汪次曼 于秀榮 黃俊芝 孫禮鵑

護理成本是醫(yī)療成本的重要組成部分,也是制定護理項目付費標準的依據(jù)。合理的護理成本核算可以幫助護理管理者進行各項成本管理,從而使護理服務價值得到充分體現(xiàn)[1]。順產(chǎn)是胎兒經(jīng)陰道自然分娩,對產(chǎn)婦及胎兒均有利,近來社會層面及各醫(yī)療機構(gòu)均大力提倡順產(chǎn)[2]。助產(chǎn)服務作為一項技術性服務,具有專業(yè)性強、風險高、負荷強的特點[3],對其進行合理的成本核算十分有必要。以資源為基礎的相對價值系數(shù)(resource based relative value scale,RBRVS)[4]是以資源消耗為基礎,以相對價值為尺度,根據(jù)醫(yī)護人員在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本,來客觀地測定其費用,可以客觀評價科室和個人的工作量。標準工時測量法[5]是公正客觀的計量化標準,對企業(yè)管理工作有精確有效的助益。鑒于此,本研究采用RBRVS、標準工時測定法及項目成本階梯分攤法[6]核算順產(chǎn)護理項目助產(chǎn)服務實際成本,并與現(xiàn)行收費標準進行對比,以期為制定科學、合理的產(chǎn)房助產(chǎn)服務項目收費標準提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年11月-12月在山東省某三甲醫(yī)院采用順產(chǎn)方式分娩的126例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準:(1)單胎妊娠,孕周37～42周;(2)選擇順產(chǎn)分娩;(3)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)具有剖宮產(chǎn)指征;(2)行會陰側(cè)切及會陰復雜裂傷;(3)存在妊娠合并癥及并發(fā)癥。其中,經(jīng)產(chǎn)婦45例,初產(chǎn)婦81例;年齡20～36歲,平均年齡(29.27±4.26)歲。

1.2 方法

1.2.1 確立順產(chǎn)護理項目

順產(chǎn)過程是指產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮至宮口開全、胎兒從陰道自然娩出的過程。根據(jù)臨床調(diào)研、文獻查閱及專家咨詢,擬定產(chǎn)房順產(chǎn)護理項目,通過專家會議對護理項目進行討論、修改及完善,最終確立觀察產(chǎn)程及宮縮、胎心監(jiān)護、無菌產(chǎn)臺及人員準備、接生物品準備、會陰消毒、飲食及心理護理、指導產(chǎn)婦用力、新生兒體位旋轉(zhuǎn)及娩出、新生兒氣道清理及窒息搶救、臍帶結(jié)扎、胎盤處理、會陰裂傷修補、新生兒特殊護理、分娩后器械物品清洗及整理、產(chǎn)后觀察、母嬰接觸及母乳喂養(yǎng)指導、產(chǎn)后出血搶救、產(chǎn)后護送母嬰回病房、書寫護理記錄19項產(chǎn)房順產(chǎn)護理項目。

1.2.2 確立順產(chǎn)護理項目成本構(gòu)成要素

采用項目成本階梯分攤法[6],將順產(chǎn)護理項目成本劃分為直接成本(人力成本、設備折舊費、材料成本)與間接成本(作業(yè)費、行政管理費、教學研究費)。直接成本通過現(xiàn)場調(diào)研獲取,間接成本則根據(jù)測算公式進行分攤計算得出。

1.2.3 項目成本計算

1.2.3.1 直接成本

(1)人力成本(A)。根據(jù)RBRVS原理[4],人力成本=相對價值比率(RVU)× 貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)× 單個項目平均操作時間。對順產(chǎn)護理項目人力成本的影響因素進行分析,確定單個項目的護理相對價值比率,推算出RVU的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù),測定單個項目護理操作時間。①確定順產(chǎn)人力成本影響因素。通過文獻查閱及臨床調(diào)研,得出順產(chǎn)人力成本影響因素包括技術難度、勞動強度、風險程度、助產(chǎn)士自身特征、產(chǎn)婦情況。②計算順產(chǎn)護理項目RVU值。邀請專家采用Likert 5級評分法對順產(chǎn)護理項目的各影響因素進行賦值,利用累加法將順產(chǎn)項目影響因素賦值均分進行累加,最終得到該項目的累加值。經(jīng)專家討論、論證,選定操作頻次多、操作難度及各影響因素賦值居中,且變異系數(shù)小的常見臨床護理操作項目為參照項目,計算出順產(chǎn)中單個護理項目的RVU值[4],即單項目RVU=順產(chǎn)單項目影響因素累加值/參照項目累加值。本研究選取靜脈輸液項目作為參照項目,采用專家函詢法對技術難度、勞動強度、風險程度、助產(chǎn)士自身特征及產(chǎn)婦情況5方面進行賦值,賦值均分累加得出靜脈輸液項目的累加值為14.09。③確定貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)。CF為每個RVU值對應折合的貨幣金額,即服務總費用與護理服務工作量之間的比值關系。本研究通過調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2021年1月-12月產(chǎn)房全部護理操作項目及其費用,根據(jù)操作時間和頻次計算出護理總工作量;提取護理項目總費用;通過計算護理項目總費用與服務總量的比率,得出貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)[4]。④測定順產(chǎn)護理項目操作時間。對126例產(chǎn)婦的順產(chǎn)護理項目進行工時測定。自行設計順產(chǎn)護理項目工時測定表,采用統(tǒng)一規(guī)格和型號計時器(多道電子秒表)對順產(chǎn)分娩護理項目進行工時測定,選擇2名在產(chǎn)房工作10年以上的主管助產(chǎn)師為測量員,測量前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。(2)設備折舊費(B)=(每月設備折舊金額/每月使用時間)× 每次使用時間(h),設備成本≥500元時,按此公式計算,其中,每月設備折舊金額=購買成本/預計使用年限/12個月;每月使用時間=每月工時×75%。若設備成本<500元,按使用次數(shù)折舊。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)收費標準及醫(yī)院實際情況,非醫(yī)療器械辦公設備按5年折舊,10萬元以下的常規(guī)醫(yī)療設備按6年折舊,10萬元及以上的按7年折舊[6]。(3)未計價材料成本(C)=材料含稅單價×用量[6]。(未計價材料成本是指護理項目中使用的未單獨計價收費的材料)。

1.2.3.2 間接成本

(1)作業(yè)費(D)=(人力成本 + 設備折舊費 + 材料成本)/(1-G)× G[6];其中,G為分攤系數(shù),為上年度醫(yī)院實際作業(yè)費用占醫(yī)院實際總成本的比例[3],本研究按實際情況取值20%。作業(yè)費常包含科室的消毒供應費、動力費、空調(diào)費、儀器維修費、水費、電費、被裝費、洗滌費、事務費[7]。(2)行政管理費(E)=(人力成本 + 設備折舊費 + 材料成本 + 作業(yè)費)×(3%～5%)[6];其中,3%～5%為分攤系數(shù),本研究根據(jù)實際情況取值4%。(3)教學研究費(F)=(人力成本 + 設備折舊費 + 材料費 + 作業(yè)費)× 5%[6]。

1.2.4 計算核算項目的護理總成本

將護理項目成本構(gòu)成要素中的每個要素成本相加,得到核算項目的護理總成本[6],即單個核算項目護理總成本=A+B+C+D+E+F。

1.3 質(zhì)量控制

對不同年齡、職稱助產(chǎn)士進行19項順產(chǎn)護理項目的工時測定,每項護理操作測量30次,取平均值[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 順產(chǎn)護理項目RVU值

順產(chǎn)護理項目RVU值見表1。

表1 順產(chǎn)護理項目操作用時及成本核算

2.2 順產(chǎn)護理項目CF值

通過計算產(chǎn)房全部收費護理項目總費用與護理總工作量的比率得出順產(chǎn)護理項目CF值為1.10。

2.3 順產(chǎn)護理操作用時、頻次及項目成本核算

順產(chǎn)護理操作總時間為(404.10±115.87)min,其中觀察產(chǎn)程及宮縮耗費時間最長,為(165.08±48.20)min。順產(chǎn)分娩護理總成本為(1 216.61±357.68)元,其中人力成本為(759.92±219.62)元,占主要部分。見表1。

3 討論

3.1 順產(chǎn)實際成本與收費標準存在差距

本研究顯示,順產(chǎn)分娩實際成本為(1216.61±357.68)元,而山東省省(部)屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格表中單胎順產(chǎn)接生收費價格為800元[8],即實際收費低于實際成本。造成實際成本與收費標準差距的原因,一方面隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變[4],助產(chǎn)士服務范圍擴大,從之前以保障母嬰安全為重點的護理項目擴大到開展導樂陪伴分娩、心理支持等全方位助產(chǎn)服務[9],助產(chǎn)士付出的無形勞動增加,但收費標準仍停留在有形服務收費上;另一方面,對助產(chǎn)服務的專業(yè)性、技術性及風險性等方面的價值[2]未充分考慮,仍按普通護理項目收費標準來定價[10]。本研究采用RBRVS評估體系,在充分考慮助產(chǎn)人員為產(chǎn)婦提供每項服務時投入的工作強度、風險程度、知識技能等基礎上,賦予每個護理項目相應的RVU值,在一定程度上反映該項目的技術性及風險性,如新生兒體位旋轉(zhuǎn)與娩出項目的RVU為1.79,幾乎是接生物品準備項目的2倍( RVU為0.90),明確了不同護理項目之間操作的難易度,為護理管理者實現(xiàn)人力成本精細化管理提供依據(jù)[11]。本研究在現(xiàn)場調(diào)研、專家訪談的基礎上,納入順產(chǎn)護理服務過程中操作頻次高、工作量大但未收費的項目,如指導產(chǎn)婦用力、飲食及心理護理等,完善了順產(chǎn)護理項目成本核算的內(nèi)容與范疇。因此,根據(jù)助產(chǎn)士實際勞動付出進行成本核算,是體現(xiàn)助產(chǎn)服務價值的關鍵點,并為護理管理者合理分配助產(chǎn)人才及護理耗材等提供參考。

3.2 人力成本是順產(chǎn)護理項目的主要成本

本研究顯示,順產(chǎn)平均人力成本為(759.92±219.62)元,超過總成本的一半,位居順產(chǎn)護理項目成本首位。本研究結(jié)果與朱帶娣等[12-13]的研究結(jié)果一致,表明人力成本是順產(chǎn)護理項目的主要成本。助產(chǎn)士作為護理隊伍中的特殊群體,需要保障母嬰雙方的安全,面臨的服務對象具有高度特殊性,因此,助產(chǎn)士相對于普通護理人員,需要具備更高的專業(yè)技能、理論知識及更好的生理、心理素質(zhì)[14],特別是在接生過程中,助產(chǎn)士將面臨產(chǎn)婦及胎兒情況變化快、預見性差等諸多挑戰(zhàn)[2],需要熟練掌握新生兒娩出困難、新生兒窒息搶救、產(chǎn)后大出血搶救、產(chǎn)道會陰復雜裂傷縫合等救助技術[15],對助產(chǎn)士的技術要求及應急搶救能力要求極高,因此,培養(yǎng)具有核心勝任力、能獨立承擔接生任務的助產(chǎn)士需要付出大量的時間成本,而助產(chǎn)士作為順產(chǎn)護理項目操作的主體,應體現(xiàn)其勞動價值。基于RBRVS 原理,本研究從順產(chǎn)護理項目的技術難度、風險程度、勞動強度等 方面綜合考慮順產(chǎn)分娩人力成本的影響因素,全面、客觀地反映助產(chǎn)服務過程中人力資源的耗費情況及助產(chǎn)人員的真實勞動價值,避免了僅將時間因素作為成本核算依據(jù)的片面性,具有重要的臨床價值和實際意義。

3.3 加強順產(chǎn)護理項目成本核算,促進助產(chǎn)專業(yè)持續(xù)發(fā)展

本研究表明,順產(chǎn)的收費標準與實際成本有一定差距,且收費標準制定后,保持多年不變[10],沒有根據(jù)每年物價上漲水平等對項目收費進行適時調(diào)整。由于受收費標準限制,助產(chǎn)服務成本得不到有效回收,助產(chǎn)服務的價值得不到應有體現(xiàn),導致部分助產(chǎn)士因付出與回報不成正比、職業(yè)認同感低等而選擇主動離職[16]或轉(zhuǎn)為不再從事助產(chǎn)服務的普通護理人員[17],導致原本短缺的助產(chǎn)人才流失更加嚴重,這與相關政策[1,18]中擴大助產(chǎn)士隊伍、保障母嬰安全的建議相違背。助產(chǎn)服務作為一種技術性勞動[19],其服務收費標準應體現(xiàn)出物質(zhì)消耗和腦力、體力勞動消耗的價值總和,因此,加強順產(chǎn)護理成本核算研究,根據(jù)助產(chǎn)服務的勞動付出和工作特點進行合理定價,充分體現(xiàn)服務價值,將有利于助產(chǎn)專業(yè)在市場經(jīng)濟條件下的正常運轉(zhuǎn),為短缺的助產(chǎn)服務資源提供發(fā)展動力,促進助產(chǎn)專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述,通過RBRVS及項目成本階梯分攤法對產(chǎn)婦順產(chǎn)護理服務成本進行核算研究,為順產(chǎn)護理項目的合理定價提供理論依據(jù)。本研究中基于RBRVS的順產(chǎn)收費標準,充分體現(xiàn)助產(chǎn)操作項目的技術難度、風險程度、勞動強度等,并根據(jù)物價上漲水平等對項目收費進行適時調(diào)整,縮小成本與收費的差距,從而穩(wěn)定助產(chǎn)人員隊伍,提升助產(chǎn)服務質(zhì)量,促進助產(chǎn)專業(yè)可持續(xù)發(fā)展。本研究不足之處為,僅納入1家三級綜合醫(yī)療機構(gòu),研究結(jié)果存在一定的局限性,下一步可進行多中心、大樣本的研究,進一步驗證研究結(jié)果。