何小慶,張家平,劉劍毅,江旭品,楊青青,陳 卓（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038）

鼻位于面部正中位置，外形隆起，為人體重要器官之一，在嗅覺、呼吸及外觀方面具有重要作用。在外力作用下，鼻部極易出現(xiàn)損傷，如咬傷、燒傷、撞傷等，鼻部各亞單位易發(fā)生缺損或畸形，減弱甚至喪失鼻生理功能，且不同程度影響機體美觀及患者身心健康[1]。整形美容修復治療鼻缺損存在一定難度，深入研究鼻缺損整形修復，逐漸成為臨床關注的熱點。額部皮瓣與鼻部的顏色、質(zhì)地相匹配，且質(zhì)地堅韌，血供豐富，被視為鼻缺損修復的理想皮瓣[2-4]。因此，我們采用多手術技巧聯(lián)合的方式，將額部皮瓣聯(lián)合游離皮瓣用于修復1例鼻缺損。我院效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，56歲，于1984年在部隊服役期間因彈片傷及右側鼻唇溝，清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)右側鼻唇溝瘙癢，搔撓后易出血。于外院診斷為“鼻翼潰瘍查因：鱗狀細胞癌”，予以手術擴大切除。術后為改善鼻缺損，于2020年6月來我院就診。入院體查：鼻部、上唇見皮瓣轉移術后外觀，雙側鼻唇溝可見拉寬手術瘢痕，最寬處約為0.4 cm；外鼻畸形，右側鼻翼及鼻尖缺如，鼻小柱缺損；鼻尖、左右側鼻翼見潰爛缺損面，局部輕度充血水腫，稍有滲血，潰爛面可見少量分泌物；右側鼻翼見一隱窩，內(nèi)見一大小約0.3 cm×0.2 cm 的贅生物；鼻中隔結構完整，無明顯偏曲；右鼻孔狹窄，左側鼻腔通氣功能可，鼻甲不大。

1.2 手術方法

手術過程分為四期：①鼻部鱗狀細胞癌擴大切除+局部皮瓣轉移+頭部刃厚皮片移植及頭部擴張器植入術；②前臂游離皮瓣全鼻再造+肋軟骨鼻支架搭建+左前臂供區(qū)大腿中厚皮片移植術；③額部擴張器取出+擴張皮瓣轉移+自體耳軟骨移植術；④額部帶蒂皮瓣斷蒂術。

一期手術：完善術前一般檢查后，開展額部皮膚軟組織擴張器置入，沿滑車上大動脈走行設計擴張皮瓣并標記范圍。患者取仰臥位，消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后沿標記切口線掀起皮瓣，遠端保留真皮下血管網(wǎng)，去除皮下脂肪及額肌。將皮瓣旋轉至缺損處，創(chuàng)緣直接拉攏縫合。蒂部背側不縫合，以減小對皮瓣血運的影響。術后給予碘仿紗布覆蓋，3～4 d換藥。

二期手術：于一期手術后第4周開展二期手術，術中切斷皮瓣蒂部后修剪成形，恢復眉間距離后保持兩側眉對稱，模擬眉間褶皺。

三期手術：于二期手術后90 d 開展三期手術，明確皮瓣近端及軟骨缺損情況，選取適宜的耳甲腔軟骨，依照患者鼻缺損情況進行修剪，確保氣筒鼻小柱、鼻翼及軟三角缺損處完美契合，后于鼻小柱植入軟骨，進行鼻部形態(tài)調(diào)整與重塑，待塑形效果滿意后，選用軟膠管對鼻腔進行支撐處理。

四期手術：于三期手術后3～4 周進行斷蒂手術，根據(jù)患者情況適度修薄皮瓣，待皮瓣血運情況良好后根據(jù)患者情況及意愿行激光脫毛術。

2 結果

患者鼻部功能及形態(tài)恢復良好，重要美學特征重構，切口線相對隱蔽，供區(qū)損失破壞小，患者滿意度高，見圖1。

圖1 患者手術前后對比

3 討論

額部擴張皮瓣血供豐富，在色澤、厚度及質(zhì)地上與鼻部相近，可在修復鼻部亞單位的同時達到較好的美觀效果。在對本例患者的治療過程中，選取伴有動脈蒂的正中皮瓣，距離額部約1.5 cm，為超薄額部皮瓣的血供穩(wěn)定提供了良好基礎[5-6]。針對鼻缺損患者實施額部皮瓣修復治療，全程掀起額部皮瓣，修薄尖端，全層皮瓣移植其余部位，血運可靠，可有效預防缺血、感染等并發(fā)癥。李青峰等[7]提出，滑車上動脈距眶緣的上方1.0～2.0 cm 處與對側存在交通支一致走向的皮支，由此可見，在手術設計過程中，不需要局限在滑車動脈主干潛行處，可擴大范圍，取得遠端真皮下層血管網(wǎng)薄皮瓣，對精細結構再造有利，如鼻翼、鼻小柱、鼻尖等[7-8]。有研究提出，對側額部遠端處因血供隨機，且對側額區(qū)存在侵犯，會不同程度影響對側鼻缺損修復手術效果，因此，采用同側額部皮瓣修復，能夠保留軸向血供，且具有可靠的血供[9]。還有學者提出，缺損處與同側額部皮瓣距離很短，對修復有利[10]。然而，也有學者表示，同側額部皮瓣受到皮瓣長度短等影響，若患者額頭短，則該現(xiàn)象更為嚴重，在皮瓣轉移過程中，旋轉扭曲需要更大角度，極易引起血運障礙[11]；而對側額部皮瓣因具備旋轉角度小、可靈活選取長度等優(yōu)點，且遠端仍存有部分血供，在吻合網(wǎng)絡相對豐富的情況下，并不會對皮瓣存活率造成影響。在本例患者鼻缺損修復過程中，實施對側額部皮瓣修復，患者術后恢復良好，未發(fā)生并發(fā)癥，治療效果顯著。

綜上，額部皮瓣質(zhì)地及色澤優(yōu)勢相對更為明顯，在鼻缺損治療中具有顯著效果，術后患者滿意度高。