史瑞籽,楊 培,曾新桃,李 超,楊雄心

(1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充,637000;2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是世界第6大常見惡性腫瘤,在我國(guó)居第四位,也是第2位腫瘤致死病因,嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命與健康[1]。絕大多數(shù)HCC發(fā)生在慢性肝病伴(或不伴)肝硬化的情況下,最常見的是繼發(fā)于乙肝病毒、丙肝病毒的感染[2-5]。目前HCC的治療策略包括手術(shù)切除、介入治療、局部消融、肝移植與系統(tǒng)性治療等,其中外科根治性切除是HCC患者取得長(zhǎng)期生存的重要手段。盡管如此,HCC術(shù)后的早期復(fù)發(fā)仍較常見[6],尤其術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高[7-10]。研究表明,早期復(fù)發(fā)患者通常較晚期復(fù)發(fā)患者預(yù)后更差[11]。因此,對(duì)于早期復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)與識(shí)別非常重要。本文擬分析我院治療的HCC患者的臨床資料,建立術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型與列線圖,幫助識(shí)別術(shù)后早期復(fù)發(fā)高?；颊?。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究方法,收集2017年3月至2020年3月我院行腹腔鏡根治性切除術(shù)的HCC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)治療時(shí)最新臨床指南診斷為HCC;(2)經(jīng)?？漆t(yī)生評(píng)估可行根治手術(shù)的HCC,且經(jīng)腹腔鏡肝細(xì)胞癌根治術(shù)完整切除腫瘤;(3)術(shù)后隨訪2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他腫瘤或術(shù)后病理檢查提示非HCC;(2)術(shù)前曾行射頻消融或介入治療;(3)臨床重要資料缺失;(4)出院后拒絕或未完成隨訪。初篩納入患者148例,其中資料不完整或術(shù)后失訪9例,術(shù)后因非腫瘤復(fù)發(fā)因素死亡14例。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功、甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)、腹部B超、CT和(或)MRI檢查等。術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[1]。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前檢查評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。通過腫瘤生長(zhǎng)部位及大小、數(shù)量等決定手術(shù)方式(解剖性或非解剖性)。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生施行,術(shù)中超聲再次確定腫瘤部位并標(biāo)記切除線,保證腫瘤完整切除并保留大于1 cm的手術(shù)切緣。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后門診定期復(fù)查隨訪。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝功、AFP及腹部彩超。此后每3個(gè)月復(fù)查一次。如彩超發(fā)現(xiàn)異常或AFP升高,進(jìn)一步復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT或MRI等,隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)即判定為終點(diǎn),進(jìn)行相應(yīng)治療,未復(fù)發(fā)者繼續(xù)門診隨訪。術(shù)后早期復(fù)發(fā)定義為復(fù)發(fā)時(shí)間<術(shù)后24個(gè)月。

1.4 臨床病理特征 用于術(shù)后早期復(fù)發(fā)分析的臨床病理特征共19項(xiàng),其中微血管浸潤(rùn)(microvascular invasion,MVI)定義為術(shù)后病檢提示微血管轉(zhuǎn)移。大血管侵犯定義為影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)包括門靜脈、肝靜脈主干及分支等的侵犯。解剖性肝切除遵照Makuuchi等[12]提出的標(biāo)準(zhǔn),非解剖性肝切除定義為距腫瘤邊緣1～2 cm的局部切除。衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為影像學(xué)或術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)主病灶周圍結(jié)節(jié)。多個(gè)腫瘤定義為影像學(xué)或術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)>1枚。將AFP使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析,最大化約登指數(shù)獲得最佳截止值(44.85 ng/mL),并將患者分為AFP≥44.85 ng/mL及<44.85 ng/mL兩組。

2 結(jié) 果

2.1 HCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),共納入125例行HCC根治性切除的患者,其中術(shù)后早期復(fù)發(fā)44例(35.2%),隨訪結(jié)束前未復(fù)發(fā)81例(64.8%)。

2.2 預(yù)測(cè)模型變量的篩選與預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將上述125例患者使用SPSS 26.0進(jìn)行Logistic單因素回歸分析,以P<0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為標(biāo)準(zhǔn)確定出10項(xiàng)臨床特征(患者性別、年齡、總膽紅素水平、是否患有肝炎、是否肝硬化、是否伴有門靜脈高壓、術(shù)中是否輸血、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)與術(shù)后早期復(fù)發(fā)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出9項(xiàng)與早期復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素(是否伴有衛(wèi)星結(jié)節(jié)、AFP水平、是否伴有大血管侵犯、是否伴有MVI、最大腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、是否行解剖性肝切除、谷酰轉(zhuǎn)肽酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平),見表1。將上述9項(xiàng)變量進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析(逐步向前法),以P<0.05為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)篩選出5個(gè)變量,即是否伴有衛(wèi)星結(jié)節(jié)、AFP水平、是否伴有MVI、最大腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量。將確定的5個(gè)變量進(jìn)行多因素回歸分析并擬合模型,見表2。模型公式為:P=-2.409+1.046×MVI(是1,否0)+1.0224×腫瘤直徑≥5cm(是1,否0)+1.206×AFP≥44.85 ng/mL(是1,否0)+1.533×腫瘤數(shù)量≥2個(gè)(是1,否0)+1.644×衛(wèi)星結(jié)節(jié)(是1,否0)

表1 125例患者的臨床病理特征

表2 相關(guān)變量的多因素回歸分析(系數(shù))

2.3 預(yù)測(cè)模型的可視化 經(jīng)R語言分析,將衛(wèi)星結(jié)節(jié)、AFP、MVI、多個(gè)腫瘤、腫瘤的最大直徑所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型采用列線圖可視化,見圖1。圖中每一條橫線分別對(duì)應(yīng)其中一個(gè)變量,并與最上方的分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng),將這五個(gè)變量的分?jǐn)?shù)相加得到總分,再根據(jù)最下方的標(biāo)尺計(jì)算患者HCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的概率。

圖1 腹腔鏡HCC根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 模型的驗(yàn)證與評(píng)價(jià) 根據(jù)構(gòu)建的模型,將基于建模隊(duì)列及美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期、巴塞羅那臨床肝癌分期、中國(guó)肝癌分期分別構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型同時(shí)進(jìn)行ROC分析比較。在建模隊(duì)列中,ROC曲線下面積為0.822,95%CI為0.744-0.901,P<0.001,C-index=0.832,模型下面積皆大于上述三種分期,說明該模型區(qū)分度良好,模型診斷的敏感度為75.0%,特異度為76.5%,見圖2。使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線進(jìn)行模型準(zhǔn)確性評(píng)估與結(jié)果可視化,見圖3。結(jié)果顯示χ2=0.665,P=0.995,P>0.05,校準(zhǔn)圖同樣提示該預(yù)測(cè)模型具有較好的準(zhǔn)確性。同時(shí),使用bootstrap自助抽樣重復(fù)抽樣1 000例樣本對(duì)此模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,得到ROC曲線下面積為0.823。95%CI為0.744-0.901,P<0.05,說明該模型同樣區(qū)分度良好,模型診斷敏感度為75.0%,特異度為76.5%,此模型可準(zhǔn)確區(qū)分出可能早期復(fù)發(fā)的患者。

圖2 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖3 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

2.5 臨床有效性 建模隊(duì)列的DCA曲線見圖4。在DCA曲線中,X軸代表不同的閾值概率,Y軸代表凈收益;橫線表示假定HCC患者均無早期復(fù)發(fā),若患者均不予以干預(yù),凈收益為0;斜線表示假定HCC患者均復(fù)發(fā),均予以干預(yù),凈收益為一條反斜線。當(dāng)模型在這兩種極端情況的上方時(shí),代表患者能從中獲益。從該預(yù)測(cè)模型的DCA曲線中可以看出,當(dāng)閾值概率為0.10～0.89時(shí),對(duì)患者使用該模型能從中獲得凈收益,該模型具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖4 腹腔鏡HCC根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者預(yù)測(cè)模型DCA曲線

3 討 論

盡管以根治性手術(shù)為主的HCC綜合治療已取得明顯進(jìn)展,但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)生的難題。HCC的復(fù)發(fā)包括局部肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、由循環(huán)腫瘤細(xì)胞引起的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及新生腫瘤細(xì)胞引起的肝內(nèi)復(fù)發(fā)等三種復(fù)發(fā)模式[13]。研究表明,HCC的早期復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi),占全部復(fù)發(fā)的70%以上,而在這之后的復(fù)發(fā)往往是由新的腫瘤引起[14]。因此,如何識(shí)別術(shù)后有早期復(fù)發(fā)高危因素的患者,進(jìn)行嚴(yán)格的定期監(jiān)測(cè)與復(fù)查,盡早采取治療措施,對(duì)延長(zhǎng)患者的無瘤生存期或提升生活質(zhì)量至關(guān)重要。

HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型研究已成為近年的研究熱點(diǎn)。Mao等[15]通過基于白蛋白-膽紅素評(píng)分模型、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值制作預(yù)測(cè)模型,提出白蛋白-膽紅素評(píng)分模型等級(jí)高、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值升高是AFP陰性HCC患者根治性手術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有學(xué)者通過影像組學(xué)研究預(yù)測(cè)HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。但由于種群、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等的不同,此類研究同質(zhì)性較差,各研究的結(jié)論及危險(xiǎn)因素的選擇存在差異,目前仍缺少準(zhǔn)確而統(tǒng)一的預(yù)測(cè)模型。

近年,隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及設(shè)備設(shè)施的改進(jìn),腹腔鏡下肝切除術(shù)已趨于成熟,并已成功應(yīng)用于所有肝段HCC的治療。在大型綜合性醫(yī)院,腹腔鏡下根治性切除術(shù)已成為治療HCC的主流[17]。筆者檢索了近年國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn),針對(duì)腹腔鏡HCC根治術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型的研究較少。因此,我們希望建立一個(gè)簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高的腹腔鏡HCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型,幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別術(shù)后早期復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,為術(shù)后的監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療等輔助治療提供參考依據(jù)。

本研究收集了在我院行腹腔鏡HCC根治術(shù)患者的臨床資料,對(duì)患者的臨床病理特征與早期復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分析。先后采用Logistic單因素回歸分析、多因素回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì),篩選出5個(gè)危險(xiǎn)變量,即是否伴有衛(wèi)星結(jié)節(jié)、AFP水平、是否伴有MVI、最大腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量。將這5個(gè)變量再進(jìn)行多因素回歸分析并擬合成最終的預(yù)測(cè)模型,然后對(duì)模型的區(qū)分度、敏感度、特異度、有效性等進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果提示該模型具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[18-20]。MVI與衛(wèi)星結(jié)節(jié)代表了腫瘤的侵襲特性,是腫瘤進(jìn)展過程中的兩個(gè)階段。MVI的發(fā)生與腫瘤的直徑、形態(tài)、分化程度及乙肝病毒的活躍、復(fù)制有一定關(guān)系[21-22]。在一項(xiàng)以1 073例患者為研究對(duì)象的多中心臨床研究中,發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與MVI的發(fā)生率密切相關(guān),腫瘤直徑越大,發(fā)生MVI的風(fēng)險(xiǎn)越高[23]。伴有MVI的患者出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)則提示有腫瘤進(jìn)展[24]。腫瘤大小、數(shù)量代表了腫瘤的負(fù)荷。在現(xiàn)有的多種HCC分期中,腫瘤大小與數(shù)量已成為公認(rèn)的重要分期指標(biāo),可顯著影響患者預(yù)后,腫瘤負(fù)荷越大,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能性越大[25]。AFP是一種特異性α球蛋白,常見于妊娠期的孕婦與胎兒血中,胎兒出生后即降至正常。HCC患者由于AFP基因啟動(dòng)子去甲基化的調(diào)控表達(dá),使AFP被重新開放與大量表達(dá)。AFP可通過阻斷凋亡信號(hào)、抑制腫瘤細(xì)胞自噬等方式促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)展、提高耐藥性[26]。因此,AFP被作為HCC患者篩查、診斷及術(shù)后監(jiān)測(cè)的重要標(biāo)志物,也被多個(gè)歐洲、亞洲的分期系統(tǒng)納入為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)之一[27]。研究表明,AFP陰性的HCC患者,癌組織分化程度、脈管累及情況、腫瘤大小及預(yù)后均優(yōu)于AFP陽性患者[28]。但目前仍無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的臨界值可準(zhǔn)確將患者分為復(fù)發(fā)的高危人群與低危人群[29]。本文從樣本中選擇最佳截止值來衡量AFP對(duì)患者的預(yù)后影響,發(fā)現(xiàn)AFP是腹腔鏡HCC根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。既往研究提示,伴有門靜脈癌栓或其他大血管侵犯會(huì)影響HCC患者的分期與預(yù)后[30-31],手術(shù)方式(解剖性或非解剖性)也可能影響患者預(yù)后[32];但本研究中這兩個(gè)因素在多因素回歸分析時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其對(duì)于早期復(fù)發(fā)的意義與價(jià)值值得進(jìn)一步探討。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究,樣本量偏少,可能具有一定的局限性。模型選擇的危險(xiǎn)因素多為腫瘤的物理因素,未考慮腫瘤微環(huán)境對(duì)復(fù)發(fā)的影響等。下一步計(jì)劃進(jìn)行多中心、大樣本的建模,并通過內(nèi)部與外部驗(yàn)證來證明模型的有效性,可能更具有說服力。

綜上,本模型能準(zhǔn)確區(qū)分術(shù)后早期復(fù)發(fā)的患者,可用于腹腔鏡HCC根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)。