楊玲玉,李學(xué)文（山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院/山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/同濟(jì)山西醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030032）

在過去的幾十年里，心力衰竭等心臟疾病發(fā)病率逐漸上升，因而心血管植入型電子器械（cardiovascular implantable electronic devices,CIED）的需求在世界范圍內(nèi)激增。CIED 需經(jīng)靜脈將電極置入心腔或冠狀靜脈竇，不同的手術(shù)方式會(huì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，靜脈入路一直以來爭議較大，其受患者解剖結(jié)構(gòu)、起搏電極、裝置類型和臨床判斷的影響。鎖骨下靜脈、腋靜脈和頭靜脈入路因操作相對簡單，是臨床較常用的入路，其中鎖骨下靜脈可能引起氣胸或電極受壓斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；腋靜脈穿刺存在體表定位困難、盲穿難度大等問題。2013年，歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)對其62個(gè)研究中心進(jìn)行了CIED技術(shù)的調(diào)查，60%的研究中心將頭靜脈作為植入CIED 的首選靜脈入路[1]。頭靜脈體表標(biāo)志明確，局部較固定，導(dǎo)線不易因肢體活動(dòng)牽拉而脫位，且經(jīng)頭靜脈植入CIED 可在直視下操作，避免誤傷鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺、氣管和臂叢神經(jīng)等鄰近組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中結(jié)扎對遠(yuǎn)端血液回流影響較小，準(zhǔn)確性高[2]。本文對頭靜脈解剖及經(jīng)頭靜脈植入CIED 的手術(shù)方法進(jìn)行分析總結(jié)，以期為術(shù)前靜脈入路的選擇提供參考。

1 靜脈解剖

研究表明，經(jīng)頭靜脈植入心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）失敗的原因不是頭靜脈的大小，而是頭靜脈匯入鎖骨下靜脈的走行情況[3]。Tse 等[4]發(fā)現(xiàn)約20%的患者經(jīng)頭靜脈植入CIED失敗，主要由于頭靜脈分離困難及靜脈存在狹窄、彎曲或異常。因此，需了解頭靜脈的走行變異情況，以幫助術(shù)前評估經(jīng)頭靜脈植入CIED的困難程度。

頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)、前臂上部和肘部的前面及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈。兩條肱靜脈在大圓肌下遠(yuǎn)處匯合成腋靜脈，腋靜脈位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，在第1肋外側(cè)緣續(xù)為鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈向內(nèi)側(cè)行于鎖骨下動(dòng)脈前下方，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。頭靜脈位于胸三角溝的淺表位置，適合采用切開法植入CIED。頭靜脈走行恒定，變異較為罕見[5]，但其作為植入CIED 的首選靜脈入路，了解其解剖結(jié)構(gòu)具有重要的臨床意義。目前報(bào)道的頭靜脈局部解剖走行變異包括頭靜脈走行于鎖骨上匯入頸外靜脈[6-9]、頭靜脈走行于鎖骨上匯入鎖骨下靜脈[10-11]、頭靜脈匯入頸內(nèi)靜脈[12]、頭靜脈存在側(cè)支[6-9]、頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時(shí)夾角較大[13-14]、狹窄[14]、缺如[15]等（圖1）。若在術(shù)中觀察到頭靜脈呈弓形走行于鎖骨上，應(yīng)警惕，并在不同體位進(jìn)行透視或靜脈造影明確。頭靜脈狹窄會(huì)影響經(jīng)頭靜脈植入起搏電極數(shù)量。頭靜脈缺如可更換其他靜脈入路繼續(xù)手術(shù)。頭靜脈解剖的研究可能基于尸體，也可能基于手術(shù)，術(shù)中只能觀察到一側(cè)頭靜脈解剖情況，而尸體研究則可以同時(shí)觀察到雙側(cè)頭靜脈情況，且頭靜脈走行變異在雙側(cè)同時(shí)存在的可能性很大[16]。有研究嘗試從胚胎發(fā)育方面解釋頭靜脈變異，但具體機(jī)制尚不清楚[17]，有待后續(xù)研究。頭靜脈的解剖變異會(huì)影響經(jīng)頭靜脈植入CIED 手術(shù)成功率，有研究報(bào)道2%～4%的頭靜脈跨越鎖骨走行于鎖骨上[16]，這會(huì)使頭靜脈受到壓迫，長期壓迫會(huì)引起電極磨損斷裂，導(dǎo)致二次手術(shù)。因此，術(shù)前了解頭靜脈局部解剖情況有助于制定手術(shù)方案及提高手術(shù)成功率。

圖1 頭靜脈局部解剖

一項(xiàng)前瞻性研究基于術(shù)前頭靜脈匯入腋靜脈的角度、直徑、是否有瓣膜、有無側(cè)支四個(gè)變量建立了評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，超過50%的患者能夠完成經(jīng)頭靜脈置入至少1 個(gè)起搏電極，通過該評分系統(tǒng)更容易篩選出適合經(jīng)頭靜脈植入CIED 的患者，特別是對于經(jīng)驗(yàn)較少的操作者，可提高手術(shù)成功率和安全性[18]。但該研究系單中心研究，涉及的術(shù)者及患者數(shù)量有限，其評分系統(tǒng)需要更多數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 手術(shù)方式

在頭靜脈較細(xì)或位置較深時(shí)，傳統(tǒng)頭靜脈法植入CIED較困難，而采用改進(jìn)的導(dǎo)引鋼絲技術(shù)能順利植入CIED[3-4]，其在局部麻醉下于胸大肌三角肌間溝作一斜切口至胸大肌的筋膜，充分暴露后仔細(xì)分離胸三角溝，顯露頭靜脈（圖2），結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)段，在頭靜脈上作一小切口，然后使用靜脈拉鉤將靜脈切口拉開，放入電極導(dǎo)線。若頭靜脈太細(xì)不能容納1 根電極導(dǎo)線，先經(jīng)頭靜脈切口植入泥鰍導(dǎo)絲至下腔靜脈，循泥鰍導(dǎo)絲植入撕剝式導(dǎo)線導(dǎo)引器，再經(jīng)撕剝式導(dǎo)線導(dǎo)引器植入電極導(dǎo)線至目標(biāo)位置[19]。Rademakers 等[20]的研究表明，使用多導(dǎo)絲的塞丁格爾方法比直接置入導(dǎo)絲的切開技術(shù)更容易放置多個(gè)起搏電極，即使是缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者成功率也較高，該手術(shù)方法可以使71%的患者避免鎖骨下穿刺，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。Kumar 等[21]提出了一種小切口開胸和心內(nèi)膜雙腔導(dǎo)線置入的混合技術(shù)，該術(shù)式可減少早期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，值得臨床借鑒。

圖2 分離胸三角溝，充分暴露頭靜脈（白色箭頭：頭靜脈）

近年來，超聲引導(dǎo)下植入CIED 逐漸興起，利用超聲顯示針頭、靜脈和周圍結(jié)構(gòu)，有助于頭靜脈的定位及分離，減少患者及術(shù)者輻射暴露。有研究顯示，通過多普勒超聲觀察和定位頭靜脈安全可靠，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率[22]。Otsubo 等[23]通過術(shù)前超聲檢查成功定位94.4%的頭靜脈。若術(shù)前超聲檢查未觀察到頭靜脈，則建議及時(shí)更換靜脈入路。但超聲引導(dǎo)下植入CIED 時(shí)超聲探頭和呼吸壓迫會(huì)影響術(shù)前對于頭靜脈直徑及深度的判斷，從而影響手術(shù)成功率。

頭靜脈切開植入CIED 失敗主要與頭靜脈分離困難或靜脈狹窄、彎曲有關(guān)，術(shù)前行靜脈造影可觀察到頭靜脈相關(guān)解剖走行異常。若存在靜脈閉塞，則可以更換為對側(cè)頭靜脈。Tse 等[4]的研究納入315 例患者，最初其中82例患者電極導(dǎo)線無法進(jìn)入頭靜脈，頭靜脈造影顯示65例患者的頭靜脈存在靜脈彎曲或狹窄，在靜脈造影引導(dǎo)下成功經(jīng)頭靜脈植入起搏電極。與單純頭靜脈切開相比，靜脈造影需建立同側(cè)外周靜脈通路，且有腎毒性和造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)。

X 射線透視可用于確定與靜脈位置相關(guān)的骨性標(biāo)志，也是目前較常使用的引導(dǎo)方法。X 射線透視下經(jīng)頭靜脈植入CIED，可觀察頭靜脈走行情況，確定電極置入心腔位置。Deepti 等[24]通過對X 射線圖像進(jìn)行分析，在前后位透視中增加30°～35°足位成角，利用第1肋骨確定靶區(qū)，有效避免了將鎖骨作為骨性標(biāo)志。有研究顯示，在X射線透視引導(dǎo)下經(jīng)頭靜脈植入CIED簡單、快速、有效，手術(shù)成功率為76.7%[25]，但患者及術(shù)者暴露于X射線輻射下，對健康有潛在的危害[26]。

采用不同方式植入CIED 各有優(yōu)劣，應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況制定個(gè)性化方案。

3 手術(shù)安全性及有效性

一般頭靜脈較小時(shí)，無法容納CRT 裝置的3 個(gè)起搏電極，通常更適合放置單個(gè)起搏電極。有研究證實(shí)，經(jīng)頭靜脈植入CRT 安全有效[4]。而Al-Hadithi 等[2]的研究顯示，87%的患者可通過頭靜脈入路置入3 個(gè)起搏電極，故認(rèn)為頭靜脈可以作為CRT 植入的首選靜脈入路。這提示術(shù)者不用擔(dān)心因頭靜脈大小而改換其他靜脈入路。

頭靜脈入路的安全性及有效性仍有一定爭議。故Atti 等[27]對23 項(xiàng)研究的35 722 例患者進(jìn)行分析顯示，經(jīng)頭靜脈植入CIED 成功率為76.2%，與鎖骨下靜脈入路相比，頭靜脈入路氣胸和電極故障等并發(fā)癥發(fā)生率更低，且不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，安全可行。Ussen等[28]的研究顯示，與鎖骨下入路相比，經(jīng)頭靜脈植入CIED 的手術(shù)時(shí)間和X 射線曝光時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（3.3%vs.7.1%），手術(shù)成功率達(dá)89%；且該研究認(rèn)為以往文獻(xiàn)報(bào)道的較低成功率和較長的手術(shù)時(shí)間是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足所致。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腋靜脈入路和頭靜脈入路植入起搏電極的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[29-30]。Benz等[31]的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與鎖骨下靜脈入路相比，頭靜脈入路發(fā)生氣胸和電極故障的風(fēng)險(xiǎn)更低，出血事件的發(fā)生率兩者無顯著差異。我們認(rèn)為，頭靜脈入路是安全的靜脈入路，在直視下植入CIED，避免了誤穿鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、鎖骨下擠壓綜合征等與鎖骨下靜脈相關(guān)的并發(fā)癥。此外，可適當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對經(jīng)頭靜脈植入CIED 的練習(xí)，打破頭靜脈入路的使用限制，使其得到進(jìn)一步推廣。

近年來，臨床上開始應(yīng)用無導(dǎo)線起搏器，旨在避免傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器治療中起搏電極和起搏器囊袋相關(guān)的并發(fā)癥。Tjong 等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)經(jīng)靜脈單腔起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器的短期并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%）略高。無導(dǎo)線起搏器的并發(fā)癥包括：心臟穿孔、裝置脫位和股動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥，受術(shù)者的操作影響較大。相信隨著無導(dǎo)線起搏裝置技術(shù)的成熟和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，操作相關(guān)并發(fā)癥會(huì)逐漸減少，使更多患者受益。

4 總結(jié)與展望

頭靜脈作為植入CIED 的首選靜脈入路，相較于其他靜脈入路優(yōu)勢明顯，但其解剖走行仍偶有變異。術(shù)前超聲定位頭靜脈、順行靜脈造影觀察頭靜脈走行情況，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況制定個(gè)性化方案，術(shù)中在X 射線引導(dǎo)下采用導(dǎo)引鋼絲均可明顯提高手術(shù)成功率。隨著無導(dǎo)線起搏器在臨床上的應(yīng)用發(fā)展，有望減少并發(fā)癥的發(fā)生，使更多人獲益。