朱 江,曾維興,何榮東,吳 警,莊云峰,黃海軍,蔣鐵民

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科,新疆 烏魯木齊,830054;2.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院腹部外科;3.新疆喀什地區(qū)澤普縣人民醫(yī)院普通外科)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念及手術(shù)臨床路徑管理已被證明是手術(shù)成功完成的重要保證,形成了特有的加速康復(fù)減重外科管理理念[1],可有效縮短住院時間、促進康復(fù)、改善預(yù)后、降低住院費用,進而提高患者滿意度[2-5]。其各項干預(yù)措施在循證醫(yī)學證據(jù)指導下,逐漸趨于合理化、規(guī)范化,但部分干預(yù)措施仍存在爭議,且缺少安全、有效的臨床路徑。自我科施行代謝減重外科加速康復(fù)管理理念以來,根據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[6]及《減重與代謝外科加速康復(fù)外科原則中國專家共識(2021版)》[7]等的建議,結(jié)合科室臨床實踐,不斷優(yōu)化LSG圍手術(shù)期加速康復(fù)外科管理的干預(yù)措施,提出了由入院前2周至出院的具體實施方案及相關(guān)臨床路徑?，F(xiàn)回顧分析我院施行LSG的臨床經(jīng)驗及圍手術(shù)期管理,以探討LSG圍手術(shù)期安全、可行的加速康復(fù)干預(yù)措施及臨床路徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2022年8月新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院為61例患者行LSG的臨床資料,其中男8例,女53例;23～55歲。按照圍手術(shù)期是否執(zhí)行加速康復(fù)干預(yù)措施及臨床路徑分為對照組(n=30,執(zhí)行常規(guī)管理模式,不執(zhí)行臨床路徑管理)與試驗組(n=31,執(zhí)行加速康復(fù)干預(yù)措施與臨床路徑管理)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1、表2。納入標準:(1)BMI≥32.5 kg/m2,且合并代謝綜合征(可控制狀態(tài));(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況評分≤3分,可耐受腹腔鏡手術(shù);(3)能配合圍手術(shù)期飲食及生活習慣的改變。排除標準:(1)合并食道裂孔疝或嚴重的食管反流病;(2)存在凝血功能障礙或正在進行抗凝治療;(3)合并貧血;(4)有大型腹部手術(shù)史;(5)圍手術(shù)期依從性較差。本研究中患者資料的收集已取得本人或家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)前合并癥的比較(n)

1.2 手術(shù)方法 三孔法[8]行LSG,見圖1。麻醉成功后消毒鋪巾,臍下切口穿刺12 mm Trocar建立氣腹,壓力維持在12 mmHg。腹腔鏡直視下分別于左側(cè)肋弓下緣2～3 cm腹直肌外側(cè)、右側(cè)肋弓下緣2～3 cm經(jīng)腹直肌穿刺10 mm Trocar建立操作孔。術(shù)者立于患者兩腿間,患者取頭高左低位,紗布墊開肝左外葉(圖2),困難時劍突下開小口以肝葉拉鉤擋開肝左外葉(圖3),距幽門4～6 cm在血管弓內(nèi)沿胃大彎側(cè)游離大網(wǎng)膜,離斷胃短血管,充分游離胃底(圖4);切除賁門前側(cè)脂肪墊,顯露食管左側(cè),經(jīng)口置入36 Fr胃管,在胃管支撐引導下行胃袖狀切除術(shù)。距食管左側(cè)1 cm切除胃底,胃切緣用3-0倒刺線連續(xù)包埋縫合(圖5),離斷的大網(wǎng)膜與胃切緣間斷縫合固定(圖6),手術(shù)完畢。

圖1 三孔法LSG 圖2 紗布墊開肝左外葉 圖3 必要時肝葉拉鉤擋開肝左外葉

圖4 游離胃大彎與胃底 圖5 袖狀胃切除切緣包埋縫合 圖6 胃切緣與大網(wǎng)膜縫合固定

1.3 出院標準[9-11](1)體溫<37℃,心率<100次/分,氧飽和度>95%;(2)白細胞計數(shù)<12×109/L,血紅蛋白無明顯下降;(3)能耐受流質(zhì)飲食;(4)無潛在的合并癥跡象,如無法解釋的惡心、嘔吐、心慌、氣促、小腿疼痛等;(5)自主活動良好,疼痛可控,二便正常。

1.4 加速康復(fù)干預(yù)措施及臨床路徑 試驗組圍手術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施及相關(guān)臨床路徑的整體納入率、完成率均為100%,對照組采用常規(guī)管理模式,不進行術(shù)前1～2周的生活與減重管理,術(shù)前行腸道準備,術(shù)中常規(guī)留置中心靜脈導管,進行動脈穿刺血壓監(jiān)測,留置胃管2～3 d、腹腔引流管3～5 d、尿管1 d,術(shù)后預(yù)防性抗生素治療3～4 d,不進行限制性補液治療與腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療,圍手術(shù)期常規(guī)介入靜脈血栓栓塞癥管理,余同試驗組。

1.4.1 圍手術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施 入院前1～2周:(1)充分改善代謝綜合征(如高血糖、高血壓、甲狀腺功能紊亂等);(2)戒煙、酒;(3)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),體育鍛煉減重≥3 kg;(4)醫(yī)護合作院前健康宣講,發(fā)放手術(shù)注意事宜手冊及宣傳小視頻。住院期間:(1)不常規(guī)行腸道準備;(2)不常規(guī)留置普通胃管;(3)不常規(guī)留置尿管;(4)不常規(guī)使用下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀;(5)不常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療;(6)術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料400 mL;(7)術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素1次,術(shù)后使用1～2次(頭孢二代)。術(shù)中:(1)室內(nèi)溫度維持在24～26 ℃,使用保溫毯;(2)全麻氣管插管麻醉,使用短效鎮(zhèn)靜及肌松藥,嚴格控制麻醉深度,肺部保護性機械通氣;(3)應(yīng)用血管活性藥物,限制性補液,1～2 mL/(kg·h);(4)待麻醉成功后留置導尿管,手術(shù)完畢立即拔除;(5)常規(guī)使用頭高腳低、右高左低位,主動采取預(yù)防壓傷措施;(6)羅哌卡因1∶1稀釋后切口周圍皮下注射預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療;(7)使用36 Fr Bougie胃管支撐引導袖狀胃切除,完成后拔除,更換留置普通胃管,術(shù)后12～24 h無嚴重嘔吐、上腹疼痛癥狀拔管;(8)不常規(guī)放置腹腔引流管;(9)不常規(guī)使用下肢彈力繃帶;(10)不常規(guī)留置中心靜脈導管,不常規(guī)進行中心靜脈壓監(jiān)測;(11)不常規(guī)進行動脈穿刺血壓監(jiān)測。術(shù)后:(1)術(shù)后15～20°半臥位,2～4 h輔助下床活動;(2)每日補液量<2 500 mL;(3)術(shù)后24～48 h內(nèi)預(yù)防性止吐劑(甲氧氯普胺)治療,間隔8 h一次;(4)術(shù)后24 h開始進水20～30 mL/h;(5)術(shù)后48 h開始進食腸內(nèi)營養(yǎng)液(1∶1配水)20～30 mL/2 h,進水(脈動1∶1配水)30～50 mL/h,口服復(fù)合維生素治療,持續(xù)3～5 d;(6)術(shù)后24～48 h內(nèi)多模式聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療(使用鎮(zhèn)痛泵);(7)不常規(guī)使用下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀;(8)不常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療。

1.4.2 住院期間基于加速康復(fù)干預(yù)措施原則實施的臨床路徑管理方案 入院第1天:(1)詢問病史及體格檢查;(2)進行實驗室檢查、影像學檢查(胸片、胃鏡、腹部CT等);(3)上級醫(yī)師查房,初步確定診療方案及特殊檢查。入院第2天:(1)上級醫(yī)師查房,完成術(shù)前準備與術(shù)前評估;(2)完成必要的相關(guān)科室會診;(3)術(shù)前多學科團隊討論,確定手術(shù)及治療方案;(4)向患者及家屬交代病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項;(5)簽署手術(shù)知情同意書(含標本處置)、輸血同意書、自費用品協(xié)議書、麻醉同意書、授權(quán)委托書等;(6)術(shù)前準備遵循本研究制定的圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施原則。入院第3天:(1)送患者進入手術(shù)室,麻醉準備,監(jiān)測生命體征;(2)實施手術(shù),術(shù)中遵循本研究制定的圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施原則;(3)手術(shù)錄像,術(shù)畢向患者家屬展示標本并說明手術(shù)情況;(4)解剖標本,送病理檢查;(5)術(shù)畢患者送回普通病房;(6)術(shù)后護理遵循本研究中的圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施原則。術(shù)后第1～2天:(1)上級醫(yī)師查房,觀察病情變化;(2)術(shù)后護理及康復(fù)遵循本研究制定的圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施原則。術(shù)后第3～4天:(1)上級醫(yī)師查房,觀察病情變化;(2)術(shù)后護理及康復(fù)遵循本研究制定的圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施原則;(3)術(shù)后48 h進行實驗室、影像學檢查(造影或CT等)及分析,必要時予以相關(guān)特殊檢查;(4)明確是否符合出院標準,報出院;(5)向患者及家屬告知康復(fù)計劃、返院復(fù)診時間、后續(xù)治療方案及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理等。

1.5 觀察指標 觀察手術(shù)相關(guān)指標(手術(shù)時間、手術(shù)出血、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、住院時間、術(shù)后住院時間、住院費用)、術(shù)后48 h實驗室指標(白細胞計數(shù)、降鈣素原、乳酸、血氧飽和度、血清鈉、血清鉀、白蛋白、甘油三酯和尿酸水平)、住院期間手術(shù)并發(fā)癥(包括:Ⅰ～Ⅱ級:發(fā)熱、切口感染、嚴重嘔吐、上腹疼痛、肺部感染、胸腔積液、肺不張;Ⅲ～Ⅳ級:消化道漏、腹腔出血、腹腔感染、深靜脈血栓;Ⅴ級:死亡)。其中手術(shù)并發(fā)癥參照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準進行分級;發(fā)熱:術(shù)后體溫≥38℃;嚴重嘔吐:術(shù)后≥1次/h,持續(xù)12 h,使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松干預(yù)治療;上腹疼痛:上腹間斷性絞痛或脹痛,疼痛評分≥5分;胸腔積液:經(jīng)胸部CT證實存在胸腔積液;消化道瘺:經(jīng)消化道造影、上腹部CT證實的消化道瘺;腹腔出血:經(jīng)上腹部CT、腹腔穿刺證實的腹腔出血。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組術(shù)后首次下床時間、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、住院時間、術(shù)后住院時間、住院費用優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

續(xù)表3

2.2 術(shù)后48 h實驗室指標的比較 術(shù)后48 h,兩組白細胞計數(shù)、乳酸、血氧飽和度、血清鈉、血清鉀、白蛋白、甘油三酯、尿酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),試驗組降鈣素原水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后48 h實驗室指標的比較

續(xù)表4

2.3 住院期間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 對照組Ⅰ～Ⅱ級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組均未發(fā)生Ⅲ～Ⅴ級手術(shù)并發(fā)癥。見表5。

表5 兩組患者住院期間Ⅰ～Ⅱ級手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

目前加速康復(fù)外科管理理念在代謝減重外科的實施已貫穿于圍手術(shù)期的全過程,但具體干預(yù)措施的執(zhí)行方案并不統(tǒng)一,且未形成有效的臨床路徑。熟悉與掌握加速康復(fù)外科管理理念在代謝減重外科中的最新成果與發(fā)展動態(tài),建立適合醫(yī)院的干預(yù)措施與臨床執(zhí)行路徑,并在臨床實踐與研究中不斷優(yōu)化,是代謝減重外科發(fā)展的方向。目前研究支持的代謝減重外科加速康復(fù)的關(guān)鍵性干預(yù)措施包括術(shù)前8 h內(nèi)流質(zhì)飲食(81%贊同率),術(shù)中不放置腹腔引流管與胃管(87%贊同率),術(shù)后8 h內(nèi)下床活動(84%贊同率),使用預(yù)防性止吐劑(93%贊同率),多模式聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛(82%贊同率),圍手術(shù)期常規(guī)介入靜脈栓塞癥管理等[3,7,12]。但部分干預(yù)措施仍存在爭議,如:(1)術(shù)前減重的干預(yù)措施國內(nèi)較多專家(68%贊同率)認為意義不大[13-14];(2)多數(shù)專家認為可不常規(guī)放置腹腔引流管(64%贊同率)與尿管(60%贊同率),但贊同票數(shù)未達到共識標準[1];(3)術(shù)后留置胃管的必要性[15];(4)使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松等藥物預(yù)防術(shù)后嘔吐的必要性與時機[12,16];(5)多數(shù)專家不主張常規(guī)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(64%贊同率)等[17]。自我院代謝減重手術(shù)實施加速康復(fù)管理以來,根據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[6]及《減重與代謝外科加速康復(fù)外科原則中國專家共識(2021版)》[7]等提出的建議,結(jié)合科室實踐,不斷針對性優(yōu)化LSG圍手術(shù)期加速康復(fù)管理的具體干預(yù)措施,提出了由入院前2周至出院的詳細方案,并基于此制定了LSG臨床管理路徑,合理化規(guī)范主要診療工作。

本研究結(jié)果表明,在患者選擇與手術(shù)操作無顯著差異性的情況下:(1)試驗組術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管與中心靜脈導管,不常規(guī)進行中心靜脈壓與動脈穿刺血壓的監(jiān)測,術(shù)后不留置尿管,對臨床路徑的執(zhí)行未產(chǎn)生顯著影響,未引起嚴重并發(fā)癥(Ⅲ～Ⅴ級)的發(fā)生,與對照組相比,降低了操作損傷、加速了術(shù)后康復(fù)、縮短了住院時間,是安全、可行的,但這些干預(yù)措施的實施是在麻醉配合,手術(shù)操作熟練,術(shù)中預(yù)防性血管夾閉止血,無食管賁門、結(jié)腸、肝脾等臟器損傷,胃切緣成釘良好并加固包埋縫合的基礎(chǔ)上進行的。(2)試驗組的既往并發(fā)癥統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后24 h內(nèi)不留置胃管,嚴重嘔吐與上腹疼痛發(fā)生率較留置胃管12～24 h的患者增高[(16/31,51.61%) vs. (5/33,15.15%),P>0.05],需要使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松干預(yù)治療,分析可能因術(shù)后胃腔狹長、動力未恢復(fù)及胃腔內(nèi)積血積液等引起,因此術(shù)后短時間內(nèi)留置胃管可能有其必要性。本研究中,試驗組留置胃管12～24 h,24～48 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止吐劑(甲氧氯普胺),結(jié)合鎮(zhèn)痛泵多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療,通過與對照組留置2～3 d相比,未顯著增加嚴重嘔吐、上腹疼痛、消化道瘺等的發(fā)生率,且術(shù)后首次排氣時間、首次進食時間均顯著縮短,具有可行性。(3)有關(guān)圍手術(shù)期靜脈栓塞癥的管理,試驗組不常規(guī)使用下肢彈力繃帶、下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀與低分子肝素進行預(yù)防性抗凝治療,與對照組相比,并未增加深靜脈血栓的發(fā)生,但不特殊介入靜脈栓塞癥管理可能需要在圍手術(shù)期加速康復(fù)理念干預(yù)措施實施的基礎(chǔ)上進行才是安全、可行的,但仍建議嚴格掌握適應(yīng)證,密切觀察并做好隨時介入靜脈栓塞癥管理的準備。此外,研究結(jié)果中排除了有貧血、凝血功能障礙或正在進行抗凝治療的患者,超級肥胖患者(BMI>50 kg/m2)[18-19]本研究中僅包含5例(8.2%),結(jié)果是否適用有待進一步研究。(4)試驗組胃腸功能恢復(fù)后早期介入碳水化合物飲料與腸內(nèi)營養(yǎng)液支持的干預(yù)措施[20]是有意義的,顯著降低的創(chuàng)傷干預(yù)、術(shù)后48 h以進食腸內(nèi)營養(yǎng)液為主的營養(yǎng)干預(yù),使得患者在限制性輸液的同時營養(yǎng)狀態(tài)能保持良好,雖然兩組術(shù)后48 h電解質(zhì)水平、營養(yǎng)狀態(tài)維持差異無統(tǒng)計學意義,但Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,尤其限制性輸液與早期營養(yǎng)支持降低了肺部感染率(16.67%vs.3.23%)、胸腔積液率(13.33%vs.0)。同時,試驗組預(yù)防性抗生素的使用減少至1～2次,術(shù)后48 h白細胞計數(shù)并未較對照組顯著升高;兩組術(shù)后48 h降鈣素原略有差異,但均在術(shù)后48 h的合理范圍(兩組最大值均≤0.15 ng/mL),未達到抗生素繼續(xù)干預(yù)的指標。兩組術(shù)后48 h氧合指標、甘油三酯、尿酸水平的改善情況差異亦無統(tǒng)計學意義;而且由于試驗組有創(chuàng)干預(yù)的減少、康復(fù)的加速,使得住院時間、術(shù)后住院時間、住院費用顯著少于對照組。

綜上所述,本研究提出的LSG圍手術(shù)期加速康復(fù)具體干預(yù)措施及臨床路徑具有可實施性。