姜文丹

摘 要：公立醫(yī)院作為公共部門，要求它既要為增收節(jié)支創(chuàng)造社會(huì)效益，也要兼顧公益性與社會(huì)性。由于醫(yī)療改革，西藏公立醫(yī)院的運(yùn)營現(xiàn)狀面臨著巨大挑戰(zhàn)，原有粗放式的管理體系已經(jīng)落后，急需在公立醫(yī)院強(qiáng)化全面預(yù)算工作，逐步構(gòu)建起科學(xué)、合理的全面預(yù)算管理體系。文章剖析了在西藏公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理工作的必要性，并對全面預(yù)算管理過程中存在的問題及原因進(jìn)行分析，針對性地提出了具體的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：西藏 公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理

中圖分類號：F230 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1004-4914（2023）07-242-03

一、引言

近年來，隨著中國醫(yī)藥體制改革的推進(jìn)，西藏公立醫(yī)院開始陸續(xù)廢除藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用加成，做到了藥品價(jià)格與費(fèi)用的“零差價(jià)”。通過分類治療，降低了檢查檢驗(yàn)的服務(wù)價(jià)格，對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價(jià)格做出了改變，逐步破除以藥補(bǔ)醫(yī)的傳統(tǒng)方式，斬?cái)嗔斯⑨t(yī)院在藥品、醫(yī)療費(fèi)用的中間價(jià)格的利潤鏈條。伴隨著醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)入條件放開，更多的民營資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對公立醫(yī)院產(chǎn)生了很大的影響，最終導(dǎo)致西藏公立醫(yī)院經(jīng)營狀況面臨著巨大挑戰(zhàn)。現(xiàn)有公立醫(yī)院粗放式的管理模式已經(jīng)不再適應(yīng)其發(fā)展要求，即使在財(cái)力上有財(cái)政差額撥款的大力支持，但是公立醫(yī)院的創(chuàng)收能力仍不容樂觀。在這樣的形勢下，公立醫(yī)院做好全面預(yù)算管理，合理配置預(yù)算經(jīng)費(fèi)，圍繞公立醫(yī)院總體戰(zhàn)略的目標(biāo)以及公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度的相關(guān)規(guī)定，提升經(jīng)費(fèi)使用效率，逐步達(dá)到公立醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理，成為現(xiàn)階段西藏公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展亟待攻克的難題。

二、西藏公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

2019年1月1日實(shí)施的《新政府會(huì)計(jì)制度》中要求將部門預(yù)算和全面預(yù)算在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)求同存異，以緩解預(yù)算管理“兩張皮”的問題，但現(xiàn)行的全面預(yù)算管理體系在西藏的推行相對困難，部門預(yù)算仍處于主導(dǎo)作用，并沒有完善的全面預(yù)算管理制度、戰(zhàn)略規(guī)劃、組織體系及信息系統(tǒng)構(gòu)建。

（一）部門預(yù)算不完善，未與醫(yī)院全面預(yù)算相結(jié)合

西藏多數(shù)公立醫(yī)院目前只執(zhí)行部門預(yù)算，尚未建立起全面預(yù)算管理體系。在編制部門預(yù)算時(shí)，基本支出、項(xiàng)目支出預(yù)算多數(shù)情況是為了完成財(cái)政預(yù)算申報(bào)而編制。在明確了預(yù)算編制事項(xiàng)之后，項(xiàng)目計(jì)劃中只根據(jù)國家財(cái)政差額補(bǔ)貼資金的部分收入進(jìn)行了預(yù)算，而對醫(yī)院自收自支的部分則沒有列入預(yù)算編制范圍；在預(yù)算編制中也主要采取增預(yù)算法，從計(jì)劃上期執(zhí)行的實(shí)際額上擴(kuò)大或縮短了年度預(yù)算的執(zhí)行計(jì)劃范圍，但預(yù)算編制的方式單純，且精度不高，不能做到精執(zhí)行；在計(jì)劃實(shí)施過程中缺少有效的監(jiān)控和管理制度，導(dǎo)致了計(jì)劃控制流于形式，對預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性的制約。預(yù)算執(zhí)行形式化，預(yù)算考核僅將業(yè)務(wù)收入指標(biāo)達(dá)成率作為員工績效提成基數(shù)，將各責(zé)任科室業(yè)務(wù)收入與其員工績效工資掛鉤。

（二）公立醫(yī)院缺乏完善的內(nèi)控制度與全面預(yù)算管理制度

全面預(yù)算管理從前期的組織體系到最后的預(yù)算考核與評價(jià)流程構(gòu)建過程，都需要以內(nèi)控制度為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)業(yè)務(wù)流程的融匯貫通。由于目前的西藏公立醫(yī)院日常財(cái)務(wù)收支計(jì)劃大多是通過領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議決定，且內(nèi)控制度建設(shè)并不健全，多數(shù)公立醫(yī)院雖然根據(jù)國家政策規(guī)定設(shè)置了簡單的內(nèi)控制度，但沒有在公立醫(yī)院內(nèi)具體實(shí)施，導(dǎo)致內(nèi)控管理浮于表面，全面預(yù)算管理也缺乏相關(guān)的制度支撐。

（三）醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和預(yù)算銜接不嚴(yán)密

長期以來，戰(zhàn)略管理手段與方式在公立醫(yī)院運(yùn)用受較多因素影響，目前西藏公立醫(yī)院尚未建立系統(tǒng)的醫(yī)院戰(zhàn)略管理方式。公立醫(yī)院責(zé)權(quán)利不明晰，運(yùn)行狀況與院領(lǐng)導(dǎo)決策方向關(guān)系密切，決策者們習(xí)慣用常態(tài)思維看待長期規(guī)劃。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也曾試圖構(gòu)建新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，但對目前西藏公立醫(yī)院的發(fā)展來說，還有很長的路要走。委托—代理關(guān)系的存在讓公立醫(yī)院決策者們普遍存在逆向選擇，對于戰(zhàn)略目標(biāo)的制定更傾向于有把握的短期決策而非長期發(fā)展規(guī)劃?；诙唐谛袨榈念A(yù)算安排往往捉襟見肘，顧此失彼，最終導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略與全面預(yù)算管理相脫節(jié)。

（四）預(yù)算組織體系不健全

全面預(yù)算管理工作的具體內(nèi)容涉及一級全院總預(yù)算、兩級歸口部門預(yù)算和三級責(zé)任科室預(yù)算，因此，必須形成由全面預(yù)算管理工作委員會(huì)、全面預(yù)算管理工作辦公室、預(yù)算歸口管理科室和責(zé)任預(yù)算科室構(gòu)成的全面預(yù)算四級管理組織體系，以實(shí)現(xiàn)將全院各部門、各業(yè)務(wù)科室均納入全面預(yù)算管理組織體系，將預(yù)算責(zé)任分解落實(shí)到各個(gè)預(yù)算管理負(fù)責(zé)部門及科室。由于西藏公立醫(yī)院預(yù)算管理組織制度的不完善，使得預(yù)算管理全權(quán)由財(cái)務(wù)部門組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)及其它業(yè)務(wù)科室均未參與到其中，財(cái)務(wù)部門在執(zhí)行預(yù)算工作的過程中，業(yè)務(wù)科室對預(yù)算工作不配合、不理解，預(yù)算管理開展困難較大。另外，由于財(cái)務(wù)人員不熟悉醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)狀況，導(dǎo)致編制的預(yù)算不全面、不完善、不合理，預(yù)算與實(shí)際經(jīng)營狀況相脫節(jié)，不能充分發(fā)揮出預(yù)算管理的作用，最終導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)性和合理性。

（五）現(xiàn)有預(yù)算系統(tǒng)實(shí)用性不高

全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)和現(xiàn)有部門預(yù)算系統(tǒng)存在“信息孤島”問題。西藏公立醫(yī)院管理系統(tǒng)僅有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），尚未建立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP）與全面預(yù)算管理系統(tǒng)，在編制部門預(yù)算過程中使用的系統(tǒng)由財(cái)政部門統(tǒng)一進(jìn)行管理，缺乏靈活性。目前，公立醫(yī)院預(yù)算編制系統(tǒng)多是部門預(yù)算編制系統(tǒng)，全面預(yù)算管理系統(tǒng)建立不完善，部門預(yù)算管理系統(tǒng)使用權(quán)由財(cái)政部門授權(quán)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相脫節(jié)，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。部門預(yù)算管理系統(tǒng)對醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管控效能較低，難以針對預(yù)算開展情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，更沒有及時(shí)、準(zhǔn)確地對臨床和醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)收支進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的功能，部門預(yù)算管理系統(tǒng)只適合財(cái)政撥款資金明細(xì)查詢，難以有效發(fā)揮出對醫(yī)院所有收支和業(yè)務(wù)進(jìn)行編制、分析與考評的功能，增加了預(yù)算管理的工作量。

三、改進(jìn)西藏公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施

（一）實(shí)現(xiàn)部門預(yù)算與全面預(yù)算融合管理

從公立醫(yī)院資金來源來看，收入不僅來源于財(cái)政差額撥款，還來源于醫(yī)療收入的創(chuàng)造。醫(yī)療收入本質(zhì)上也屬于財(cái)政資金的一部分，基于委托—代理理論，政府將資金的支配權(quán)委托給醫(yī)院，由醫(yī)院根據(jù)經(jīng)營需要自行支配，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院日常的運(yùn)營支出。公立醫(yī)院預(yù)算編制情況和其他公共部門相比較更復(fù)雜，有其獨(dú)特性。公立醫(yī)院不僅要編制部門預(yù)算，還必須編制滿足公立醫(yī)院發(fā)展的全面預(yù)算，部門預(yù)算的制定主要傾向于國家財(cái)政差額補(bǔ)貼資金，包括基本支出和項(xiàng)目支出兩方面，醫(yī)療收支部分則需要通過全面預(yù)算來實(shí)現(xiàn)。將部門預(yù)算與全面預(yù)算融為一體，就是要實(shí)現(xiàn)將財(cái)政差額撥款數(shù)據(jù)納入全面預(yù)算管理體系，同時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)療成本費(fèi)用進(jìn)行一個(gè)全面的、完整的、準(zhǔn)確的預(yù)算。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度和全面預(yù)算管理制度建設(shè)

內(nèi)控制度建設(shè)是進(jìn)行全面預(yù)算管理的前提條件，是公立醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、減少經(jīng)營成本、達(dá)到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的關(guān)鍵。從公立醫(yī)院制度實(shí)施角度考慮，內(nèi)部控制制度與全面預(yù)算管理制度是相互促進(jìn)、不可分割的整體。對公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理，是對其進(jìn)行有效內(nèi)部管理的重要手段。公立醫(yī)院為了有效配置資源，需要建立健全內(nèi)部控制制度，內(nèi)部控制制度建設(shè)涉及單位層級與經(jīng)營層次兩方面的內(nèi)容。全面預(yù)算管理既是內(nèi)部控制建立的重要起點(diǎn)，也是公立醫(yī)院內(nèi)部強(qiáng)有力的管理手段。公立醫(yī)院要想更進(jìn)一步地完善內(nèi)部管理，可采用全面預(yù)算管理的形式把管理成效體現(xiàn)出來，達(dá)到對醫(yī)療業(yè)務(wù)的全方位管理，以此推動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)達(dá)到健康發(fā)展的目標(biāo)。

（三）構(gòu)建醫(yī)院預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)

醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的指南，同時(shí)也是全面預(yù)算管理的導(dǎo)向，全面預(yù)算管理的目標(biāo)就是要將戰(zhàn)略目標(biāo)指標(biāo)化、具體化、數(shù)量化，使得戰(zhàn)略目標(biāo)既具有前瞻性，又具有適應(yīng)性。公立醫(yī)院從戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，可以將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為職能層面預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)及業(yè)務(wù)層面預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)，具體內(nèi)容包括醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)劃目標(biāo)指標(biāo)及綜合目標(biāo)指標(biāo)。戰(zhàn)略目標(biāo)還可從另一種視角展開研究，通過引入的戰(zhàn)略地圖與平衡計(jì)分卡對戰(zhàn)略目標(biāo)加以劃分，包括財(cái)務(wù)視角、顧客角度、企業(yè)內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程視角、學(xué)習(xí)和發(fā)展視角。

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)市場主體，兼具公益性和社會(huì)效益性。財(cái)務(wù)指標(biāo)作為一個(gè)傳統(tǒng)的評估指標(biāo)體系，可以通過業(yè)務(wù)收入增長率、利潤增長率、投資報(bào)酬率、經(jīng)濟(jì)增加值、資產(chǎn)運(yùn)營狀況等指標(biāo)進(jìn)行衡量。就顧客角度來講，可以從兩個(gè)方面衡量，包括外部顧客，如患者及父母親戚，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等，還包括內(nèi)部客戶，如醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院內(nèi)部員工及管理者等，在醫(yī)療服務(wù)過程中，組成了各種各樣的需求供應(yīng)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的顧客滿意度，主要指患者在診療過程中，所達(dá)到的滿意程度以及達(dá)到的期望值，是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)聲譽(yù)的重要指標(biāo)。內(nèi)部流程的完善也是醫(yī)院提升綜合能力的重要基石，可以通過質(zhì)量導(dǎo)向、時(shí)間導(dǎo)向、過程成本導(dǎo)向來反映。服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)向主要反映了醫(yī)院質(zhì)量方面，如病歷質(zhì)量、查房服務(wù)質(zhì)量、管理質(zhì)量、治療的服務(wù)質(zhì)量等。時(shí)間導(dǎo)向把醫(yī)生對病人的健康所提供的時(shí)間價(jià)值視為一項(xiàng)關(guān)鍵的衡量標(biāo)準(zhǔn)，如急診提供及時(shí)性、平均住院日等重要因素。過程成本效益導(dǎo)向直接體現(xiàn)經(jīng)營水平的好壞，即經(jīng)過內(nèi)部操作優(yōu)化后達(dá)到的成本控制和貢獻(xiàn)收入的目標(biāo)，包括成本費(fèi)用利潤率、收入增長率等。激烈的市場競爭，需要醫(yī)院不斷改進(jìn)現(xiàn)有的人力資源管理和診斷服務(wù)方法，還需要鼓勵(lì)員工持續(xù)培訓(xùn)，以提高員工的職業(yè)素質(zhì)和管理才能，從而提升員工的工作績效，為病人提供更高質(zhì)量、更富有效率和效果的診斷咨詢服務(wù)，醫(yī)院才能保持競爭優(yōu)勢。

（四）優(yōu)化人力資源保障措施，健全醫(yī)院組織體系

西藏公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及國內(nèi)其他地區(qū)，且人才匱乏。對公立醫(yī)院組織體系的建設(shè)，離不開人才的支持，因此，不斷優(yōu)化西藏公立醫(yī)院人力資源保障措施十分重要。

1.明確工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)一崗多責(zé)。全面預(yù)算管理需要全院職工共同參與，要明確每位員工的工作職責(zé)，做到一崗多責(zé)，參與醫(yī)院全面預(yù)算管理，為構(gòu)建全面預(yù)算管理體系做好人員保障工作。預(yù)算管理人員既要懂財(cái)務(wù)又要懂業(yè)務(wù)。如果醫(yī)務(wù)工作者只管業(yè)務(wù)，不管預(yù)算，將導(dǎo)致預(yù)算編制缺少配合，不能起到上傳下達(dá)的作用，也難以有效地做好預(yù)算執(zhí)行工作，最終使得預(yù)算管理流于形式，無法落到實(shí)處。要強(qiáng)化預(yù)算的合理性與嚴(yán)肅性，堅(jiān)持全員參與預(yù)算，明確個(gè)人工作職責(zé)。

2.加快引進(jìn)預(yù)算管理人才，積極培養(yǎng)內(nèi)部預(yù)算管理人才。全面預(yù)算比部門預(yù)算更加具體、全面，復(fù)雜程度及專業(yè)程度更高，因此，所需的全面預(yù)算管理人員比部門預(yù)算管理人員要求具備更高的業(yè)務(wù)能力。要想打造高素養(yǎng)的全面預(yù)算管理人才，醫(yī)院不僅要從外部引進(jìn)全面預(yù)算管理人才，更重要地是要培養(yǎng)內(nèi)部人員成為具備專業(yè)技能的全面預(yù)算管理人才，使每一個(gè)參與到全面預(yù)算管理的人員都具備預(yù)算管理能力。全面預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)均呈現(xiàn)出專業(yè)化、精細(xì)化、全面性的特點(diǎn)，要求全面預(yù)算管理工作人員具備相應(yīng)的專業(yè)能力和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。從醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃視角考慮，吸納外部預(yù)算管理人員，招聘高級人才作為預(yù)算管理者，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算管理工作人才培訓(xùn)，在相關(guān)工作具體開展過程中，持續(xù)優(yōu)化預(yù)算組織體系，提升全面預(yù)算管理的工作效能。

（五）加強(qiáng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)

西藏信息化建設(shè)整體處于落后的水平，尤其是公立醫(yī)院日常運(yùn)營需要靠信息化支撐。目前，公立醫(yī)院大部分采用HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營信息化管理，存在較多弊端，無法實(shí)現(xiàn)全面經(jīng)營管理功能、共享數(shù)據(jù)功能等。若要在公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理，則要求各部門、各科室聯(lián)合，發(fā)揮信息化數(shù)據(jù)共享功能，不僅要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的系統(tǒng)化管理，還需要和其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，才能夠真正有效地實(shí)施全面預(yù)算管理。以往的預(yù)算管理沒有強(qiáng)大的信息化工具支撐，預(yù)算執(zhí)行控制無從下手，預(yù)算系統(tǒng)與相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)彼此獨(dú)立，數(shù)據(jù)交互困難，控制信息時(shí)效性差，預(yù)算控制不能做到業(yè)財(cái)融合?；诖?，公立醫(yī)院在建立預(yù)算管理體系時(shí)，需要明確全面預(yù)算管理在醫(yī)院整個(gè)經(jīng)營與運(yùn)作管理中的核心地位。通過與HIS管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與核算管理、人力資源管理、物流管理、合同管理等企業(yè)信息系統(tǒng)的集成，將預(yù)算執(zhí)行控制的信息交互機(jī)制全面打通，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行控制環(huán)節(jié)的前移。

四、結(jié)語

不論是《新政府會(huì)計(jì)制度》及醫(yī)療改革的要求，還是公立醫(yī)院戰(zhàn)略性發(fā)展的要求，在公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理已是迫在眉睫。全面預(yù)算管理不但可以彌補(bǔ)部門預(yù)算的不足，而且為醫(yī)院的管理模式注入了新的生機(jī)，是集優(yōu)化資源配置、促進(jìn)業(yè)財(cái)融合、完善內(nèi)部控制、實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)于一體的先進(jìn)管理工具。在推動(dòng)對西藏公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的過程中，要想解決當(dāng)前問題，必須加強(qiáng)部門預(yù)算與全面預(yù)算、預(yù)算管理制度建設(shè)、戰(zhàn)略目標(biāo)的制定、組織體系建設(shè)、信息化建設(shè)等方面的融合，以此來提高西藏公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳潔.內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2021（05）：66-68.

[2] 湯云梅.基于政府會(huì)計(jì)制度的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[J].中國總會(huì)計(jì)師，2021（10）：147-149.

[3] 李桂蘭.關(guān)于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題的研究[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2020（02）：45-46.

[4] 吳思量.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及優(yōu)化建議[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2019（01）：74-75.

[5] 倪君文.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的信息化實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（05）：63-65.

（作者單位：西藏昌都市人民醫(yī)院 西藏昌都 854000）

（責(zé)編：賈偉）