馬 超,宋礦朋,劉向林（衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨二科，河北 衡水 053000）

股骨粗隆間骨折屬于常見的創(chuàng)傷性疾病，是指股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折，其在老年患者中發(fā)生率較高，多因摔倒后髖部受損而引起[1]。股骨粗隆間骨折多表現(xiàn)為肢體淤血、疼痛及腫脹，若不采取有效干預(yù)措施將會導(dǎo)致患側(cè)肢體短縮，出現(xiàn)畸形[2]。目前，骨折復(fù)位后常用的內(nèi)固定方式包括動力髖螺釘[3]、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）等，其中PFNA內(nèi)固定術(shù)的效果顯著，具有微創(chuàng)、固定效果好等優(yōu)勢[4]。經(jīng)皮骨鉤技術(shù)是一種新型的輔助復(fù)位技術(shù)，能夠有效矯正冠狀位骨折移位，獲得更為理想的手術(shù)效果[5]?；诖?，我們將經(jīng)皮骨鉤技術(shù)聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的治療，以提升該類患者復(fù)位成功率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方式，將2020 年6 月至2022 年6 月在我院骨科進行手術(shù)治療的212 例股骨粗隆間骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 射線確診為股骨粗隆間骨折，Evans 分型為Ⅰ～Ⅲ型[6]；②符合相關(guān)手術(shù)指征；③首次骨折；④傷前未出現(xiàn)髖部疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認知異常；②合并惡性腫瘤；③存在嚴重的臟器功能異常；④患有關(guān)節(jié)炎、偏癱；⑤凝血功能異常。依據(jù)隨機數(shù)字表法將212 例患者分為觀察組與對照組，各106 例。觀察組中男64 例，女42 例；年齡43～75 歲，平均（65.20±8.36）歲；交通傷31例，摔傷43例，墜落傷32例；Evans分型Ⅰ型22 例，Ⅱ型54 例，Ⅲ型30 例。對照組男66 例，女40 例；年齡46～76 歲，平均（64.98±9.01）歲；交通傷29 例，摔傷44 例，墜落傷33 例；Evans 分型Ⅰ型24 例，Ⅱ型53 例，Ⅲ型29 例。2 組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)[(2019)倫審第(11)號]，患者及其家屬對本研究均知情同意。

1.2 方法

所有患者全身麻醉后取仰臥位，將傷側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。對照組持續(xù)牽引并內(nèi)收、內(nèi)旋下肢進行骨折閉合復(fù)位，通過C 型臂X 射線機正位透視骨折移位距離＞1 個皮質(zhì)厚度，由股骨矩并通過導(dǎo)向器指導(dǎo)閉合復(fù)位，而后進行髓內(nèi)釘固定。觀察組使用經(jīng)皮骨鉤技術(shù)輔助復(fù)位，在助手持續(xù)牽引時，不另作切口，沿股骨大粗隆上方切口稍向下延長2 cm，而后從闊筋膜張肌下方、臀中肌纖維前緣，通過手指引導(dǎo)靠股骨前側(cè)向內(nèi)下斜行置入骨鉤至骨折近端，進行牽拉復(fù)位。在正位與側(cè)位透視下皮質(zhì)之間距離均＜1 個皮質(zhì)厚度則復(fù)位成功。2 組患者均采用克氏針臨時固定，于股骨大粗隆上方選取進針點，將導(dǎo)針置入股骨髓腔，開口，選取長度與直徑合適的主釘，將其置入髓腔內(nèi)，選取合適的前傾角于股骨頸中下三分之一處置入導(dǎo)針，并置入適當(dāng)?shù)穆菪镀?，安置遠端螺釘并安裝螺帽。透視檢查復(fù)位固定成功后，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間等手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組術(shù)前及術(shù)后1、2個月Harris評分及Barthel指數(shù)評分。Harris 評分[7]包括疼痛、功能、活動范圍3 個方面，總分為100 分，70 分以下為功能恢復(fù)差，70～79 分為中，80～89 分為良，90～100 為優(yōu)。Barthel 指數(shù)評分[8]包括大小便、吃飯、穿衣、行走及上下樓梯等內(nèi)容，總分100 分，分數(shù)越高代表功能越好。觀察2 組繼發(fā)性骨折、髖內(nèi)翻畸形、螺釘切出、主釘退釘、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗或重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)后住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s，n=106）

2.2 2組患者不同時點Harris評分比較

重復(fù)測量方差結(jié)果表明，2組患者不同時點Harris評分以時間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)及以時間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者術(shù)前Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、2個月Harris評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時點Harris評分比較（x-±s，n=106，分）

2.3 2組患者不同時點Barthel指數(shù)評分比較

重復(fù)測量方差結(jié)果表明，2 組患者不同時點Barthel 指數(shù)評分以時間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)及以時間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者術(shù)前Barthel 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、2 個月Barthel 指數(shù)評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者不同時點Barthel指數(shù)評分比較（x-±s，n=106，分）

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果[n=106，例（%）]

3 討論

隨著社會老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率居高不下，已成為危害老年健康的重要疾病之一[9]。老年群體一旦出現(xiàn)骨折，若不及時采取干預(yù)措施將導(dǎo)致永久性后遺癥，影響其日常生活，威脅其生命健康[10]。對于股骨粗隆間骨折患者主要采取保守治療或手術(shù)治療，但保守治療效果有限，無法達到滿意的治療效果[11]。手術(shù)治療的效果更為理想，對患者生活質(zhì)量影響小。PFNA 內(nèi)固定術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，其使用的PFNA 具有穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的雙重作用，可提升骨折復(fù)位效果[12]。本研究在PFNA 內(nèi)固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用了經(jīng)皮骨鉤技術(shù)，獲得了較好的治療效果。

本研究對比了單純PFNA 內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)后住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間均較對照組短，表明雖然PFNA 內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮骨鉤技術(shù)輔助進行復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)時間延長，但并未影響患者術(shù)后康復(fù)的速度。分析認為本研究納入的患者主要為冠狀位位移股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)皮骨鉤技術(shù)能夠直接、有效復(fù)位，明顯提高冠狀位上骨折移位的矯正效果，在牽拉復(fù)位時盡可能達到解剖復(fù)位[13]；同時通過恢復(fù)患者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，對其內(nèi)側(cè)柱支撐力進行重建，能夠促進愈合，因此患者的術(shù)后康復(fù)進程迅速[14]。本研究重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，2組患者不同時點的Harris評分及Barthel 指數(shù)評分差異均具統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組術(shù)后1、2 個月Harris 評分及Barthel 指數(shù)評分均較對照組高，表明采取經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)功能障礙改善效果更佳。這可能是因為骨折復(fù)位效果是決定骨折內(nèi)固定后穩(wěn)定性的關(guān)鍵，骨折復(fù)位后恢復(fù)穩(wěn)定是患者盡早出院及盡快進行功能鍛煉的基礎(chǔ)[15]，本研究納入的股骨粗隆間骨折患者復(fù)位滿足正位及側(cè)位皮質(zhì)間距離＜1 個皮質(zhì)厚度的標(biāo)準(zhǔn)，在加入了經(jīng)皮骨鉤技術(shù)后顯著提升了手術(shù)效果，復(fù)位效果理想，因此該組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更佳，功能障礙改善更顯著。除此之外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，提示經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)的安全性更好，這歸功于經(jīng)皮骨鉤技術(shù)的復(fù)位效果顯著，該技術(shù)有助于骨質(zhì)間形成穩(wěn)定的錨定，有效防止了髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生，通過對骨折移位進行矯正，提高了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，使支撐力上升，從而降低了繼發(fā)性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，為患者康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

綜上所述，經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果理想，能夠有效改善髖關(guān)節(jié)功能及功能障礙，加速患者術(shù)后康復(fù)進程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究還存在一些不足，未對患者的遠期臨床療效進行評估，且納入的樣本量有限，在今后將會進一步加大樣本量深入研究。