劉 婷,陳維燕,李 喆

(臨沂市腫瘤醫(yī)院婦科,山東 臨沂,276000)

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展,腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy,TLH)已在臨床得到廣泛應用,成為婦科良性疾病的主要治療方式[1]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念以患者為中心,通過外科、麻醉、護理、醫(yī)學心理、康復護理及營養(yǎng)學等多學科共同參與,降低患者圍手術期心理及生理應激反應,促進術后康復,減少術后并發(fā)癥,縮短住院時間,減少醫(yī)療費用支出[2-4]。研究證實,ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術中已得到成功應用,可減少患者花費,促進術后康復[3-4]。絕經(jīng)后患者因卵巢功能衰退,老齡化,合并癥較多,圍手術期風險加大[5-6]。目前關于ERAS理念在絕經(jīng)后女性腹腔鏡全子宮切除術中的應用較少,本研究將臨沂市腫瘤醫(yī)院婦科收治的140例婦科良性疾病需行腹腔鏡全子宮切除術的絕經(jīng)后患者作為研究對象,探討ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2022年10月我院收治的140例行腹腔鏡全子宮切除術的患者,采用隨機數(shù)字表法將其分為ERAS組(n=70)與對照組(n=70)。納入標準:(1)符合婦科良性疾病診斷需行腹腔鏡全子宮切除術,且患者已絕經(jīng)(停經(jīng)>1年);(2)對本研究充分知情并簽署知情同意書;(3)經(jīng)臨沂市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。排除標準:(1)合并惡性腫瘤;(2)不具備自我行動、認知能力;(3)合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙;(4)合并腹部手術史;(5)患者對治療依從性差。

1.2 治療方法 兩組均行腹腔鏡全子宮切除術。對照組接受常規(guī)婦科圍術期處理,術前12 h口服甘露醇注射液250 mL,術前12 h清腸并禁食,禁水6 h;術前2 h清潔灌腸,30 min～1 h予以預防性應用抗生素。全身麻醉,持續(xù)對癥補液,按需給藥。術后給藥患者止痛泵持續(xù)泵入維持24 h止痛處理,囑患者24 h后下床活動;首次排氣后飲水、流質飲食。ERAS組接受ERAS理念的圍術期處理。具體方案:(1)建立ERAS圍手術期管理小組:由2名婦科醫(yī)師(其中1名醫(yī)師需具備營養(yǎng)師證)、1名麻醉醫(yī)師、2名婦科病房護士、2名麻醉護士、1名營養(yǎng)師(具有營養(yǎng)師證的醫(yī)師)組成,小組接受婦產(chǎn)科、麻醉、醫(yī)學心理學、圍手術期營養(yǎng)學、圍手術期康復護理多學科詳細培訓。(2)術前評估及宣教:術前ERAS小組詳細詢問并分析患者病史,評估營養(yǎng)狀態(tài)、手術及麻醉風險,必要時予以多學科會診;術前宣教采用個體化健康教育,制定健康教育手冊,包括婦科良性疾病相關知識、婦科微創(chuàng)手術及麻醉方式、術前準備、醫(yī)保現(xiàn)有政策及解讀、住院報銷流程、住院期間常見問題與解決辦法、圍手術期營養(yǎng)及康復指導等;入院后由主管護士發(fā)放,并進行詳細解讀,提高患者對目前疾病及手術的認知。術前給予患者及陪護家屬詳細的心理輔導,改善患者對手術的焦慮/抑郁心理;根據(jù)患者現(xiàn)有營養(yǎng)狀況,制定圍手術期營養(yǎng)飲食計劃,并根據(jù)血常規(guī)、生化、BMI等指標隨時調整營養(yǎng)方案?；颊哂诼樽砬? h禁食,2 h禁飲,術前2 h服用10%葡萄糖注射液250 mL(合并糖尿病可服用低糖或無糖水);術前不予以清潔灌腸;采用全身麻醉為基礎的無阿片類多模式鎮(zhèn)痛,動態(tài)評估患者疼痛程度,術前1 h酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注超前鎮(zhèn)痛,術后予以靜脈鎮(zhèn)痛泵(個體化設置參數(shù))鎮(zhèn)痛,可聯(lián)合非甾體抗炎藥或聯(lián)合針灸、按摩等中醫(yī)治療緩解疼痛,不使用阿片類藥物;麻醉前保護患者隱私部位,采用適宜手術室溫度及加溫毯保溫,術中輸注液體及腹腔沖洗液均加溫至37℃左右,嚴格控制術中輸注液體約1 000 mL;術中及術后予以雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成;術前30 min預防性應用抗生素,超3 h追加抗生素1次;患者麻醉復蘇清醒后2 h開始飲水,4 h進流質飲食;術后6 h拔除導尿管,12 h可適當坐起,沿床旁活動,24 h后下床活動并進正常營養(yǎng)飲食,根據(jù)患者飲食情況調整液體量。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間、住院費用、術后住院期間并發(fā)癥情況。(2)分別于術前24 h、術后24 h采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評估患者焦慮情緒,采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估患者抑郁情緒。SAS與SDS均包含20個項目,每個項目均予以評分:沒有或偶爾有評分為1分;小部分時間有評分為2分;相當多時間有評分為3分;絕大部分時間或一直有評分為4分。20個項目評分總和≥51分判定為患者存在焦慮/抑郁情緒,評分越高表示焦慮/抑郁癥狀越重。(3)術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)[7]評分(1-4分):不存在為1分;有惡心但未出現(xiàn)嘔吐為2分;嘔吐≤2次為3分;嘔吐次數(shù)>2次為4分。評分>2分視為發(fā)生PONV。記錄術后24 h內惡心嘔吐次數(shù)。(4)采用數(shù)字等級評定量表進行疼痛評分,分值0～10分,評分越高表明疼痛程度越重。分別于術后6 h、12 h、24 h記錄疼痛評分。(5)術后并發(fā)癥包括出血(陰道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系統(tǒng)、肺部)、栓塞(下肢靜脈、肺)、腸梗阻。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者的疾病類型、年齡、麻醉風險等級、合并癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者術后相關指標的比較 ERAS組術后首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間、住院費用均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況及住院時間、費用的比較

2.3 兩組患者SAS、SDS評分的比較 兩組術前SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ERAS組術后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評分的比較分]

2.4 兩組患者PONV評分的比較 與對照組相比,ERAS組術后24 h內PONV>2分的發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者PONV評分的比較(n)

2.5 兩組疼痛評分的比較 ERAS組術后疼痛評分均低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后疼痛評分的比較分]

2.6 兩組術后并發(fā)癥的比較 兩組術后7 d內發(fā)生出血(陰道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系統(tǒng)、肺部)、血栓形成(下肢靜脈、肺)、腸梗阻的情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

絕經(jīng)后女性多合并多種慢性疾病,免疫功能下降,全身器官功能出現(xiàn)衰退,身體代償能力減弱,手術風險增高[8]。腹腔鏡全子宮切除術在婦科良性疾病中應用廣泛,絕經(jīng)后患者因身體機能退變,發(fā)生并發(fā)癥會影響患者心理情緒及身體康復[9]。ERAS理念符合現(xiàn)有醫(yī)療模式轉變,基于微創(chuàng)外科基礎上多學科的參與有效減輕了患者圍手術期身體與心理的應激反應,可促進術后康復,合理分配醫(yī)療資源,減少醫(yī)療支出。

ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術中的應用主要集中在PONV的預防與治療、術后鎮(zhèn)痛處理及胃腸功能恢復方面[10-12]。PONV發(fā)生的主要風險因素包括女性、婦科手術、年齡>50歲、腹腔鏡手術、肥胖、術前焦慮、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或一氧化氮、麻醉時間長等[13]。12%～80%的婦科手術患者會發(fā)生PONV,其中發(fā)生惡心的患者可高達80%,嘔吐的患者可高達30%[4]。Inania等[14]將接受腹腔鏡全子宮切除術治療的患者分為實驗組(采用ERAS護理)與對照組(傳統(tǒng)術后護理),實驗組采用多模式鎮(zhèn)痛,以氣管插管全身麻醉為基礎,術中應用雙氯芬酸鈉75 mg肌肉注射與對乙酰氨基酚1 g靜脈注射,術后應用非甾體抗炎藥,不用或少用阿片類鎮(zhèn)痛藥,術后惡心、嘔吐發(fā)生率及應用阿片類藥物需求較對照組顯著降低。本研究中絕經(jīng)后女性年齡均>50歲,均為非吸煙者,較其他婦科手術PONV的發(fā)生率增加。ERAS組通過動態(tài)評估患者疼痛程度,采用無阿片類多模式鎮(zhèn)痛模式,在Inania等[14]鎮(zhèn)痛模式基礎上,根據(jù)患者疼痛評分,個體化設置靜脈鎮(zhèn)痛泵參數(shù),聯(lián)合/不聯(lián)合非甾體抗炎藥或聯(lián)合針灸、按摩等中醫(yī)治療緩解疼痛;不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,可降低術后PONV發(fā)生率。阿片類藥物具有惡心與嘔吐、胃腸蠕動減弱及腸梗阻等不良反應,無阿片類鎮(zhèn)痛是ERAS的核心組成部分,可避免藥物依賴性,也可減少PONV的發(fā)生,促進胃腸道恢復[14-15]。本研究中,ERAS組術后24 h PONV>2分的發(fā)生率低于對照組(P<0.05),術后6 h、12 h、24 h的VAS評分亦低于對照組(P<0.05)。ERAS組患者術后PONV及疼痛癥狀的減輕,通過增加身體舒適性,改善了患者的不良情緒,提高了術后盡早下床及進行康復訓練的依從性,進一步促進胃腸功能恢復,減少肺部感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

胃腸功能的恢復是患者術后恢復的重要指標。研究證實,術后盡早下床活動及進食可促進胃腸功能的恢復。李照照[10]將72例婦科良性疾病患者分為ERAS組與對照組,ERAS組患者于術后4 h開始飲水,術后6 h進流質飲食,術后12 h開始下床活動;ERAS組術后肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、恢復自主飲食時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。張磊等[12]將94例行腹腔鏡全子宮切除術的絕經(jīng)后患者分為實驗組(采用ERAS)與對照組,結果顯示,與對照組相比,實驗組在不增加并發(fā)癥的情況下,術后胃腸功能恢復時間短(包括術后肛門首次排氣及排便時間、術后首次進食時間),術后VAS評分下降。本研究中,ERAS組患者于麻醉復蘇清醒后2 h開始飲水,4 h進流質飲食,以減少患者口渴及胃部不適感;術后盡早飲水或進食,可減少非必須液體的輸注,降低患者體液負荷過重引起的不適感;術后6 h拔除導尿管,減少帶管刺激引起的身體不適;無阿片類個體化鎮(zhèn)痛,減少了術后疼痛不適及PONV的發(fā)生;心理疏導降低了患者對術后下床活動的焦慮。通過ERAS指導的多模式聯(lián)合干預,ERAS組患者術后疼痛輕、胃腸道反應少,提升了術后舒適感,促進了患者下床活動的信心,術后12 h可適當坐起,24 h開始下床活動,首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時兩組術后7 d內并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究與以上報道相似,提示ERAS在不增加并發(fā)癥的情況下可促進絕經(jīng)后患者的術后恢復,縮短住院時間,節(jié)約住院花費。

與開腹手術相比,腹腔鏡全子宮切除術術中出血少,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,但仍是創(chuàng)傷性手術,患者仍會出現(xiàn)心理應激反應如焦慮、憂郁,不利于術后康復[16-17]。絕經(jīng)后女性容易出現(xiàn)焦慮、憂郁情緒。研究發(fā)現(xiàn),高達45.7%的患者于腹腔鏡全子宮切除術圍手術期存在焦慮,42.3%的患者存在抑郁[17-18]。ERAS理念可改善微創(chuàng)手術患者圍手術期的焦慮、憂郁狀態(tài)[2]。本研究中患者均為絕經(jīng)后女性,術前焦慮/抑郁情緒明顯,主要擔心麻醉、手術、術后康復及性生活質量。應用ERAS理念于術前應用口頭描述、畫圖、多媒體等多模式聯(lián)用,耐心向患者及其家屬講解圍手術期相關知識、飲食指導、術前準備、術后康復及性生活質量相關知識等,并詳細解答疑惑,增強患者術后康復的信心。術前2 h予以適量碳水化合物,改善患者口渴及胃腸不適癥狀,麻醉前保護患者隱私部位,采用適宜手術室溫度及加溫毯保溫等ERAS策略干預,術后ERAS組SAS評分、SDS評分均較對照組下降,這與郝世柱等[19]的研究相似;提示ERAS應用于絕經(jīng)后女性腹腔鏡全子宮切除術圍術期,不僅可促進患者的身體恢復,也可減少患者的焦慮、抑郁,增加對手術及身體機能恢復的信心。

綜上所述,ERAS理念可減少絕經(jīng)后女性圍術期的焦慮、抑郁情緒,促進術后心理、身體快速恢復,縮短住院時間,節(jié)約醫(yī)療成本,值得臨床推廣。