何 雋，張煥煥，李珊珊，宋 晴

信陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000

剖宮產(chǎn)是我國(guó)婦產(chǎn)科常用挽救高危產(chǎn)婦的常用手術(shù)方式，在降低孕產(chǎn)婦以及新生兒死亡率，確保母嬰安全中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［1］。近幾年來(lái)，隨著二孩政策的推行，我國(guó)剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了平穩(wěn)后又升的趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)36.7%，超出WHO提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線。而剖宮產(chǎn)術(shù)處于有創(chuàng)性操作，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及嚴(yán)重?fù)p傷等因素的作用下，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且產(chǎn)褥期并發(fā)癥明顯升高，并對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)造成影響，引起了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注［2］?？焖倏祻?fù)臨床護(hù)理路徑屬于一種新型跨學(xué)科綜合性整體護(hù)理模式，在作為診療標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理工具中，引起醫(yī)護(hù)人員的重視。該護(hù)理模式是以循證護(hù)理為基礎(chǔ)針對(duì)某一種或某一類(lèi)疾病實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)程序化護(hù)理，能夠有效規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量［3］。為此，本研究就快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行深入分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年11 月信陽(yáng)市中醫(yī)院治療的82例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦入院先后順序分為對(duì)照組以及觀察組兩組，每組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征；單胎活胎妊娠；年齡在22～34歲之間；孕周在37～42周之間；產(chǎn)婦知情同意本次研究，且獲得樣本醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙、認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙者；有盆腔手術(shù)治療史；存在乳腺疾病或假體植入者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；術(shù)前出現(xiàn)感染者；妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥者；存在泌尿系統(tǒng)疾病者；合并心肺腎等實(shí)質(zhì)性臟器受損者；妊娠期傳染性疾病者。對(duì)照組年齡22～33 歲，平均年齡（28.65±2.65）歲；體質(zhì)量60～78 kg，平均體質(zhì)量（69.25±5.01）kg；孕周37～42 周，平均孕周（39.25±1.01）周；新生兒體質(zhì)量2.8～4.5 kg，平均體質(zhì)量（3.65±2.14）kg。觀察組年齡23～32 歲，平均年齡（29.32±2.21）歲；體質(zhì)量59～79 kg，平均體質(zhì)量（68.24±5.33）kg；孕周38～42 周，平均孕周（39.66±1.07）周；新生兒體質(zhì)量2.7～4.6 kg，平均體質(zhì)量（3.74±3.18）kg。兩組產(chǎn)婦一般基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括剖宮產(chǎn)術(shù)前對(duì)待產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)護(hù)理、包括宣教、心理護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備、胎心以及生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)后記錄產(chǎn)婦出入量、出血量。指導(dǎo)產(chǎn)婦喂養(yǎng)知識(shí)等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑干預(yù)。（1）組建康復(fù)護(hù)理路徑團(tuán)隊(duì)：由臨床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士組成，并對(duì)團(tuán)隊(duì)人員實(shí)施培訓(xùn)管理，主要培訓(xùn)內(nèi)容為路徑相關(guān)知識(shí)以及終點(diǎn)需要解決的問(wèn)題，并對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員做好分層培訓(xùn)管理。在達(dá)到溝通、協(xié)調(diào)以及理解的基礎(chǔ)上明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)［4］。（2）快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑表設(shè)計(jì)：根據(jù)產(chǎn)婦情況及以護(hù)理對(duì)象為中心的護(hù)理原則，由團(tuán)隊(duì)成員工作治療路徑管理方案，在路徑實(shí)施的過(guò)程中根據(jù)產(chǎn)婦病情恢復(fù)及時(shí)調(diào)整，幫助產(chǎn)婦順利康復(fù)［5］。最終確定快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑以時(shí)間為縱軸，以術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等為橫軸的護(hù)理路徑，見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)、產(chǎn)后泌乳以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間 記錄兩組產(chǎn)婦排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4.2 產(chǎn)后泌乳情況 記錄兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后24 h泌乳量、產(chǎn)后48 h母乳喂養(yǎng)率以及出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率。

1.4.3 產(chǎn)后并發(fā)癥 觀察并比較兩組產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過(guò)1 000 mL）、尿潴留（腹脹、尿痛、腰痛、并伴有尿不盡感)、下肢靜脈血栓（患側(cè)肢體皮膚顏色青紫，腫脹及疼痛，經(jīng)過(guò)X線靜脈造影檢查確診）以及腹脹（胃腸道內(nèi)積聚過(guò)量氣體，導(dǎo)致腹部出現(xiàn)壓迫感、飽腹感以及腹部出現(xiàn)膨?。?2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間情況

觀察組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

表2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值排氣時(shí)間（h）19.98±3.35 15.11±3.41 6.523＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）23.83±6.48 15.87±3.19 7.047＜0.001住院時(shí)間（d）6.27±1.51 4.15±1.04 7.404＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況

觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后24 h泌乳量、產(chǎn)后48 h母乳喂養(yǎng)率以及出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組產(chǎn)后出血、尿潴留、下肢靜脈血栓以及腹脹總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是解決胎位不正、產(chǎn)程遲滯、確保母嬰安全的臨床治療手段。而剖宮產(chǎn)手術(shù)需切開(kāi)產(chǎn)婦腹部，屬于創(chuàng)傷性操作，不僅影響產(chǎn)后泌乳以及康復(fù)，還增加了產(chǎn)后尿潴留以及產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。研究［14］顯示，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施有效的干預(yù)措施對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)具有積極的作用。常規(guī)干預(yù)方式中，僅對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)的入院宣教、體位管理、術(shù)前術(shù)后禁食等，不僅增加術(shù)后疼痛感以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，還因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間禁食水影響乳汁分泌，降低母乳喂養(yǎng)率。

快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑是一種為患者特別制定的護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)路徑表的制定，合理指導(dǎo)患者入院、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)護(hù)理，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量與效果，被廣泛應(yīng)用在偏癱患者康復(fù)護(hù)理中［15-16］。本研究中，快速康復(fù)臨床護(hù)理模式改變術(shù)前禁食水的傳統(tǒng)護(hù)理模式，產(chǎn)前產(chǎn)婦通過(guò)攝入等滲糖水不僅刺激胃排空，且中和胃酸，保持產(chǎn)婦正常的代謝功能，不僅有助于術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食與切口預(yù)后，還能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。這與趙方等［17］研究中，快速康復(fù)理念助于促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療成本等研究結(jié)果相吻合。由此說(shuō)明，快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑助于產(chǎn)后康復(fù)。本研究中，新生兒出生30 min后實(shí)施母嬰同室，促使產(chǎn)婦在最短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)母親角色，護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確含接方式以及喂養(yǎng)姿勢(shì)，提高其喂養(yǎng)率。在乳房穴位按摩過(guò)程中，能夠解除乳腺管阻塞，有利于乳房部毛細(xì)血管的擴(kuò)張，促進(jìn)其乳汁分泌。研究顯示，觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后24 h 泌乳量、產(chǎn)后48 h 母乳喂養(yǎng)率以及出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率均優(yōu)于對(duì)照組。由此說(shuō)明，快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑有助于促進(jìn)乳汁分泌，提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率。剖宮產(chǎn)術(shù)后拔出尿管發(fā)生尿潴留情況較為常見(jiàn)，是由于膀胱空虛時(shí)，產(chǎn)婦在副交感神經(jīng)的沖動(dòng)影響下促使逼尿肌處于輕松的收縮狀態(tài)，當(dāng)膀胱內(nèi)存在少量的尿液后促使壓力升高難以恢復(fù)至正常水平，導(dǎo)致排尿感增強(qiáng)，但產(chǎn)婦仍有意識(shí)控制排尿造成尿潴留。本研究中，在拔出尿管前，通過(guò)腹部膀胱膨隆出用力按摩，刺激排尿反射以及逼尿肌收縮功能，幫助排尿反射形成正反饋，在尿管拔除前即可恢復(fù)排尿功能，避免傳統(tǒng)干預(yù)拔出尿管后膀胱功能未恢復(fù)的而出現(xiàn)尿潴留。盆底肌訓(xùn)練可提高盆底肌力，有助于促進(jìn)盆底肌肉筋膜緊張度的恢復(fù)，具有降低產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。子宮按壓助于惡露排出，并直接作用于子宮平滑肌，刺激子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后肢體被動(dòng)鍛煉可促進(jìn)肢體血循環(huán)，預(yù)防血栓的形成。研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血、尿潴留、下肢靜脈血栓以及腹脹總發(fā)生率低于對(duì)照組。由此說(shuō)明，快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑助于降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑干預(yù)助于術(shù)后的康復(fù)，可提高泌乳功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。