劉 旭,張宏偉,曹 慧,孫 邡,李世憲,郭 彪,張 翔

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院普通外科,江蘇 徐州,221002)

闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)急腹癥之一,由于進(jìn)展迅速、病程隱匿,且兒童免疫力低下,大網(wǎng)膜不易形成包裹,感染易擴(kuò)散,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克,危及患兒生命[1]。早期闌尾炎的治療常采用開(kāi)腹闌尾切除術(shù),近年,隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展并逐步應(yīng)用于兒童,三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)治療兒童闌尾炎已得到廣泛應(yīng)用,并取得了滿(mǎn)意療效[2]。單孔腹腔鏡治療兒童闌尾炎雖有一定報(bào)道,但因操作繁瑣,學(xué)習(xí)周期長(zhǎng),術(shù)中存在不可避免的“筷子”效應(yīng),且兒童闌尾炎進(jìn)展迅速,就診時(shí)常合并壞疽穿孔、粘連等復(fù)雜情況,應(yīng)用具有一定局限性;此外,單孔腹腔鏡器械價(jià)格高昂,增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。徐州市兒童醫(yī)院在此基礎(chǔ)上應(yīng)用腹壁吻合器聯(lián)合經(jīng)臍單部位LA治療兒童闌尾炎,獲得較滿(mǎn)意的臨床效果,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年4月至2022年5月我院普通外科手術(shù)治療的44例闌尾炎患兒的臨床資料,其中男26例,女18例,平均(7.33±3.49)歲,術(shù)前發(fā)病時(shí)間(1.64±1.02)d。根據(jù)手術(shù)方式分為雜交組(腹壁吻合器聯(lián)合經(jīng)臍單部位LA)與對(duì)照組(傳統(tǒng)三孔法LA),每組22例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合診斷為闌尾炎;(2)患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū);(3)患兒一般資料完整,術(shù)后隨訪6個(gè)月,未失訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有手術(shù)禁忌證;(2)有腹部手術(shù)史;(3)合并血液、心血管系統(tǒng)病史;(4)患兒及監(jiān)護(hù)人依從性差。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審核編號(hào):2023-05-26-H26),患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 雜交組:患兒取平臥位,臍環(huán)上做5 mm弧形切口,穿刺Trocar,建立氣腹,置入30°腹腔鏡探查。在腹腔鏡監(jiān)視下于臍環(huán)下做5 mm弧形切口,穿刺Trocar作為主操作孔,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入腹壁吻合器作為輔助鉗(圖1)。先行吸出腹腔內(nèi)滲液,經(jīng)主操作孔置入操作鉗,鈍性分離包裹的網(wǎng)膜及粘連腸管,顯露闌尾。腹壁吻合器夾住闌尾系膜遠(yuǎn)端將闌尾頭端提起(圖2),展開(kāi)闌尾系膜,腹腔鏡電凝鉤緊貼闌尾離斷闌尾系膜(圖3),經(jīng)主操作孔插入圈套器,在腹壁吻合器輔助下分別圈套闌尾根部及系膜殘端(圖4),留圈套器尾端線在主操作孔中,經(jīng)主操作孔置入線剪剪除線尾并取出,更換組織剪距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾,并經(jīng)臍下主操作孔取出闌尾,電凝闌尾根部殘端黏膜,退出腹壁吻合器。探查腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血及膿液,無(wú)血管、腸管及其他組織損傷,清點(diǎn)紗布器械,解除氣腹,退出Trocar,可吸收線縫合臍環(huán)切口皮下組織,醫(yī)用膠粘合切口。術(shù)畢。對(duì)照組常規(guī)經(jīng)臍、左中腹、恥骨聯(lián)合上入路行三孔法LA。兩組患兒術(shù)后均常規(guī)抗感染治療,輔助腹部磁療促進(jìn)炎癥吸收。

圖1 手術(shù)入路 圖2 腹壁吻合器輔助夾持闌尾

圖3 電凝鉤離斷闌尾系膜 圖4 圈套器結(jié)扎闌尾

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒相關(guān)指標(biāo),包括:手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)前后白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP);(2)分別于術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估兩組患兒疼痛情況;(3)自制切口外觀滿(mǎn)意度評(píng)分表(分為非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意,分別對(duì)應(yīng)1～5分),出院時(shí)由患兒監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)后收集;(4)出院標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)查血常規(guī)、CRP基本降至正常,患兒無(wú)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀;(5)術(shù)后隨訪6個(gè)月,觀察切口感染、皮下氣腫、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

兩組患兒均完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。雜交組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組術(shù)后第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP均較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。兩組術(shù)前、術(shù)后72 h 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,雜交組術(shù)后24 h、48 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院時(shí)切口外觀滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后隨訪6個(gè)月,兩組均無(wú)切口感染、切口疝發(fā)生,雜交組發(fā)生腹腔殘余感染1例;對(duì)照組發(fā)生腹腔殘余感染1例,皮下氣腫1例,術(shù)后粘連性腸梗阻1例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.100,P=0.607)。

表2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患兒疼痛評(píng)分及切口美觀滿(mǎn)意度的比較分〗

3 討 論

闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥,其典型癥狀為腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等,兒童因年齡小、主訴不明確、癥狀不典型、大網(wǎng)膜發(fā)育不完善不易形成包裹,使兒童闌尾炎成為妊娠、老年及兒童三大特殊類(lèi)型闌尾炎之一[1]。保守治療因抗生素使用時(shí)間及治療周期長(zhǎng),癥狀改善緩慢,增加了患兒的痛苦;同時(shí),耐藥菌的出現(xiàn)增加了治療效果的不確切性,并且未切除闌尾,治愈后也存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),因此,原則上不論何種病理類(lèi)型的小兒闌尾炎均應(yīng)早期積極手術(shù)治療[4-5]。早期開(kāi)腹闌尾切除術(shù)存在視野不清晰、精準(zhǔn)度差、腹腔內(nèi)感染不易清理、手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展并逐漸應(yīng)用于兒童,傳統(tǒng)三孔法LA以其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口相對(duì)美觀、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為現(xiàn)階段治療小兒闌尾炎的首選術(shù)式[2,6-7]。

作為特殊人群,兒童時(shí)期的疤痕會(huì)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中延長(zhǎng)扭曲,可能對(duì)其社會(huì)心理的發(fā)展造成一定影響[8],因此除根治疾病的目的外,美觀在兒童的外科手術(shù)治療中也不容忽視[1,9]。臍部是人體天然瘢痕,其下無(wú)肌肉附著,神經(jīng)分布少,因此,我們通過(guò)臍環(huán)內(nèi)上下弧形切口施術(shù)既可減少組織損傷、減輕術(shù)后疼痛,也具有美觀效果;同時(shí),通過(guò)右下腹穿刺置入腹壁吻合器,代替了大部分輔助鉗的功能[10]。本研究中,相較三孔法LA,雜交組并未增加手術(shù)時(shí)間;雜交組術(shù)后24 h、48 h 疼痛評(píng)分及住院時(shí)間、住院手術(shù)費(fèi)、切口美觀滿(mǎn)意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,這可能與雜交組手術(shù)切口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)少,對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷更小,進(jìn)而加快了術(shù)后康復(fù)有關(guān)。術(shù)后兩組CRP較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明在不明顯增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)、具有相同療效的同時(shí),雜交組相較傳統(tǒng)三孔法LA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛感低、康復(fù)快、腹部更加美觀的優(yōu)點(diǎn),這也符合現(xiàn)階段加速康復(fù)外科理念的要求[11]。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于小兒外科,較三孔法腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷應(yīng)激少、康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)[12]。然而在兒童闌尾炎中,以往報(bào)道的單孔腹腔鏡技術(shù)多用于處理非復(fù)雜性闌尾炎(無(wú)壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、闌尾周?chē)撃[形成等)[13-14],因操作空間有限,腹腔鏡與操作鉗器械間的“筷子效應(yīng)”使得操作靈活性略差,初學(xué)者學(xué)習(xí)周期長(zhǎng),術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),即便如此,對(duì)于暴露難度較大、解剖復(fù)雜的病例,往往需要增加操作孔,因此對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎,單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用有其局限性[15-17]。而腹壁吻合器在腹腔鏡直視下經(jīng)右下腹穿刺入腹,在盡量減少額外傷害的同時(shí)具有輔助鉗的大部分功能[10],可處理許多單孔腹腔鏡下難以處理的問(wèn)題,避免了“筷子效應(yīng)”,操作簡(jiǎn)便,學(xué)習(xí)周期明顯縮短。此外,需要腹腔引流時(shí),單孔腹腔鏡手術(shù)中引流管的出口位置常難以抉擇,而雜交手術(shù)的臍環(huán)下方主操作孔可用于引出腹腔引流管。同時(shí),采用腹壁吻合器代替一個(gè)穿刺孔,相較單孔腹腔鏡器械,大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)壓力,增加了社會(huì)效益。也有術(shù)者采用兩孔腹腔鏡合并闌尾懸吊法治療小兒闌尾炎,但炎性闌尾常扭曲變形,懸吊時(shí)有時(shí)難以完美暴露闌尾系膜,且在離斷闌尾系膜的過(guò)程中需要調(diào)整懸吊線的位置,造成多次穿刺損傷[18-19]。相較此法,腹壁吻合器更加靈活,穿刺入腹后可自由調(diào)整方位,鉗夾系膜后穩(wěn)定牢靠,有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

近年,有學(xué)者報(bào)道了內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)用于兒童闌尾炎的治療,較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有更多優(yōu)勢(shì)[20]。但此類(lèi)報(bào)道只針對(duì)單純性闌尾炎或輕度化膿性闌尾炎;此外,對(duì)于年齡更小的患兒,內(nèi)鏡本身存在進(jìn)鏡失敗的可能,且兒童闌尾炎發(fā)病隱匿,進(jìn)展迅速,就診時(shí)往往已合并化膿、壞疽、穿孔或彌漫性腹膜炎,而闌尾炎的發(fā)病機(jī)制并不僅限于闌尾腔的梗阻,因此,內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)雖然有一定效果,但難以廣泛應(yīng)用,且因保留病變闌尾,日后也存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

腹壁吻合器聯(lián)合經(jīng)臍單部位腹腔鏡雜交手術(shù)治療小兒闌尾炎具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),也存在一定不足及需要留意之處:(1)腹壁吻合器尖端較尖銳,操作時(shí)需注意避免副損傷。(2)雖然腹壁吻合器可代替大部分輔助鉗的功能,但因本身設(shè)計(jì)的問(wèn)題,鉗夾力度有限,術(shù)者需提高熟練度、術(shù)中注意操作技巧,如夾持闌尾時(shí)可通過(guò)夾持遠(yuǎn)端闌尾系膜來(lái)保證夾持牢靠。(3)闌尾腔內(nèi)存在較多膿液,張力較高時(shí),腹壁吻合器可直接穿刺進(jìn)入闌尾中,注射器在吻合器末端抽出其中膿液,有助于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后闌尾的取出。(4)如果腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重,腹壁吻合器退出時(shí)可能對(duì)穿刺路徑造成污染,本研究截至目前未見(jiàn)明顯感染。(5)雖然本手術(shù)可處理非復(fù)雜性闌尾炎、絕大部分復(fù)雜性闌尾炎,但對(duì)于粘連緊密的闌尾炎,因腸壁炎性水腫,粘連緊密分離困難,腹壁吻合器此時(shí)鉗夾容易造成腸管損傷,難以代替輔助鉗的功能,可在腹壁吻合器穿刺點(diǎn)直接增加操作孔,切忌勉強(qiáng)操作,為了“微創(chuàng)”而對(duì)患兒造成更大的損傷。

綜上所述,腹壁吻合器聯(lián)合經(jīng)臍單部位雜交手術(shù)治療兒童闌尾炎,相較傳統(tǒng)三孔法LA及單孔腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),但應(yīng)注意適應(yīng)證范圍,對(duì)于致密粘連的闌尾,需謹(jǐn)慎選擇,術(shù)中如遇困難應(yīng)適時(shí)更換手術(shù)方式。