張曉菲 孫 娟 宋方方 朱麗麗

運動恐懼是指因害怕活動或身體鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷,而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼,是對痛苦經(jīng)歷的一種應(yīng)激反應(yīng)[1]。研究[2]顯示,運動恐懼是影響慢性病患者運動康復(fù)依從性的重要因素,且老年患者因?qū)ψ陨砩眢w狀況缺乏信心,運動恐懼表現(xiàn)得更為突出,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者的運動恐懼發(fā)生率高達69%[3],嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)進程。認(rèn)知適應(yīng)理論(cognitive adaptation theory,CAT)指個體對所處的情境和未來所具有的一種積極傾向心理,是個體應(yīng)對創(chuàng)傷性體驗的重要心理資源,其主要過程包括探究事件的意義、個體控制感及自我增強[4-5]。認(rèn)知適應(yīng)理論在癌癥領(lǐng)域的研究取得了較好的效果[6],但在老年CHF患者中的應(yīng)用研究較少。因此,本研究將基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF患者中,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1月-12月就診于鄭州市某三級醫(yī)院心血管內(nèi)科的92例老年CHF患者為研究對象,將2021年1月-6月入院的46例患者設(shè)為對照組,將2021年7月-12月入院的46例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],疾病處于穩(wěn)定期;(2)年齡≥60歲;(3)心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級,住院時間>3周;(4)運動恐懼得分>37分[7];(5)意識清楚,小學(xué)及以上文化程度,理解及溝通能力正常;(6)患者及其主要照顧者均知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有認(rèn)知障礙或精神疾病;(2)合并惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;(3)長期臥床、坐輪椅或患有其他嚴(yán)重影響行動能力的疾病;(4)合并其他不適合運動干預(yù)的疾病。干預(yù)過程中對照組失訪3例,觀察組失訪2例,最終納入87例,對照組43例,觀察組44例完成本研究。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組實施心內(nèi)科常規(guī)護理。入院當(dāng)天與患者進行溝通,同時認(rèn)真傾聽患者的主訴,了解患者對運動康復(fù)的認(rèn)知,分析運動恐懼形成的原因,給予針對性的建議,并指導(dǎo)患者放松心情的小技巧,如聽輕音樂、聽相聲、呼吸調(diào)節(jié)、肌肉放松等,幫助患者改善不良情緒;同時鼓勵家屬多陪伴患者,在條件允許的情況下與患者一起運動,并組織病友進行經(jīng)驗交流等。出院當(dāng)天,再次強調(diào)疾病自我管理及運動康復(fù)的重要性,并告知患者門診復(fù)查時間、隨訪計劃及隨訪內(nèi)容。出院后,于門診復(fù)查時進行面對面隨訪或采用電話、微信的方式進行隨訪,每月隨訪1次,共隨訪3個月。觀察組實施基于認(rèn)知適應(yīng)理論的健康教育。

1.2.1 成立干預(yù)小組

小組成員共6名,其中心血管內(nèi)科護士長1名,?？谱o齡≥10年,任小組組長,負(fù)責(zé)干預(yù)全程的督導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管;心血管內(nèi)科主治醫(yī)生、臨床心理咨詢師、老年醫(yī)學(xué)科專家各1名,均具備5年以上相關(guān)?？婆R床工作經(jīng)驗,碩士及以上學(xué)歷,中級以上職稱,負(fù)責(zé)健康教育方案制定過程中相關(guān)專業(yè)知識的解答與質(zhì)量把控;心內(nèi)科責(zé)任護士2名,主管護師,本科及以上學(xué)歷,從事心血管內(nèi)科護理5年以上,負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施與資料收集。小組成員均接受基于認(rèn)知適應(yīng)理論的健康教育系統(tǒng)化培訓(xùn),考核合格后方可對患者實施干預(yù)。本研究以認(rèn)知適應(yīng)理論為理論指導(dǎo),研究小組查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻進行匯總分析[8-9],并結(jié)合對10例老年CHF患者的半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果以及專家咨詢,制定老年CHF患者運動恐懼干預(yù)方案。

1.2.2 探究運動康復(fù)意義的干預(yù)

入院1～3 d內(nèi),小組成員與患者進行深入溝通,了解患者文化程度、家庭狀況、心力衰竭疾病相關(guān)情況以及運動經(jīng)歷等,引導(dǎo)患者主動思考運動康復(fù)的意義。首先,營造安靜、放松的環(huán)境,引導(dǎo)患者訴說與疾病相關(guān)的故事,多采用誘導(dǎo)式提問,鼓勵、引導(dǎo)患者講述過去因患心力衰竭而經(jīng)歷的痛苦事件或目前最擔(dān)心、最焦慮的事物。在講述過程中注意認(rèn)真傾聽,多與患者進行眼神交流,捕捉患者感興趣的話題,運用引申性提問來引起患者對運動康復(fù)的關(guān)注,引導(dǎo)患者圍繞運動康復(fù)主題進行深入表達。其次,研究者運用敘事技巧,引導(dǎo)患者自我反思,挖掘可能導(dǎo)致患者運動恐懼的原因,如對運動康復(fù)認(rèn)知不足,短期內(nèi)未見明顯效果而缺乏堅持,因自身年齡大、動作緩慢而缺乏信心,或曾因運動而發(fā)生過跌倒、損傷等意外事件等。小組成員針對老年患者個體化情況實施有針對性地宣教。告知患者保證運動安全的要領(lǐng),進行康復(fù)運動時綜合考慮患者的運動習(xí)慣、興趣偏好及實際可操作性等。對認(rèn)知不足者,幫助糾正患者錯誤認(rèn)知,幫助其建立正確的運動觀念;前期協(xié)助患者進行簡單、有趣味性的運動體驗,如交替轉(zhuǎn)腳踝、身體操等,2次/d,30 min/次,使其收獲運動康復(fù)的樂趣和益處。

1.2.3 獲得個體控制感的干預(yù)

入院2周內(nèi),每周進行2次正念訓(xùn)練,每次30 min。通過正念訓(xùn)練[10],培養(yǎng)患者內(nèi)在力量,以獲得個體對自身疾病管理和日常生活的控制感和信心。主要包括為患者講解正念生活相關(guān)理念,并發(fā)放相關(guān)書籍或知識手冊。(1)正念呼吸練習(xí)。指導(dǎo)患者將呼吸作為唯一關(guān)注對象,注意觀察每次呼與吸變化過程及身體感受,杜絕一切雜念,使患者更關(guān)注自我。(2)正念飲食。采用“嚼黃瓜”實驗[10],讓患者用心體驗黃瓜在口中的變化及自身情緒起伏,引導(dǎo)患者描述黃瓜的顏色、形狀、氣味、味道及品嘗食物時愉悅的感受等[10]。(3)正念步行。囑患者住院期間在病房走廊或院內(nèi)戶外進行緩慢步行,平靜呼吸,由家屬陪同,感受自身或照顧者步伐的節(jié)奏等。(4)正念冥想?；颊呷∈孢m坐位或臥位、閉上雙眼使注意力集中于全身,使身體處于放松狀態(tài),關(guān)注身體此時此刻的各種感覺。同時用心傾聽并感受自己周圍的環(huán)境,如聲音、光線或觸覺等。(5)身體掃描。于每次正念冥想后進行,播放舒緩、明凈的輕音樂,患者閉上雙眼,依次感受從足部、腿部直到頭頂?shù)热可眢w部位,不加壓制,直至感受到完全放松。每次練習(xí)后患者可將自身感受通過感恩日記的形式記錄下來,從而增強患者內(nèi)心力量,強化對康復(fù)運動的掌控感。

1.2.4 自我增強的干預(yù)

住院第3周,根據(jù)患者情況及個人意愿制訂并落實個性化運動康復(fù)計劃,幫助患者建立運動周目標(biāo)及月目標(biāo)。將運動康復(fù)計劃制成表格的形式,實際目標(biāo)的制定以難度小、易實現(xiàn)為原則,患者每完成1項運動鍛煉后在相應(yīng)位置打“√”。邀請患者家屬進行監(jiān)督和督促,對積極完成目標(biāo)者給予及時獎勵。對于目標(biāo)未按時完成者,與患者一起分析未完成的原因及解決辦法。同時,邀請運動康復(fù)效果較好的住院患者分享運動過程中的心得體會及遇到困難如何克服的方法等。此外,鼓勵患者加入社區(qū)慢性病運動人群,可與同伴一起運動、交流,提高運動依從性和運動效果等。居家康復(fù)階段干預(yù)時間點為出院1個月末及出院3個月末,采用電話或微信進行指導(dǎo)、督促、積極反饋等。

1.3 評價指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個月后,對2組以下指標(biāo)進行比較。(1)運動恐懼水平。采用心臟病運動恐懼量表(tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart)進行評價。該量表由B?ck等[11]編制,由雷夢杰等[8]漢化。量表包括危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂4個維度,共17個條目。每個條目采用Likert 4級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別評1～4分,總分17～68分,得分>37分表示患者有明顯的運動恐懼。得分越高表示患者運動恐懼水平越高。本研究中該量表的Cronbach′s α為0.821。(2)運動自我效能。采用運動自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE)進行評估[12-13]。該量表由Resnick等[12]編制,Lee等[13]進行漢化,黃蓉等[14]將其用于冠心病患者中,顯示該量表具有較好的內(nèi)部一致性,Cronbach′s α為0.960。量表包括9個條目,每個條目得分從 “沒什么信心”到“非常有信心”依次評0～10分。總分以9個條目得分的平均分計分,總得分0～10分。得分越高表示患者的運動信心越強。(3)應(yīng)對方式。采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ) 進行評估。該問卷由Feife等[15]編制,沈小紅等[16]漢化。問卷包括屈服、面對、回避3個維度,共20個條目,分別計算各維度得分,得分最高的維度表示患者更傾向于該維度的應(yīng)對方式。干預(yù)3個月后的數(shù)據(jù),于患者來院復(fù)診時進行收集,對未按時返院復(fù)診的患者,采用微信隨訪收集數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組運動恐懼評分比較

干預(yù)前2組運動恐懼總分及各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組運動恐懼總分及各維度得分均低于對照組。見表2。

表2 2組運動恐懼評分比較分)

2.2 2組運動自我效能評分比較

干預(yù)前2組運動自我效能得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,干預(yù)后觀察組運動自我效能得分高于對照組。見表3。

表3 2組運動自我效能得分比較分)

2.3 2組醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較

干預(yù)前2組均為回避維度得分最高且得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,干預(yù)后觀察組面對維度得分最高,且明顯高于對照組面對維度得分。見表4。

表4 2組醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較分)

3 討論

近年來,運動康復(fù)被證明可作為慢性心力衰竭患者在臨床治療中的補充部分[17],但運動康復(fù)效果主要依賴于患者的運動依從性。多項研究[18-19]顯示,慢性心力衰竭患者運動依從性不高,運動恐懼及運動自我效能低是其主要影響因素。本研究將基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF患者中,干預(yù)后觀察組運動恐懼得分低于對照組,運動自我效能得分高于對照組,表明基于認(rèn)識適應(yīng)理論的護理干預(yù)可以緩解老年CHF患者的運動恐懼,提高患者的自我效能。分析原因可能為,心力衰竭患者多伴有呼吸困難、活動耐力下降等痛苦經(jīng)歷,形成應(yīng)激源。加之患者對運動康復(fù)知識缺乏或存在錯誤認(rèn)知,使患者對運動療效及疾病預(yù)后有明顯的擔(dān)憂,導(dǎo)致其運動恐懼水平較高。傳統(tǒng)的知識宣教,患者被動接受宣教知識,對患者正向刺激較弱,不能從根本上改變患者認(rèn)知。而認(rèn)知適應(yīng)理論強調(diào)在負(fù)面的應(yīng)激事件或情境中對個體心理的積極調(diào)適。通過引導(dǎo)患者探究康復(fù)運動的意義,幫助其重新建立對運動的內(nèi)在掌控感[19],提高患者的運動自我效能,在一定程度上降低了患者的運動恐懼水平。

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是指個體在面對應(yīng)激性事件時為了減輕或避免壓力所采取的反應(yīng)方式。面對屬于積極的應(yīng)對方式,勇于和疾病斗爭,有利于患者身心健康?；乇芘c屈服屬于消極的應(yīng)對方式,對患者健康行為具有消極影響[20]。本結(jié)果顯示,干預(yù)前2組的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中的回避維度得分最高,說明老年CHF患者在運動康復(fù)事件上多采用回避的方式。這可能與老年CHF患者病程長、并發(fā)癥多及體力較差等有關(guān),使患者失去了積極運動的信心,往往聽天由命、不主動采取健康行為等[21]。干預(yù)3個月后,觀察組面對維度得分最高,且明顯高于對照組。說明基于認(rèn)識適應(yīng)理論的護理干預(yù)能夠促進患者積極面對運動康復(fù)?？赡苁怯捎诒狙芯客ㄟ^多樣化的信息支持及敘事訪談了解患者所經(jīng)歷的應(yīng)激事件及目前所擔(dān)憂、焦慮的事情,給予針對性的信息支持,使患者重新正視運動康復(fù)的意義及重要性。再者,通過正念訓(xùn)練,提高了患者的內(nèi)在動機,增加患者內(nèi)心力量,增強了其對運動康復(fù)的信心。提示臨床醫(yī)護人員在臨床實踐中可借鑒此干預(yù)方式,以促進患者選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式面對疾病和運動康復(fù)。

綜上所述,基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護理干預(yù)能夠降低老年CHF患者運動恐懼水平,提高其運動自我效能,促使其選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式,有利于提高其康復(fù)運動依從性。后期將擴大研究人群,進一步驗證和完善方案,提高研究結(jié)果的可推廣性。