黃 平,王振奮,陳為佳,王槐文,伍遠浩,劉 珊,蔡國豪（海南省人民醫(yī)院肛腸外科，海南 ?？?570311）

直腸癌是一種起源于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率分別在惡性腫瘤中排第3 位、第4位，嚴重威脅我國居民的生命安全[1]。外科手術是治療直腸癌的首選治療方案，其中機器人手術系統(tǒng)憑借視野清晰、操作靈活等優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛應用于直腸癌手術中[2]，但術后患者常出現(xiàn)吻合口張力過大、血運障礙等問題，易誘發(fā)吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥，部分患者甚至需要進行二次手術，嚴重影響患者的康復[3-4]。目前國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，對吻合口進行加固縫合能夠降低吻合口的張力，改善局部血運，進而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但是目前關于不同加固縫合方式對吻合口的影響仍然存在一定爭議。因此，本研究就機器人直腸癌手術中吻合口漿肌層加固縫合與全層加固縫合患者圍術期相關指標及并發(fā)癥情況進行對比分析，以探討兩種加固縫合的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2022年4月我院收治的127例行機器人直腸癌手術患者作為研究對象，其中男79 例，女48 例；年齡40～75 歲，平均（53.48±6.57）歲。按照隨機數(shù)字表法分為未加固組（42 例）、全層加固縫合組（42 例）、漿肌層加固縫合組（43 例）。各組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、病理分期、腫瘤長徑、腫瘤下緣距肛緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準（[2020]610 號），患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合直腸癌的診斷標準[7]，并經(jīng)病理檢查確診；②入院前未接受放化療，且未發(fā)生遠處轉移；③接受機器人手術，術中采用器械吻合進行消化道重建。排除標準：①既往有腹部手術史；②術中轉開腹手術；③合并其他惡性腫瘤；④因梗阻或出血行急診手術；⑤術后行預防性造口。

表1 各組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均接受機器人直腸癌根治術：全身麻醉后，取改良截石位，在臍右上方3～4 cm 處作一切口為鏡頭孔C，在臍與右髂前上棘連線中外1/3處作一切口為機械臂R1操作孔，在左鎖骨中線與鏡頭孔平行處作一切口為機械臂R2操作孔，在左腋前線與鏡頭孔平行處作一切口為機械臂R3 操作孔，在機械臂R1 操作孔的垂線與鏡頭孔平行處作一切口為輔助孔A。建立人工CO2氣腹，氣腹壓力為13 mmHg左右，在機器人鏡頭下探查有無種植性轉移或其他病變。將鏡頭移至腸系膜下動靜脈根部再次確認有無淋巴結轉移，繼續(xù)探查乙狀結腸以及系膜血管弓的長度，確定直腸腫瘤。連接機械臂，將大網(wǎng)膜和小腸移至右上腹，充分暴露手術視野。在骶骨岬下方3～4 cm 處用超聲刀或電剪切入，進入Toldts 間隙后向上、下依次分離。游離部分乙狀結腸系膜，沿骶前間隙向下、右分離至腫瘤下方5 cm，注意保護骶前血管和周圍神經(jīng)叢。切斷腹壁與乙狀結腸粘連處，游離乙狀結腸和直腸，直至腹膜返折處。暴露腫瘤下端腸管3～5 cm，離斷直腸遠端，裁剪乙狀結腸系膜后，于腫瘤上緣約10 cm 處離斷腸管。關閉氣腹，撤出機械臂，于下腹部小切口進入腹腔，置入切口保護器取出標本組織，切除直腸腫瘤段腸管，近端腸管置入吻合器頭，還納近端腸管，手套套住切口保護器，重建氣腹，連接機械臂。擴肛后用碘伏沖洗直腸殘端，在機器人直視下將乙狀結腸至直腸遠端進行吻合。然后進行加固縫合，其中漿肌層加固縫合組在機器人直視下，采用3-0 可吸收的倒刺線行吻合口漿肌層連續(xù)縫合1 周（圖1a）；全層加固縫合組采用3-0 可吸收的倒刺線行吻合口全層連續(xù)縫合1 周（圖1b）；未加固組直接取出吻合器，檢查吻合環(huán)的完整性（圖1c）。加固縫合完畢后，充分沖洗手術創(chuàng)面和盆腔，向肛門內(nèi)置入三腔尿管，球囊內(nèi)注入30 mL空氣進行固定，夾閉吻合口近端直腸，向三腔尿管內(nèi)注入50 mL 生理鹽水，使直腸內(nèi)壓力升高并維持15 s，檢查吻合口有無出血、滲液。術后常規(guī)留置引流管，關閉氣腹，縫合手術切口。

圖1 各組吻合口加固情況

1.3 觀察指標

比較各組患者的手術時間、加固縫合時間、術中出血量、術后胃腸道排氣時間、恢復進食時間、住院費用、住院時間等圍術期相關指標。比較各組患者術后吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Turkey's檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法（期望值小于5），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者圍術期相關指標比較

與未加固組相比，全層加固縫合組和漿肌層加固縫合組的手術時間增加，術中出血量、術后胃腸道排氣時間、恢復進食時間、住院費用、住院時間均減少/縮短（P＜0.05），且漿肌層加固縫合組的各項指標均優(yōu)于全層加固縫合組（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者圍術期相關指標比較 (±s)

表2 各組患者圍術期相關指標比較 (±s)

*：與未加固組比較，P＜0.05；#：與全層加固縫合組比較，P＜0.05

圍術期指標手術時間（min）加固縫合時間（min）術中出血量（mL）術后胃腸道排氣時間（d）恢復進食時間（d）住院費用（萬元）住院時間（d）未加固組（n=42）165.35±15.62 124.15±17.62 2.63±0.54 3.53±0.95 3.85±0.64 12.85±2.53全層加固縫合組（n=42）178.16±16.49*19.82±3.42 113.52±15.34*2.41±0.51*3.17±0.92*3.43±0.58*10.13±2.24*漿肌層加固縫合組（n=43）171.43±15.27*#11.07±2.35#107.25±15.05*#2.30±0.46*#2.84±0.86*#2.97±0.53*#8.45±2.06*#F/t 6.910 13.776 12.030 8.810 4.530 24.090 40.110 P 0.002＜0.001＜0.001＜0.001 0.013＜0.001＜0.001

2.2 各組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.031），未加固組術后并發(fā)癥發(fā)生率最高（P＜0.05），而漿肌層加固縫合組最低（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，其發(fā)病原因尚不明確，可能與生活方式、飲食、環(huán)境等多種因素有關[8]。近年來，隨著我國居民生活方式與飲食結構的改變，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[9]。機器人手術在直腸癌的治療中應用較為廣泛，但術后吻合口張力過大和血運障礙等問題容易引起吻合口瘺、吻合口出血，需要進行二次手術，這不僅會延長患者的住院時間、增加治療費用，同時會影響患者的治療效果及遠期生存率[10-11]。因此，如何降低直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率是現(xiàn)階段研究的熱點。

研究發(fā)現(xiàn)，對吻合口進行加固縫合能夠解決吻合口張力和血運的問題[12]，但是對于不同加固縫合方式的可操作性和療效存在一定爭議。傳統(tǒng)觀念認為，對吻合口進行全層加固縫合能夠為吻合口提供穩(wěn)定的張力。但隨著人們對腸管愈合的深入研究發(fā)現(xiàn)，腸道吻合口愈合是膠原合成與分解的動態(tài)過程，腸管縫合后是否發(fā)生斷裂與吻合口間隙的膠原纖維結構有關[13]。膠原的合成與周圍組織氧含量有關，隨著膠原的合成增加，吻合口的抗張力逐漸增大，愈合越牢固[14]。全層加固縫合需要區(qū)別各層結構，且容易引起黏膜嵌入吻合間隙，誘發(fā)吻合口狹窄；而漿肌層加固縫合時漿肌層與黏膜自動分離，縫合操作較為簡單，術后并發(fā)癥較少[15]。漿肌層加固縫合過程中不會損害斷端腸管的血運，與全層加固縫合相比，能夠提供足夠的氧含量來保障膠原的合成，促使吻合口愈合牢固[16]。金從穩(wěn)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡中低位直腸癌前切除術患者采用吻合口加固縫合，能夠縮短首次下床活動時間、胃腸道功能恢復時間以及術后住院時間，且術后吻合口瘺發(fā)生率低。周軼冰[18]的研究發(fā)現(xiàn)，對右半結腸切除術患者進行漿肌層加固縫合能夠預防吻合口瘺的發(fā)生。本研究對比了機器人直腸癌手術中不同吻合口加固縫合方式，結果顯示，與未加固組相比，全層加固縫合組、漿肌層加固縫合組的手術時間增加，術中出血量、術后胃腸道排氣時間、恢復進食時間、住院費用、住院時間均減少/縮短，且漿肌層加固縫合組各項指標均優(yōu)于全層加固縫合組。表明漿肌層加固縫合相比全層縫合在操作簡便性和術后恢復方面均具有明顯優(yōu)勢。

本研究還觀察了患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，結果顯示，與未加固組相比，全層加固縫合組、漿肌層加固縫合組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率依次降低。提示對吻合口進行加固縫合能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且進行漿肌層加固縫合的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率最低。這可能是由于漿肌層加固縫合的黏膜下層無張力，不會對血運造成損害，且對膠原的合成影響較小，有利于吻合口的愈合，進而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術后康復，減輕經(jīng)濟壓力[19-20]。

綜上所述，在機器人直腸癌手術中對吻合口進行加固縫合有利于患者的早期康復，縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量及治療費用，同時還可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且漿肌層加固縫合的效果優(yōu)于全層加固縫合，但其遠期療效評估還有待進一步長期隨訪、更大樣本和數(shù)據(jù)的前瞻性研究進行驗證。