祁庭莉，蔣啟文，陳國棟

·論 著·

sTWEAK、sCD163水平與ASO介入治療術(shù)后再狹窄的相關(guān)性分析

祁庭莉，蔣啟文，陳國棟

浙江省湖州市長興縣中醫(yī)院外科，浙江湖州 313100

探討血漿可溶性TWEAK（soluble TWEAK，sTWEAK）、可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）水平與下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）介入治療術(shù)后再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的關(guān)系。選擇2018年1月至2019年12月在浙江省湖州市長興縣中醫(yī)院就診的263例ASO患者作為研究對象，根據(jù)1年內(nèi)是否發(fā)生ISR將患者分為ISR組（=81）和非ISR組（=182）。觀察兩組患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163及其他臨床資料差異，采用多因素分析sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163對ISR的影響，采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線計算有關(guān)指標(biāo)對ISR的預(yù)測價值。ISR發(fā)生率為26.60%。ISR組患者sTWEAK、sTWEAK/sCD163水平低于非ISR組患者，sCD163水平和hs-CRP水平高于非ISR患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。ISR組和非ISR組患者吸煙、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、Rutherford分級、病變長度、完全閉塞、最小管腔直徑、管腔狹窄率相比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。多因素分析顯示，sTWEAK/sCD163是ISR的保護(hù)性因素（<0.05），吸煙、HbA1c、病變長度、完全閉塞是ISR的風(fēng)險因素（<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示sTWEAK/sCD163預(yù)測ISR的敏感度為80.25%，特異性為88.46%，曲線下面積為0.898，95%：0.855～0.932?；€sTWEAK/sCD163水平是ASO介入治療術(shù)后的保護(hù)性因素，基線水平對術(shù)后1年內(nèi)ISR具有一定預(yù)測價值。

下肢動脈硬化閉塞癥；介入治療；支架內(nèi)再狹窄；腫瘤壞死因子樣弱凋亡因子

動脈粥樣硬化進(jìn)展和血管內(nèi)血栓形成是下肢動脈硬化閉塞（arteriosclerosis obliterans，ASO）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入術(shù)后再狹窄的重要機(jī)制，炎癥反應(yīng)是其特征性病理反應(yīng)[1-2]。腫瘤壞死因子樣弱凋亡因子（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）具有刺激血管生成、促進(jìn)炎癥因子表達(dá)、內(nèi)皮細(xì)胞增殖等作用[3-4]。TWEAK作為2型跨膜蛋白，可脫落并轉(zhuǎn)化為可溶性TWEAK（soluble TWEAK，sTWEAK），兩者均具有生物活性。清道夫受體M130抗原（Scavenger receptor cysteine-rich type 1 protein M130，CD163）是sTWEAK的受體之一，可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）是巨噬細(xì)胞譜系分化的標(biāo)志物，與AS的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。臨床研究顯示，冠心病和非嚴(yán)重缺血外周動脈疾病外周血sTWEAK水平降低，而sCD163水平升高，sTWEAK與sCD163呈負(fù)相關(guān)，但sTWEAK和sCD163水平與ASO血管介入治療術(shù)后再狹窄的關(guān)系目前報道較少[5]。本研究旨在探討sTWEAK和sCD163在ASO患者介入治療術(shù)后再狹窄中的預(yù)測價值，旨在為ASO再狹窄提供新的生物標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月浙江省湖州市長興縣中醫(yī)院就診的ASO患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲；②有ASO高危因素；③有下肢ASO臨床表現(xiàn)，缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失，踝-肱血壓指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）<0.9；④超聲、CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）；⑤數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等檢查顯示相應(yīng)動脈狹窄或閉塞，符合ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑥單側(cè)肢體ASO。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能或凝血功能異常；②合并介入治療禁忌證者；③惡性腫瘤患者；④合并其他部位動靜脈閉塞者；⑤近4周有潛在的感染性癥狀和體征；⑥自身免疫性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑者；⑦精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。共納入患者263例，其中男140例，女123例；年齡44～73歲，平均（60.03±8.27）歲。根據(jù)1年內(nèi)是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）將患者分為ISR組（=81）和非ISR組（=182）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)過程中患者取仰臥位，麻醉后采用改良Seldinger法進(jìn)行股動脈穿刺，導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腹主動脈下端，CT輔助下行血管造影，行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，根據(jù)ASO的位置、狹窄程度選擇相應(yīng)的支架置入。

1.3 sTWEAK、sCD163和C反應(yīng)蛋白水平測定

于術(shù)前24h內(nèi)取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sTWEAK、sCD163、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）水平，試劑盒購自賽默飛世爾。

1.4 臨床資料收集

①記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）[體質(zhì)量（kg）/身高（m）2]、個人史、基線血壓、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血脂、ASO位置、ASO程度、Rutherford分級、影像特點、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等?；€血壓、HbA1c均為術(shù)前24h內(nèi)指標(biāo)。ASO位置包括髖–股動脈段、腘動脈及遠(yuǎn)端段。②Rutherford分級分為0～6，0表示無癥狀，1～3分別代表輕度、中度、重度間歇性跛行，4表示靜息痛，5表示輕度組織缺損，6表示組織潰瘍、壞疽。③影像學(xué)特點包括：病變長度、是否完全閉塞、最小管腔直徑、術(shù)前管腔狹窄率；④手術(shù)資料包括預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張壓力、術(shù)后最小管腔直徑等資料。

1.5 ISR判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查，隨診方式包括下肢動脈超聲多普勒檢查，ISR定義為介入治療后原狹窄部位再狹窄≥50%[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163和hs-CRP比較

1年內(nèi)隨訪共發(fā)生ISR 54例，ISR發(fā)生率為26.60%。ISR患者sTWEAK、sTWEAK/sCD163水平低于非ISR患者，sCD163水平和hs-CRP水平高于非ISR患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的其他臨床特征比較

ISR組和非ISR組患者性別、年齡、BMI、飲酒、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、ASO位置、預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張壓力、術(shù)后最小管腔直徑等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），吸煙、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、Rutherford分級、病變長度、完全閉塞、最小管腔直徑、管腔狹窄率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表2。

2.3 影響ISR的多因素分析結(jié)果

首先對有意義的計量資料自變量計算cut-off：以ISR為應(yīng)變量（否=0，是=1），將賦值后的自變量引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，sTWEAK/sCD163是ISR的保護(hù)性因素（<0.05），吸煙、HbA1c、病變長度、完全閉塞是ISR的風(fēng)險因素（<0.05），見表3。

表1 兩組患者sTWEAK、sCD163、sTWEAK/sCD163和hs-CRP比較（）

表2 兩組患者的其他臨床特征比較

注：1mmHg=0.133kPa；1atm=101.325kPa

表3 影響ISR的多因素分析結(jié)果

2.4 sTWEAK/sCD163預(yù)測ISR的效能分析

以ISR臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制sTWEAK/sCD163預(yù)測ISR的ROC曲線，結(jié)果顯示，sTWEAK/sCD163預(yù)測ISR的敏感度為80.25%，特異性為88.46%，曲線下面積為0.898，95%：0.855～0.932，見圖1。

圖1 sTWEAK/sCD163預(yù)測ISR的ROC曲線

3 討論

球囊擴(kuò)張和支架輔助成形是治療ASO的常用方式，雖可暫時改善血管狹窄，但引起ASO的病理基礎(chǔ)仍在，術(shù)后易發(fā)生ISR，影響介入治療的效果，增加二次手術(shù)風(fēng)險，積極尋找影響ASO介入治療術(shù)后再狹窄的風(fēng)險因素并進(jìn)行積極干預(yù)成為近年來研究的熱點。至目前為止，ISR的機(jī)制尚不明確，對再狹窄的風(fēng)險因素研究尤其是生物標(biāo)志物的研究較少。

本研究研究顯示，ISR患者sWEAK水平高于非ISR患者。TWEAK是由24個氨基酸構(gòu)成的跨膜Ⅱ型同型三聚體分子，可被蛋白酶水解為可溶性形式釋放入血液，循環(huán)中的sTWEAK含有156個氨基酸，是一種結(jié)構(gòu)相關(guān)的細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生[8]。研究顯示，TWEAK可誘導(dǎo)促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和動脈粥樣硬化血栓斑塊中細(xì)胞的增殖和遷移，并刺激金屬蛋白酶的表達(dá)[9]?；A(chǔ)研究顯示，TWEAK與受體Fn14之間的相互作用有多種促動脈粥樣硬化作用，因為其可誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和金屬蛋白酶的產(chǎn)生，并激活增殖、遷移和血管生成[10-11]。本研究結(jié)果與既往臨床研究一致，提示sTWEAK低水平可以反映動脈粥樣硬化血栓進(jìn)程加速。

本研究結(jié)果顯示，ISR組患者sCD163水平高于非ISR患者。在與巨噬細(xì)胞活化相關(guān)的疾?。ㄈ绻谛牟?、腦梗死、外周血管疾?。┲?，sCD163血漿水平增加，與本研究結(jié)果一致。近年來研究顯示，F(xiàn)n14可能并非TWEAK的唯一受體，CD163可能是TWEAK的另一種受體[12]。CD163主要表達(dá)于組織駐留巨噬細(xì)胞的膜，因為細(xì)胞表面蛋白的水解作用，在人血漿和細(xì)胞培養(yǎng)上清液中也可檢測到sCD163。CD163在冠狀動脈、主動脈、股動脈病變中的表達(dá)已有報道，TWEAK在動脈粥樣硬化血栓性斑塊與CD163共定位，提示兩者可能存在潛在的體內(nèi)相互作用[13]。除炎癥途徑外，氧化應(yīng)激也與ASO發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)。

血紅蛋白是一種有效的氧化劑，紅細(xì)胞吞噬作用與細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激有關(guān)，研究顯示，sCD163濃度與股動脈末梢條件培養(yǎng)液中血紅蛋白的濃度呈正相關(guān)，外周動脈疾病患者血漿和股動脈粥樣硬化斑塊條件培養(yǎng)液中的高級氧化蛋白產(chǎn)物與sCD163水平呈正相關(guān)[14]。CD163定位于出血性人股動脈粥樣硬化斑塊中促氧化酶表達(dá)增高的區(qū)域，增強(qiáng)了氧化應(yīng)激反應(yīng)，在動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展中起到了潛在的作用。

本研究結(jié)果顯示，ISR組患者sTWEAK和sCD163表達(dá)水平相反，ISR和非ISR患者除sTWEA、sTWEAK/sCD163等水平存在差異外，患者吸煙、SBP、HbA1c、LDL-C、HDL-C、Rutherford分級、病變長度、完全閉塞、最小管腔直徑、管腔狹窄率等作為混雜因素也存在統(tǒng)計學(xué)差異，因此采用多因素Logisitc分析觀察去除混雜因素影響。本研究多因素Logistic分析觀察到sTWEAK/sCD163是ASO術(shù)后狹窄的保護(hù)性因素，sTWEAK/CD163比值升高是ISR的保護(hù)性因素，即sTWEAK/CD163比值降低患者ISR發(fā)生風(fēng)險增加。在外周血管疾病的研究中，觀察到sCD163血漿水平與sTWEAK濃度呈負(fù)相關(guān)，支持循環(huán)sTWEAK減少可能是通過表達(dá)CD163的巨噬細(xì)胞清除的假說。對外周血管疾病的研究同樣顯示，血漿sCD163/sTWEAK比值可反映外周動脈粥樣硬化形成的進(jìn)展，可能是因為動脈粥樣硬化進(jìn)程中，巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)遷移的增加及隨后CD163表達(dá)促進(jìn)了sTWEAK的攝取，而sCD163濃度表達(dá)的是膜結(jié)合CD163表達(dá)總量的標(biāo)志物，因此反映sTWEAK降低和sCD163升高的sTWEAK/sCD163比值可能表明了更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和動脈內(nèi)氧化應(yīng)激水平[15]。

綜上所述，基線sTWEAK/sCD163水平是ASO介入治療術(shù)后的保護(hù)性因素，基線水平對術(shù)后1年內(nèi)ISR具有一定預(yù)測價值。

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Relationship between plasma levels of sTWEAK and sCD163 and restenosis in patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans after interventional therapy

Department of Surgery, Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huzhou City of Zhejiang Province, Huzhou 313100, Zhejiang, China

To investigate the relationship between plasma levels of sTWEAK, sCD163 and restenosis (ISR) in patients with arteriosclerosis obliterans(ASO) after interventional therapy.A total of263 patients with ASO in Zhejiang Province Huzhou City Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huzhou City of Zhejiang Province from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to whether in-stent restenosis (ISR) occurred within one year, the patients were divided into ISR group (=81) and non ISR group (=182). The differences of sTWAVE, sCD163, sTWAVE/sCD163 and other clinical data between the two groups were observed. Multivariate analysis was used to analyze the effects of sTWEAK, sCD163 and sTWEAK/sCD163 on ISR, and receiver operator characteristic (ROC) curve was used to calculate the predictive value of relevant indicators for ISR.The incidence of ISR was 26.60%. The levels of sTWEAK and sTWEAK/sCD163 in ISR patients were lower than those in non ISR patients, and the levels of sCD163 and hs-CRP in ISR patients were higher than those in non ISR patients (<0.05). There were significant differences in smoking, systolic blood pressure (SBP), glycated hemoglobin (HbA1c), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), Rutherford grade, lesion length, total occlusion, minimum lumen diameter and stenosis rate between ISR group and non ISR group (<0.05). Multivariate analysis showed that sTWEAK/sCD163 was the protective factor of ISR (<0.05), and smoking, HbA1c, lesion length and total occlusion were the risk factors of ISR (<0.05). ROC curve results showed that the sensitivity, specificity, area under the curve and 95%of sTWEAK/sCD163 were 80.25%, 88.46%, 0.898 and 0.855-0.932.The baseline sTWEAK/sCD163 level is a protective factor after ASO intervention, and the baseline level has a certain predictive value for ISR within one year after operation.

Arteriosclerosis obliterans of lower extremity; Interventional therapy; In-stent stenosis; Tumor necrosis factor like weak apoptosis factor

R658.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.017

陳國棟，電子信箱：cgyangf@163.com

（2022–08–20）

（2023–04–27）