劉國(guó)印，呂德珍，冷楠楠，柏天婷，王永強(qiáng)，陳建民，汪勇

肱骨大結(jié)節(jié)骨折（greater tuberosity fractures，GTF）常合并肩關(guān)節(jié)脫位和肩袖損傷，可引起肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及活動(dòng)受限，影響日常生活［1-3］。由于肩袖和肌肉的牽拉作用，GTF多向后上方移位，保守治療容易造成畸形愈合和肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4-5］。但目前GTF 的手術(shù)指征存在爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為GTF移位超過(guò)5 mm時(shí)選擇手術(shù)治療［6］。手術(shù)方式和內(nèi)固定材料的選擇目前尚未統(tǒng)一［7-8］。錨釘固定技術(shù)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)普遍應(yīng)用的肩袖修復(fù)治療方式，在GTF的治療中也具有明顯優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需取出錨釘，減少了患者二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用［9-11］。錨釘固定主要有單排和雙排錨釘（double row anchor，DRA），如何選取GTF患者合適的固定方式，目前仍有較大爭(zhēng)議［12-13］。單排錨釘無(wú)法獲得滿意的固定強(qiáng)度及修復(fù)完整性，DRA 從生物力學(xué)角度上提供更好的固定，但因錨釘數(shù)量增加，經(jīng)濟(jì)消耗大且存在外排錨釘拔出可能［14］。因此，尋找一種既牢固可靠，又經(jīng)濟(jì)實(shí)用的固定技術(shù)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本課題組對(duì)單排錨釘技術(shù)進(jìn)行了改良，將單排錨釘聯(lián)合骨隧道（single row anchor combined with bone tunnel，SRA-BT）經(jīng)骨穿線縫線橋固定技術(shù)來(lái)發(fā)揮兩種技術(shù)的共同優(yōu)勢(shì)，并與DRA縫線橋固定技術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，以期為GTF的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院骨科2018 年5 月—2021 年5 月收治的GTF 患者40 例。術(shù)前根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果和患者意愿確定內(nèi)固定方式，分為SRA-BT組（18例）和DRA組（22例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)X線和CT檢查明確診斷為GTF，且骨塊移位距離大于5 mm。（2）新鮮初次GTF，且既往肩關(guān)節(jié)功能良好。（3）隨訪資料完整且隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性或合并其他部位骨折。（2）合并術(shù)后可能會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能的神經(jīng)損傷和疾病。（3）合并肩關(guān)節(jié)盂唇損傷。（4）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

所有GTF的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，均采用臂叢麻醉和沙灘椅體位，手術(shù)切口均采用標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路，在皮下淺層分離出頭靜脈并予以保護(hù)，暴露骨塊及肩袖組織。清理斷端血腫及嵌入組織，克氏針直視下臨時(shí)復(fù)位固定骨塊。

SRA-BT組：術(shù)中根據(jù)骨塊大小和范圍，在骨塊上緣骨折床的近關(guān)節(jié)面位置，在內(nèi)側(cè)和外側(cè)肩袖足印區(qū)邊緣分別擰入4.5 mm 的帶線內(nèi)排錨釘2 枚［銳適醫(yī)療器械（上海）有限公司］，尾線穿過(guò)腱骨結(jié)合處，縫合骨塊周?chē)缧浣M織并收緊打結(jié)固定，利用內(nèi)排錨釘固定骨塊并縫合周?chē)缧洌?根內(nèi)排錨釘尾線待用。在距離骨塊遠(yuǎn)端0.5～1 cm處通過(guò)2.0 mm克氏針橫行穿孔，形成骨隧道。通過(guò)導(dǎo)針引導(dǎo)技術(shù)，分別在骨隧道兩側(cè)將內(nèi)排錨釘?shù)囊桓簿€穿過(guò)骨隧道，與沒(méi)有穿過(guò)骨隧道的另一根尾線拉緊打結(jié)固定，利用縫線橋技術(shù)加強(qiáng)固定骨塊和肩袖，增加肩袖足印區(qū)接觸面積。在2個(gè)內(nèi)排錨釘之間水平面的兩端分別將一根尾線側(cè)收緊打結(jié)，形成2 個(gè)結(jié)“騎跨”并壓緊“水平環(huán)”上的肩袖，從而再次增加肩袖足印區(qū)接觸面積并分散錨釘應(yīng)力。具體操作模式見(jiàn)圖1。

Fig.1 The operation diagram of SRA-BT in the treatment of GTF圖1 SRA-BT治療GTF的操作示意圖

DRA組：帶線內(nèi)排錨釘置入和處理方法與SRA-BT組一致，DRA 組于骨塊遠(yuǎn)端0.5～1 cm 處置入2 枚外排錨釘作為外排固定，通過(guò)帶線錨釘縫線橋技術(shù)縫合固定骨塊和肩袖，2個(gè)內(nèi)排錨釘之間“水平環(huán)”上的肩袖“騎跨”樣處理同SRA-BT組。具體操作模式見(jiàn)圖2。

Fig.2 The operation diagram of DRA in the treatment of GTF圖2 DRA治療GTF的操作示意圖

1.4 術(shù)后處理

所有患者均接受相同的圍術(shù)期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和治療手段。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展支具固定保護(hù)6周，術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及由健側(cè)肢體輔助的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（漸進(jìn)性外展和前屈運(yùn)動(dòng)）；術(shù)后6 周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，6 周后去除外展支具，增加肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月視骨折愈合情況行肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)的功能鍛煉并增加肩關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練。

1.5 主要觀察指標(biāo)

為保證研究結(jié)果一致性，所有觀察項(xiàng)目均由獨(dú)立于治療團(tuán)隊(duì)的非手術(shù)成員評(píng)估。（1）圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。統(tǒng)計(jì)2組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間。（2）骨折愈合情況和并發(fā)癥。根據(jù)癥狀（疼痛程度和活動(dòng)范圍的限制）、體征（疼痛弧，Hawkins 試驗(yàn)和Neer 試驗(yàn)）及X 線檢查明確是否并發(fā)肩峰撞擊癥、肩關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定變化情況和骨折再移位等。（3）術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)位移距離。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，X 線正位片的健側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)高度－術(shù)后患側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)高度。（4）肩關(guān)節(jié)的疼痛程度、功能和活動(dòng)度評(píng)估；術(shù)后6個(gè)月時(shí)應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定靜息和活動(dòng)情況下肩關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度，應(yīng)用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能情況，使用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、后伸、0°外旋和90°內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料比較

術(shù)前2 組患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、性別、致傷原因、合并肩關(guān)節(jié)脫位比例、術(shù)前肱骨大結(jié)節(jié)位移距離、側(cè)別和Mutch分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general information before operation between the two groups表1 2組患者術(shù)前基線資料

2.2 圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)位移距離和術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；SRA-BT 組切口長(zhǎng)度大于DRA 組，住院總費(fèi)用低于DRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2組患者圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)資料（±s）

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2組患者圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)資料（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18切口長(zhǎng)度/cm 5.02±1.07 5.92±1.14 2.570＊手術(shù)時(shí)間/min 52.50±13.00 58.39±10.17 1.568術(shù)中出血量/mL 57.77±18.28 66.56±17.17 1.554住院時(shí)間/d 10.18±2.70 9.11±2.54 1.280住院總費(fèi)用/萬(wàn)元3.51±0.17 2.10±0.20 24.165＊＊骨折愈合時(shí)間/周10.85±1.28 10.13±1.42 1.685術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)位移距離/mm 3.12±1.05 2.93±1.18 0.539術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間/d 88.05±16.93 83.50±9.57 1.069

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，患者均骨性愈合，未發(fā)生骨折塊吸收和移位、感染和內(nèi)固定失敗。SRA-BT 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（3/18），DRA 組為22.73%（5/22），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.709）。2 組均有1 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬，肩關(guān)節(jié)外展和外旋活動(dòng)受限，加強(qiáng)功能鍛煉并結(jié)合物理治療等康復(fù)手段后于第10～12個(gè)月時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。DRA組1例術(shù)后2周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)外排錨釘處出現(xiàn)疼痛，復(fù)查X 線提示外排錨釘松動(dòng)，予以加強(qiáng)外展支具固定保護(hù)并限制活動(dòng)量，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)和移位加重。SRA-BT組和DRA組均有1例患者出現(xiàn)明顯的活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛、不適，予以氟比洛芬凝膠貼膏、理療，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉后癥狀改善。

2.4 手術(shù)前后疼痛VAS、ASES 和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛VAS及ASES 均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；手術(shù)前后2 組靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛VAS 及ASES 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。2組患者前屈、外展、0°外旋和90°內(nèi)旋的活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和ASES評(píng)分的比較（分，±s）

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和ASES評(píng)分的比較（分，±s）

＊＊P＜0.01。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18靜息VAS術(shù)前7.72±1.64 7.28±1.41 0.898術(shù)后1.59±0.67 1.27±0.67 1.503 t 16.230＊＊16.334＊＊活動(dòng)VAS術(shù)前8.50±1.37 8.39±1.33 0.256術(shù)后2.41±0.73 2.22±0.65 0.860 t 18.401＊＊17.683＊＊ASES術(shù)前23.86±9.63 24.72±7.95 0.303術(shù)后77.95±9.84 80.56±8.20 0.898 t 18.427＊＊20.743＊＊

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s）

均P＞0.05。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18前屈145.05±18.16 147.94±15.89 0.529外展135.77±21.34 137.17±18.83 0.217組別DRA組SRA-BT組t 0°外旋32.82±11.73 34.56±12.38 0.455 90°內(nèi)旋47.23±11.99 48.72±8.37 0.445

3 討論

臨床中15%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位可出現(xiàn)GTF，針對(duì)GTF 的手術(shù)治療方法多種多樣，不同術(shù)式及內(nèi)固定技術(shù)均有其優(yōu)勢(shì)和局限性［15］。GTF手術(shù)主要分為開(kāi)放和關(guān)節(jié)鏡兩種方式，內(nèi)固定主要有螺釘、克氏針張力帶、經(jīng)骨穿線縫合、鋼板和錨釘?shù)龋?6-18］。單獨(dú)使用螺釘把持力不足、固定效果欠佳且容易導(dǎo)致骨折塊粉碎和移位［19］；經(jīng)骨張力帶和縫線將骨折斷端的張應(yīng)力轉(zhuǎn)換為壓應(yīng)力，但存在肩袖切割且在肩袖的牽拉作用下容易導(dǎo)致肱骨外科頸的二次骨折［16-17］；臨床醫(yī)生更習(xí)慣于使用操作簡(jiǎn)單、固定牢靠的鎖定鋼板，通過(guò)縫線固定肩袖肌腱來(lái)固定骨折塊，但缺點(diǎn)是成本高，對(duì)骨膜和血運(yùn)破壞大，存在腋神經(jīng)損傷、肩峰撞擊和肩關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［18-20］。盡管金屬內(nèi)固定可有效固定骨折，但骨折愈合后均需二次手術(shù)取出，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和二次痛苦［21-23］。

目前，越來(lái)越多的研究認(rèn)為GTF 從生物力學(xué)角度上分析實(shí)為肩袖問(wèn)題，應(yīng)重視肱骨大結(jié)節(jié)及其連接的肩袖肌腱為統(tǒng)一的力學(xué)整體結(jié)構(gòu)，將GTF 轉(zhuǎn)化為肩袖固定的方式處理［24-25］。關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高，具有更高的學(xué)習(xí)曲線，雖然創(chuàng)傷小，但過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間也會(huì)增加潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥更高。因此，開(kāi)放性錨釘固定技術(shù)目前獲得大部分學(xué)者的認(rèn)可，而經(jīng)開(kāi)放性三角肌入路微創(chuàng)錨定固定技術(shù)避免了以上缺點(diǎn)，并能夠達(dá)到更好的效果，被認(rèn)為是GTF一種較為滿意的手術(shù)方式［22-24］。本研究中的患者均采用開(kāi)放性三角肌入路，切口長(zhǎng)度小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，與以往研究結(jié)果一致［10，12，20］。

單排錨釘固定是GTF 治療的最基本方法，固定后肩袖在肩袖肱骨大結(jié)節(jié)處分成兩層呈足印狀附著，骨與肩袖表面為點(diǎn)接觸，修補(bǔ)后的肩袖無(wú)法完全覆蓋其足印區(qū)，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)解剖愈合；單排錨釘位于韌帶止點(diǎn)位置固定，因應(yīng)力集中會(huì)造成再撕脫風(fēng)險(xiǎn)；韌帶被單排錨釘縫線固定于骨面，會(huì)引起韌帶切割反應(yīng)引起疼痛不適，線結(jié)的高切記還會(huì)形成肩峰撞擊。雙排錨釘固定可增加大結(jié)節(jié)與肩袖的接觸面積，達(dá)到足印區(qū)100%原位覆蓋；內(nèi)排錨釘減少腱骨結(jié)合處應(yīng)力，外排錨釘分散肩袖應(yīng)力，兩者共同減少肩袖-骨界面的間隙，從而增加固定強(qiáng)度并促進(jìn)腱骨愈合。但雙排固定技術(shù)的錨釘數(shù)量明顯增加，增加費(fèi)用的同時(shí)還可能因骨質(zhì)疏松存在外排錨釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)。

為更好地解決上述問(wèn)題，本研究對(duì)單排錨釘技術(shù)進(jìn)行了改良，采用SRA-BT 并通過(guò)縫線橋技術(shù)固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，同時(shí)與DRA進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后骨折塊再移位距離無(wú)明顯差異；患者均骨性愈合；且骨折固定后2 組患者的疼痛VAS、ASES以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于術(shù)前，表明2種固定方法均可改善GTF 患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較好的臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，SRA-BT組的切口長(zhǎng)度較DRA組增大，但兩種手術(shù)方式的切口長(zhǎng)度均在5 cm上下波動(dòng)，臨床意義并不大，相信后期隨著SRA-BT技術(shù)的熟練，手術(shù)切口大小會(huì)逐漸與DRA相近。此外SRA-BT組的住院總費(fèi)用少于DRA組，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)后并發(fā)癥方面，2組均有1例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬和1例明顯活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛、不適，主要是與患者未能完全遵循康復(fù)治療方案，以及術(shù)后活動(dòng)量較少引起的大量瘢痕組織形成有關(guān)，患者在加強(qiáng)功能鍛煉并結(jié)合物理治療等康復(fù)手段后得到緩解和改善，因此GTF術(shù)后不能忽視康復(fù)鍛煉的依從性對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響。同時(shí)DRA 組有1 例80 歲合并骨質(zhì)疏松的患者外排錨釘處出現(xiàn)松動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)位移距離為4.3 mm，并出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，尤其是外展和外旋明顯，可能是由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致外排錨釘在靠近大結(jié)節(jié)骨塊最外側(cè)邊緣5～10 mm 處把持力不夠。故對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的年齡較大的患者應(yīng)加強(qiáng)電話和門(mén)診隨訪及查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理松動(dòng)問(wèn)題，避免二次返修對(duì)患者造成不必要的損傷。

綜上所述，SRA-BT 與DRA 治療GTF 的臨床療效明確，均能有效提高肩關(guān)節(jié)功能、緩解術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥，減少二次手術(shù)，但SRA-BT醫(yī)療費(fèi)用更低。本研究也存在一些不足之處，如樣本量少、隨訪時(shí)間短等，綜合臨床療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，GTF 手術(shù)方法和內(nèi)固定選擇的制定還應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷，并針對(duì)原因和分型選擇個(gè)體化的診療方案。