涂玉潔 萬紅 王萍 郭盼盼 燕樹勛

近20年來,中國的肥胖發(fā)病率及肥胖人口不斷增加[1-3]。2020年中國成年人中超重和肥胖的發(fā)病率已達(dá)50.7%[4],且很有可能在未來10年內(nèi)繼續(xù)上升約15%[5]。肥胖已成為多種疾病的危險(xiǎn)因素[6-7],嚴(yán)重影響患者的身心健康[8]。單純性肥胖作為肥胖的主要類型之一,以沒有明顯原發(fā)病,主要因能量攝入過多導(dǎo)致體重增加及局部脂肪沉積為特點(diǎn),是一種慢性代謝性疾病。中醫(yī)治療本病以“整體觀念、辨證論治”為主導(dǎo)思想,在改善患者臨床癥狀、減少西藥副作用[9-10]、提高患者生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢明顯。但以往文獻(xiàn)記載中醫(yī)治療本病的證治規(guī)律錯(cuò)雜,缺少系統(tǒng)規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,是整理臨床證治規(guī)律的主要方法。本研究擬梳理近30年的臨床文獻(xiàn),以數(shù)據(jù)挖掘的方法探討單純性肥胖的證治規(guī)律,以期為中醫(yī)治療單純性肥胖提供臨床參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)及維普中文期刊服務(wù)平臺1990年1月～2020年12月中醫(yī)藥治療單純性肥胖的臨床文獻(xiàn)。運(yùn)用計(jì)算機(jī)以“單純性肥胖” “肥胖” “減肥”為主題進(jìn)行一次檢索;在此基礎(chǔ)上,再以“中藥”“中醫(yī)藥”或者“湯”“顆?！薄胺ā钡葹殛P(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷為單純性肥胖或單純性肥胖相關(guān)臨床癥狀描述的文獻(xiàn);(2)以中藥內(nèi)服法為主要治療手段的臨床研究文獻(xiàn);(3)文獻(xiàn)中含有單純性肥胖患者的癥狀、證型描述,并列出具體內(nèi)服方藥的臨床研究文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述、理論探討、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn);(2)治療方式為中藥口服聯(lián)合西藥治療或其他非中藥口服方式的中醫(yī)療法(如針灸、拔罐等)者;(3)文章來源不清,經(jīng)多平臺檢索但仍未能獲得全文的文獻(xiàn);(4)同一文獻(xiàn)于不同期刊發(fā)表的重復(fù)性文獻(xiàn)或同一作者發(fā)表的多篇文獻(xiàn),若文獻(xiàn)中證候分類或辨證分型相同者僅取1篇。

1.4 數(shù)據(jù)提取

按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后,提取目標(biāo)文獻(xiàn)的癥狀、證型、證素、主方、中藥、療程等,建立癥狀庫、證型庫、證素庫(根據(jù)證型進(jìn)行拆分)、方藥庫等。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[12]等規(guī)范證型;參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]、《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[14]等規(guī)范癥狀;參照《證素辨證學(xué)》[15]提取證素;參照《方劑學(xué)》[16]、《中醫(yī)方劑大辭典》[17]等規(guī)范處方;參照《中藥學(xué)》[18]、《中華人民共和國藥典》[19]規(guī)范中藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用 Excel 2016、SPSS 21.0及SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)、聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。(1)將提取到的數(shù)據(jù)篩選及規(guī)范后導(dǎo)入 Excel 2016軟件,對單純性肥胖的常見證型、證素、癥狀、處方、用藥等進(jìn)行頻數(shù)分析;(2)將 Excel 2016軟件錄入提取并規(guī)范后的高頻癥狀與高頻藥物數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0進(jìn)行聚類分析,導(dǎo)出聚類分析譜系圖;(3)將 Excel 2016軟件錄入提取并規(guī)范后的高頻藥物導(dǎo)出為SPSS格式,導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0 軟件,采用 Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布

本研究共納入文獻(xiàn)107篇,收集證型27個(gè)(135頻次)、整理證素16種(411頻次)、癥狀137個(gè)(1279頻次)、經(jīng)典方劑28首(49頻次)以及中藥166味(1162頻次)。

2.2 高頻癥狀分布

在納入的107篇文獻(xiàn)中,高頻癥狀(頻次≥12次)34種,共885頻次,占所有癥狀頻率的69.19%。前5位癥狀依次是形體肥胖、神疲乏力、身重、腹脹、舌淡,詳見表1。

表1 單純性肥胖高頻癥狀(頻次≥12次)頻數(shù)分析統(tǒng)計(jì)表

2.3 高頻癥狀聚類分析

將納入高頻癥狀(頻次≥8次,且不包括舌脈)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,得到高頻癥狀聚類樹狀圖,如圖1。根據(jù)圖1及專業(yè)知識將聚類結(jié)果分為5類。其中,可推測出證型的有2類,分別是聚類Ⅰ:脾虛痰濕證;聚類Ⅱ:胃熱熾盛證。詳見表2。

圖1 單純性肥胖高頻癥狀聚類樹狀圖

表2 單純性肥胖高頻癥狀聚類分析情況

2.4 證型分布

在135次27種中醫(yī)證型中,頻次>5次,頻率>4%的證型共8個(gè),以脾虛痰濕證、脾虛濕困證、痰瘀互結(jié)證等為主。詳見表3、表4。

表3 單純性肥胖27種證型頻數(shù)分析統(tǒng)計(jì)情況

表4 單純性肥胖高頻證型(頻次>5次,頻率>4%)情況

2.5 證素分布

將證型拆分后共得6種病位證素,10種病性證素,共411頻次,詳見表5。其中,頻次>15次,頻率大于3.65%的證素共10種,占比情況見圖2。

圖2 單純性肥胖高頻證素占比圖

表5 單純性肥胖證素頻數(shù)分析表

2.6 處方分布

在納入的107篇文獻(xiàn)中,累計(jì)出現(xiàn)方劑127頻次,舍去78頻次的自擬方,所得經(jīng)典方劑(經(jīng)方、時(shí)方)共28首49頻次。其中,頻次≥3次,頻率>6%的經(jīng)方、時(shí)方共6種,分別是大柴胡湯、蒼附導(dǎo)痰丸、苓桂術(shù)甘湯等。見表6。

表6 單純性肥胖高頻經(jīng)典方劑情況

將28首經(jīng)典方劑參照《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》常用八法內(nèi)容,結(jié)合臨床方劑主要功效特點(diǎn),可得消法15首、補(bǔ)法5首等,繪治法雷達(dá)圖。如圖3。

圖3 單純性肥胖經(jīng)典處方治法雷達(dá)圖

2.7 藥物分布

2.7.1 高頻藥物分布 納入的166味中,頻次>30次的中藥共10味,見表7。

表7 單純性肥胖高頻藥物情況

2.7.2 高頻藥類分布 納入頻次≥5次的中藥共58味,占總藥物頻率的82.44%。其中,使用頻率較高的前五位藥類依次為補(bǔ)益藥、利水滲濕藥、清熱藥、理氣藥、化痰止咳平喘藥。詳見圖4。

圖4 高頻藥類頻率占比圖

2.7.3 高頻藥物聚類分析 將上述58味高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析后得高頻藥物聚類樹狀圖,如圖5。將圖5及專業(yè)知識結(jié)合,推測出兩大聚類四首方劑。聚類Ⅰ:大柴胡湯或防風(fēng)通圣散加減;聚類Ⅱ:二陳湯或六君子湯加減,詳見表8。

圖5 單純性肥胖高頻藥物聚類樹狀圖

表8 單純性肥胖高頻藥物聚類分析推測情況

2.7.4 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對上述58味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)最小支持度10%,置信度80%。將藥物組合按照支持度降序排列,可得到15味核心中藥、27條核心藥物組合,共計(jì)83頻次,詳見表9。

表9 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表(按組合藥物支持度降序排列)

將數(shù)據(jù)挖掘到的58味高頻藥物繪制藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖,連線線條越深或越明顯則表示關(guān)聯(lián)性越高,但藥物眾多,關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖不易明示,故將治療核心藥物組合做成頻次繪制三線表,得到治療的藥類主要為利水滲濕藥(茯苓、澤瀉)、補(bǔ)益藥(白術(shù)、甘草、黨參、黃芪)等。詳見表10。

表10 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則核心藥物組合頻數(shù)分析情況

2.8 療程及研究組設(shè)定

將中醫(yī)藥治療的療程分為3類并記錄頻次頻率。其中,療程≥3個(gè)月占比超 60%。單獨(dú)使用中藥口服治療單純性肥胖的研究組<30%,超過70%的研究常在口服中醫(yī)藥的基礎(chǔ)上,聯(lián)合控制飲食與適量運(yùn)動(dòng)。詳見圖6、圖7。

圖6 單純性肥胖療程統(tǒng)計(jì)圖

圖7 單純性肥胖研究組治療方案統(tǒng)計(jì)情況圖

3 討論

單純性肥胖屬中醫(yī)學(xué)“肥胖”范疇。古人雖未將肥胖定義為一種疾病,但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“土形之人”“肥貴人”“脂肥”的記載。古籍中記載本病的發(fā)生主要由多食、少動(dòng)等原因引起脾運(yùn)不及,導(dǎo)致體內(nèi)膏脂堆積過多而形成,疾病過程中常伴有頭暈乏力、神疲懶言、身重等癥狀,是多種疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[13]。本病主要病位在脾與肌肉,臨證以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主要治療原則。

近年來醫(yī)家在單純性肥胖辨證、遣方及用藥方面繁雜無序,經(jīng)方、驗(yàn)方、自擬方較多,故目前本病尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的辨證分型也多建立在醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上。如卓越等[20]認(rèn)為,肝失疏泄是單純性肥胖的基本病機(jī),治療應(yīng)從調(diào)肝入手,以肝為貴,兼調(diào)他臟。也有學(xué)者[21]提出本病的核心病機(jī)是衛(wèi)氣失常,體內(nèi)多余的衛(wèi)氣導(dǎo)致膏脂積聚發(fā)為肥胖。衛(wèi)氣失常日久則致絡(luò)脈損傷、絡(luò)息成積進(jìn)而導(dǎo)致臟腑氣化功能失調(diào),從而引發(fā)多種慢性疾病[22],治療時(shí)應(yīng)從調(diào)理營衛(wèi)入手。林潼等[23]認(rèn)為,單純性肥胖的證型主要有脾虛濕阻、胃腸實(shí)熱、脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)等,治療上以健脾祛濕、溫補(bǔ)脾腎、清熱解毒、化痰祛瘀為主。汪洋[24]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)本病主要證型是脾虛濕困證、濕熱蘊(yùn)脾證及脾腎陽虛證等,治療上以健脾化濕、疏肝健脾及溫腎健脾等方法為主。

3.1 以健脾祛濕、化痰清熱為法,證法相對

筆者通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),單純性肥胖最常見的證型有脾虛痰濕證、脾虛濕困證、痰瘀互結(jié)證、脾胃濕熱證、肝郁脾虛證、肝胃郁熱證、痰熱蘊(yùn)脾證及胃熱熾盛證,主癥是形體肥胖、神疲乏力、身重等。將高頻癥狀系統(tǒng)聚類分析后可推測出脾虛痰濕證與胃熱熾盛證兩種常見證型。證素辨證能夠兼容多家思想,是統(tǒng)一辨證的有效方式,具有較好的發(fā)展前景[25]。筆者將135 頻次 27 種中醫(yī)證型按照參照書目拆分為 6 種病位證素種及10種病性證素。其中,前4位病位證素依次是脾、胃、肝、腎;前6位病性證素依次是濕、痰、氣虛、熱、氣滯、血瘀。從證型及證素分布均可以看出本病本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)兼雜。本虛主要有氣虛、血虛、陽虛等,標(biāo)實(shí)可見痰、濕、熱、瘀等。因此,對本病的治療應(yīng)重補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼治,臨證治療時(shí)多采用健脾利濕,祛濕化痰清熱等方法。

3.2 選方多以補(bǔ)法、消法為主

在遣方時(shí),經(jīng)典方劑(經(jīng)方、時(shí)方)的臨床與研究價(jià)值對于精準(zhǔn)醫(yī)療意義重大[25-26]。本研究挖掘出的28首高頻經(jīng)典方劑排在前6位的分別是大柴胡湯、蒼附導(dǎo)痰丸、苓桂術(shù)甘湯、小陷胸湯、防風(fēng)通圣散及五苓散,主要治法涉及消法及補(bǔ)法。大柴胡湯、防風(fēng)通圣散能夠和解表里,內(nèi)瀉熱邪。蒼附導(dǎo)痰丸、苓桂術(shù)甘湯可燥濕化痰,健脾利濕。小陷胸湯清化熱痰,藥簡效專。高頻方以健脾利濕、祛濕化痰清熱為主,補(bǔ)消同用,證法相對。

3.3 用藥以補(bǔ)益藥、除濕藥為主,隨癥加減

在用藥方面,既往研究已表明陳皮、澤瀉、山楂等具有很好的化濁降脂的作用[18,27-28]。黃龍堅(jiān)等[29]發(fā)現(xiàn)治療單純性肥胖的多階藥物關(guān)聯(lián)中,二階關(guān)聯(lián)以健脾藥配伍理氣藥或除濕藥,以滋陰藥配理氣藥為主。姚婷等[30]發(fā)現(xiàn),治療本病以利水滲濕藥、消食藥及瀉下藥為主,茯苓、山楂、大黃有較好的關(guān)聯(lián)。筆者發(fā)現(xiàn)近30年治療本病的高頻藥物是茯苓、白術(shù)、半夏、甘草、山楂及陳皮。茯苓、白術(shù)、甘草健脾利濕,半夏、陳皮燥濕化痰,山楂化濁降脂。高頻藥類前5位是補(bǔ)益藥、利水滲濕藥、清熱藥、理氣藥及化痰止咳平喘藥。補(bǔ)益藥中又以補(bǔ)氣藥為首?！毒霸廊珪吩?“肥人多氣虛?！逼⑽笟馓?、運(yùn)化無權(quán),肝失疏泄或脾腎陽虛等臟腑功能失調(diào)時(shí),水濕痰飲內(nèi)停,膏脂停積,則發(fā)為痰濕、氣虛、陽虛肥胖。氣為血之帥,痰濕日久,濕郁化熱或阻滯氣機(jī),氣滯血瘀,又可形成濕熱、血瘀型肥胖。以補(bǔ)益藥可補(bǔ)脾益腎,脾氣得健,腎中精氣蒸騰氣化正常則痰飲水濕得化。肝氣得暢,肝脾通調(diào),則進(jìn)一步使助運(yùn)脾胃。以利水滲濕藥、理氣藥及化痰止咳平喘藥祛濕化痰,以清熱藥清降胃火,化濁降脂,以活血化瘀藥化瘀、行氣散積。將高頻藥物系統(tǒng)聚類分析后推測得出兩大類方。聚類Ⅰ中的大柴胡湯與防風(fēng)通圣散是治療本病的高頻經(jīng)典方劑,能夠和解表里,內(nèi)瀉熱邪。胃火亢盛則消谷善饑,兩方已經(jīng)在多項(xiàng)研究中證實(shí)其可以清胃火、降食欲,并具有降糖降脂及抑制脂肪沉積等作用[31-32]。聚類Ⅱ中的二陳湯、六君子湯是祛痰濕、健脾胃的名方。肥人多濕多痰,脾氣得健,則濕痰得祛。本研究將高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后得出15味核心中藥及27條核心藥物組合。在二階關(guān)聯(lián)中,以白術(shù)配伍茯苓的支持度及置信度最高;三階關(guān)聯(lián)中,半夏聯(lián)合白術(shù)配伍茯苓的支持度最高(20.63%),陳皮聯(lián)合白術(shù)配伍茯苓的置信度最高(95.45%);四階關(guān)聯(lián)中,使用陳皮、甘草與半夏時(shí)100%搭配了茯苓,使用陳皮、半夏與白術(shù)時(shí)也100%搭配了茯苓,但兩者的支持度未超過陳皮、甘草與茯苓配伍半夏合甘草、半夏及茯苓配伍陳皮(支持度15.08%)。將上述藥物繪制藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖計(jì)算頻次后發(fā)現(xiàn),治療本病的藥類主要為利水滲濕藥(茯苓、澤瀉)、補(bǔ)益藥(白術(shù)、甘草、黨參、黃芪)。這與藥物的系統(tǒng)聚類分析及頻數(shù)分析得出的結(jié)果相似。

3.4 療程以3個(gè)月以上為佳

在治療方案及療程設(shè)定上,本研究發(fā)現(xiàn)治療本病的療程60%以上設(shè)定為3個(gè)月及以上。超過70%的研究在用中藥治療的同時(shí)還聯(lián)合了控制飲食與適量運(yùn)動(dòng)的生活方式干預(yù),這也進(jìn)一步表明了本病的主要病因是過食與少動(dòng)。

綜上所述,本研究通過對近30年治療單純性肥胖的臨床文獻(xiàn)整理分析發(fā)現(xiàn),本病總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛主要有氣虛、血虛、陽虛等,標(biāo)實(shí)可見痰、濕、熱、瘀等。本病的主要病位在脾、胃、肝、腎。遣方用藥時(shí),要注重補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼治,將益氣健脾、祛濕化痰清熱作為本病的主要治則,在經(jīng)典方的基礎(chǔ)上配合高頻藥物隨癥加減。同時(shí),在藥物治療的同時(shí)兼顧對生活方式的干預(yù),將用藥療程設(shè)置在3個(gè)月及3個(gè)月以上較佳。此外,本研究所納入的文獻(xiàn)類型均為橫斷面研究,缺乏縱向觀察數(shù)據(jù);納入各研究的證候、證素診斷標(biāo)準(zhǔn)等也存在一定差異。因此,僅對文獻(xiàn)研究結(jié)果進(jìn)行了的描述性統(tǒng)計(jì)與分析。鑒于上述不足,下一步研究需明確不同種類、不同劑量的藥物對不同人群、不同證型的單純性肥胖患者的作用,并進(jìn)一步探討治療藥物的作用機(jī)制與作用靶點(diǎn),以期更加客觀全面地研究單純性肥胖,并為進(jìn)一步闡釋單純性肥胖的證候規(guī)律及其標(biāo)準(zhǔn)的建立提供循證依據(jù)。