呂洪濤,王京晨,榮風(fēng)年,王小元

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 濟(jì)南,250014)

乳糜腹是由于手術(shù)、外傷、淋巴管發(fā)育畸形及惡性腫瘤等原因?qū)е铝馨突亓髡系K或淋巴管破裂,從而引起富含脂質(zhì)的淋巴液在腹膜腔內(nèi)堆積[1]。近年,由于腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展及電外科器械的使用,術(shù)后乳糜腹的發(fā)生率有所增加。雖然大多數(shù)術(shù)后乳糜腹患者可通過(guò)保守治療治愈,但對(duì)于保守治療不能控制的患者,可考慮手術(shù)治療。我院通過(guò)腹腔鏡手術(shù)縫扎淋巴管瘺口治愈1例宮頸癌術(shù)后乳糜腹患者。本研究在此基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)術(shù)后乳糜腹的診斷與治療進(jìn)行回顧、總結(jié)。患者女,58歲,因“宮頸鱗狀細(xì)胞癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期Ⅰb1期”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后第4天,患者右下腹Trocar孔開(kāi)始出現(xiàn)乳白色滲液;術(shù)后第12天開(kāi)始滲液較前明顯增多,伴右下腹隱痛。盆腹腔超聲檢查提示肝腎隱窩、脾腎隱窩及下腹部探及游離液性暗區(qū),最大深度約7.4 cm,予以腹腔穿刺置管,第1天引流出3 000 mL乳糜樣腹水,之后每天引流1 000 mL乳糜樣液體?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行禁飲食、全腸外營(yíng)養(yǎng)治療后,每日仍引流700～800 mL乳糜樣液體?；颊哂?019年1月7日帶腹腔引流管就診于我院。入院檢查提示血清總蛋白44.9 g/L(正常為65～85 g/L),白蛋白27.4 g/L(正常為40～55 g/L)。超聲檢查提示腹腔積液,下腹部探及深約4.6 cm的液性暗區(qū),肝周探及約1.2 cm液性暗區(qū)?；颊咦园l(fā)病以來(lái)飲食、睡眠差,大便次數(shù)增多、不成形,排尿困難,2個(gè)月內(nèi)體重減輕17 kg。入院診斷為:(1)乳糜腹;(2)低蛋白血癥;(3)宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后?；颊哂谕庠罕Ｊ刂委煙o(wú)效,住院后完善檢查,擬行腹腔鏡手術(shù)治療。為便于術(shù)中識(shí)別淋巴管瘺口的位置,術(shù)前6 h患者口服花生油50 mL。于2019年1月10日在全麻下行腹腔鏡盆腔淋巴管瘺口縫扎術(shù)。腹腔鏡探查見(jiàn):盆腹腔內(nèi)有大量白色“牛奶”樣液體(圖1A)。腸系膜與左下腹壁可見(jiàn)柱狀粘連,直腸系膜與右側(cè)輸尿管粘連。清理盆腹腔內(nèi)乳糜樣積液,生理鹽水沖洗盆腔,用超聲刀分離盆腔粘連,仔細(xì)探查盆腔,于右側(cè)閉孔間隙發(fā)現(xiàn)淋巴管瘺口,可見(jiàn)白色液體不斷滲出(圖1B)。超聲刀分離淋巴瘺口周圍組織間隙,游離出增粗的淋巴管,淋巴管呈白色,用0號(hào)絲線結(jié)扎淋巴管(圖2A),進(jìn)一步用2-0 Prolene縫合線縫扎瘺口(圖2B)。沖洗并觀察創(chuàng)面,未見(jiàn)白色液體滲出。術(shù)后第1天引流液300 mL,第2天180 mL,第3天30 mL,術(shù)后第4天拔除引流管后出院。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,患者飲食恢復(fù)正常,體重增加8.5 kg,無(wú)腹脹、腹痛等不適。

圖1 探查淋巴瘺口(A:盆腔大量乳糜樣腹水;B:淋巴管瘺口)

圖2 識(shí)別并結(jié)扎淋巴管(A:0號(hào)絲線結(jié)扎;B:2-0 Prolene縫扎)

討 論 淋巴瘺的外觀因所含成分不同而呈現(xiàn)不同的形式,乳糜腹是淋巴瘺的一種特殊形式[2]。因腸系膜淋巴管、腸淋巴干、腰淋巴干、乳糜池及胸導(dǎo)管中的淋巴液富含甘油三酯而呈乳白色,腹膜后手術(shù)過(guò)程中損傷含有乳糜的淋巴管所致的淋巴漏被稱為乳糜漏[3]。大量乳糜樣淋巴液在腹腔內(nèi)堆積形成乳糜性腹水,被稱為乳糜腹[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道,婦科惡性腫瘤手術(shù)后發(fā)生乳糜腹的概率為0.17%～9%[5-7]。近年,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展,電刀、超聲刀等器械的普遍使用,忽視了對(duì)淋巴管的物理縫扎,而且淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍也較開(kāi)腹手術(shù)大,如果術(shù)中操作粗暴,撕扯動(dòng)作過(guò)多,淋巴管閉合不完全,乳糜瘺的發(fā)生率將有所增加[8]。此外,腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)快,含脂飲食恢復(fù)時(shí)間早,也增加了乳糜腹的發(fā)生率[9]。患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜樣腹水的時(shí)間為術(shù)后數(shù)天至數(shù)周不等,與損傷淋巴管的程度及恢復(fù)含脂飲食的時(shí)間有關(guān)。Thiel等[6]的研究表明,淋巴結(jié)切除數(shù)量是預(yù)測(cè)乳糜腹發(fā)生的一個(gè)重要指標(biāo),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量大于14枚被認(rèn)為是乳糜腹良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也可能引起乳糜腹,其概率小于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

乳糜瘺可影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能。術(shù)后放置腹腔引流管可早期發(fā)現(xiàn)乳糜瘺,表現(xiàn)為引流液呈牛奶或乳糜樣。當(dāng)腹腔乳糜性腹水較多時(shí)可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、乏力、腰痛等癥狀,雖然不會(huì)危及生命,但會(huì)對(duì)患者造成比較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[8]。乳糜腹的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,對(duì)于每日最少引流量仍存在爭(zhēng)議,一般認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)>200 mL/24 h。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般為低淀粉酶、膽紅素、高乳糜微粒,甘油三酯含量大于110 mg/dL。此外,患者一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性,排除感染性腹水。因?yàn)槿槊又泻懈视腿?、淋巴?xì)胞、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等,如果不及時(shí)診治,不僅會(huì)增加住院時(shí)間與花費(fèi),還會(huì)引起體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良,影響患者的生活質(zhì)量。

由于缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究,乳糜瘺的最佳治療方式尚存有爭(zhēng)議[10]。目前對(duì)于乳糜腹的治療手段有保守治療、介入治療、外科手術(shù)治療。一般需要放置腹腔引流管,不僅可緩解患者腹脹等臨床癥狀,還可評(píng)估病情變化[11]。保守治療的方式主要包括禁飲食、全腸外營(yíng)養(yǎng)或中鏈脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)激素抑制劑等,其治療機(jī)制是減少腸道淋巴液的產(chǎn)生、甘油三酯的運(yùn)輸,從而減少腹腔內(nèi)淋巴液的產(chǎn)生[12]。術(shù)后乳糜腹多可通過(guò)保守治療得以糾正,文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的成功率為27.7%～100%[13]。對(duì)于保守治療失敗的患者可選擇手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為,保守治療1個(gè)月后引流量無(wú)明顯減少趨勢(shì),或引流量增加,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[8]。

手術(shù)最大的難點(diǎn)是如何定位淋巴瘺口。由于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,術(shù)中識(shí)別淋巴管瘺口比較困難,再加上組織由于乳糜液長(zhǎng)期浸泡會(huì)有炎癥反應(yīng),探查過(guò)程中會(huì)有創(chuàng)面滲血,增加了手術(shù)難度。碘化油淋巴造影術(shù)可進(jìn)行瘺口的定位,還有一定的治療作用[14],當(dāng)乳糜瘺>500 mL/d時(shí),其治療有效率僅為35%[15]。然而,碘化油淋巴造影術(shù)對(duì)術(shù)中的定位作用有限,術(shù)中識(shí)別淋巴管瘺口并精確縫扎是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Janco等[16]于術(shù)前行淋巴結(jié)碘油造影進(jìn)行大體定位,術(shù)中經(jīng)皮穿刺腹股溝淋巴結(jié)注射異硫藍(lán),幫助識(shí)別淋巴管瘺口,成功治療頑固性乳糜腹。Xin等[17]、Zhou等[18]指出,術(shù)前口服芝麻油可使術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴管清晰顯影,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)受損淋巴管并進(jìn)行有效凝閉或結(jié)扎,以減少乳糜瘺的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道,可通過(guò)術(shù)前口服奶油、花生油等富含油脂的食物,增加乳糜液的漏出速度,術(shù)中成功識(shí)別并閉合淋巴瘺口[19-20]。因此,術(shù)前1 d我們讓患者口服花生油50 mL,增加乳糜性腹水的產(chǎn)生速度,術(shù)中成功在右側(cè)閉孔間隙內(nèi)找到淋巴管瘺口。此外,Favero等[21]在麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)胃管注入含有染料的奶油,術(shù)中成功識(shí)別出淋巴瘺口。一般來(lái)講,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)更容易損傷腸淋巴干及乳糜池,發(fā)生乳糜瘺的風(fēng)險(xiǎn)更高,然而,盆腔淋巴結(jié)清掃也可能出現(xiàn)淋巴瘺,手術(shù)時(shí)需要仔細(xì)操作,凝閉可疑的淋巴管道,必要時(shí)進(jìn)行結(jié)扎,以減少淋巴瘺的發(fā)生。

綜上所述,雖然宮頸癌術(shù)后乳糜腹的發(fā)生率較低,但其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,臨床上應(yīng)足夠重視,一般可通過(guò)保守治療予以糾正。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者,腹腔鏡探查也是一種可選擇的手段,術(shù)前予以含油脂豐富的食物,以增加乳糜的產(chǎn)生速度,幫助術(shù)中識(shí)別淋巴瘺口。