孫潔

面對當前公立醫(yī)院在全面預算績效管理中存在的問題，文章從公立醫(yī)院預算績效管理出發(fā)，結(jié)合業(yè)財融合理念，探索公立醫(yī)院自身預算績效管理流程，形成PDCA循環(huán)，突出預算績效管理的全面性，希望能夠更好地促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

現(xiàn)實中，我們積極探索符合公立醫(yī)院自身特色的預算績效管理路徑，以全面預算管理過程為主線，以公立醫(yī)院績效考核目的為導向，有效運用績效管理工具方法，形成包含績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系，實現(xiàn)全面預算管理與全面預算績效管理并駕齊驅(qū)，一體化發(fā)展，使全面預算管理由單純的資源配置工具轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束和管理醫(yī)院活動的工具，進一步促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院開展全面預算績效管理的必要性

2018年9月《中共中央國務院關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》印發(fā)，要求建立全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現(xiàn)預算與績效管理的一體化，我國進入了全面實施績效管理新時代。2020年12月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確指出醫(yī)院應強化預算績效管理，探索構(gòu)建核心預算績效指標體系，建立全過程預算績效管理機制，從而對公立醫(yī)院預算績效管理提出了明確的要求。2021年5月《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）中提到要實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用，從國家的層面對公立醫(yī)院預算績效管理提出要求。

因此，從政策背景來看，公立醫(yī)院不僅要強化全面預算管理，還需要同步強化全面預算績效管理。而從公立醫(yī)院自身發(fā)展背景來看，《意見》與2021年5月印發(fā)的《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務的通知》中，都明確指出堅持和強化公立醫(yī)院的公益性導向，全面開展公立醫(yī)院績效考核。這就說明公立醫(yī)院的自身發(fā)展方向是明確的，必須堅持公益性，必須按照國家確定的績效考核標準去發(fā)展。

那么，如何把控公立醫(yī)院的發(fā)展方向呢？這就需要我們以戰(zhàn)略為導向，預算過程為主線，形成績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系。

二、目前公立醫(yī)院全面預算績效管理存在的主要問題

（一）預算績效管理意識不足

大部分的公立醫(yī)院仍存在或多或少的舊的管理體制思想，不重視預算管理，使自身預算管理僅僅成為形式化的迎檢需要，并未真正體會到全面預算管理的重要性和必要性，當然，這與管理層的意識有很大的關(guān)系，但也與公立醫(yī)院歷史形成的財務專業(yè)技術(shù)人才匱乏有一定關(guān)系，因為財務人員并未讓自己的管理層感覺到全面預算管理的作用。在這種預算管理意識淡薄的情況下，自身預算績效管理顯然也會缺失，更不會認識到預算績效管理的必要性。從而導致公立醫(yī)院對全面預算管理和全面預算績效管理意識不足。

（二）預算績效管理范圍不全面

公立醫(yī)院自身的預算績效管理應結(jié)合全面預算管理，體現(xiàn)全面性，而不應只是單獨項目的績效管理，應根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，結(jié)合國家對公立醫(yī)院績效考核要求，同時結(jié)合公立醫(yī)院自身一定時期的戰(zhàn)略目標，設置科學合理的重要預算績效考核指標，保持與公立醫(yī)院整體績效管理一致性。但因目前公立醫(yī)院自身的預算績效管理處于起步、探索階段，往往無法實現(xiàn)全面、綜合的預算績效管理。

（三）預算績效管理實施過程缺失

全面預算績效管理同全面預算管理一樣，是一個過程，同時這兩個過程是同步的，這個過程包含計劃、實施、控制和反饋。在目前的公立醫(yī)院全面預算績效管理體系建設的探索階段，往往無法形成一個完整的體系，存在過程缺失現(xiàn)象。

（四）預算績效評價指標單一或不科學

績效評價是績效管理的核心之一，而評價中最為重要的是指標體系的建設，績效指標體系應根據(jù)績效目標的需要而設計，應更多關(guān)心與醫(yī)院戰(zhàn)略目標的相關(guān)性。而目前的公立醫(yī)院普遍缺乏科學有效的預算績效評價指標體系，存在指標體系不完善、與醫(yī)院戰(zhàn)略目標脫節(jié)、指標不明確、指標不可度量等情況。

（五）預算績效評價結(jié)果缺乏有效激勵

績效評價另一個核心內(nèi)容是激勵管理，評價結(jié)果的有效應用能鼓勵績效導向的行為。目前公立醫(yī)院往往缺乏預算績效評價結(jié)果的有效應用，當然這也與醫(yī)院整體預算績效管理制度、評價體系的搭建等的完善程度有很大的關(guān)系，所以出現(xiàn)評價結(jié)果的應用往往流于形式，沒有充分發(fā)揮其該有的效能的現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院全面預算績效管理實施路徑思考

（一）以全面預算管理過程為主線，實現(xiàn)預算績效管理的全面性，做到全方位、全過程、全覆蓋

從績效管理的范圍來看，預算績效管理的范圍應由單一項目預算或支出預算擴展到所有預算管理的項目，包含業(yè)務、收入費用、籌資投資等；而評價資金的范圍應為醫(yī)院所有來源的資金。

從績效管理的過程來看，預算績效管理應與全面預算管理的全過程保持同步。在預算編制環(huán)節(jié)開展績效預算評估，圍繞預算目標，形成績效計劃；在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)實施績效計劃，與預算監(jiān)控同步，進行績效控制；在決算環(huán)節(jié)實施績效評價并進行結(jié)果應用。

從績效管理的對象來看，績效評價的對象應包含醫(yī)院所有科室，包含預算執(zhí)行的所有科室，也包含預算歸口管理的所有科室，同時也包含預算組織機構(gòu)涉及的相關(guān)科室。

（二）以國家對公立醫(yī)院績效考核目的為導向，建立預算績效管理過程的PDCA循環(huán)，實現(xiàn)全面預算績效管理的良性閉環(huán)

堅持公益性始終是公立醫(yī)院不變的準則，而國家對公立醫(yī)院實施績效考核的方向，明確了公立醫(yī)院的發(fā)展方向，公立醫(yī)院只有以此為基礎，做好戰(zhàn)略規(guī)劃，才能獲得高質(zhì)量的發(fā)展?！耙詰?zhàn)略為導向，預算為基礎，建構(gòu)更加完整的績效管理閉環(huán)體系”。在預算績效管理過程中，建立PDCA循環(huán)過程，融入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，通過擬定績效計劃（計劃）、實施績效計劃（執(zhí)行）、進行績效控制（執(zhí)行）、開展績效評價（檢查）、評價結(jié)果應用（處理）過程循環(huán)，形成全面預算績效管理良性閉環(huán)。通過周而復始的循環(huán)，持續(xù)解決存在的問題，不斷提升全面預算管理效能和質(zhì)量，逐步實現(xiàn)績效管理目標，完成醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃。

在循環(huán)的過程中，需要重點強化的工作有：第一，以國家對公立醫(yī)院的績效考核方向為核心確定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為導向確定績效目標，績效目標“提供相對固定的標的”，形成績效計劃；第二，建立績效目標的動態(tài)調(diào)整機制，并確保落實主體責任及進行有效公開；第三，在預算編制環(huán)節(jié)突出績效目標導向，通過績效目標與預算編制的流程同步，推進事前績效評價與預算編制的結(jié)合，而在事前績效評價時，探索成本預算模式；第四，加強過程中的績效監(jiān)控與跟蹤，并采取適當?shù)目刂剖侄?；第五，強化績效評價結(jié)果的剛性約束，不僅僅將結(jié)果應用于管理人員的當期考核，形成激勵，還應將評價結(jié)果應用于下期預算審批過程，將問題循環(huán)至下一個預算周期，并進行有效的處理，從而形成預算績效管理的良性閉環(huán)。

（三）有效運用績效管理工具方法，建立基于業(yè)財融合的預算績效管理指標體系

在進行績效指標體系構(gòu)建時，應更多考慮預算指標與預算績效指標的一致性、財務指標與業(yè)務指標的一致性，重視財務指標，也要重視非財務指標。在一定時期醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的導向下，采用平衡計分卡法與關(guān)鍵績效指標法相結(jié)合的工具方法建立績效管理指標體系，并設定權(quán)重、目標值及責任主體，結(jié)合國家對公立醫(yī)院績效考核方向，思考全面預算管理對醫(yī)院整體績效考核的影響，對醫(yī)院活動的影響。因此在考慮總資產(chǎn)增長率、醫(yī)療收入增長率、資產(chǎn)負債率、醫(yī)療服務收入占比等財務指標的同時，也應考慮出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、醫(yī)護比、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費、患者滿意度、醫(yī)務人員滿意度、員工預算培訓、歸口部門內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)能力等非財務指標，最終將指標體系融入績效計劃－績效執(zhí)行與控制－績效評價與反饋過程，通過全面的預算績效管理，最大限度發(fā)揮全面預算管理的作用，從而使全面預算管理在實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的基礎上更多地約束、管理醫(yī)院活動，保障醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

（四）有效開展內(nèi)部績效審計和監(jiān)督，形成獨立審計監(jiān)督體系

公立醫(yī)院往往未獨立設置績效管理委員會，對于預算績效管理的實施機構(gòu)往往為預算管理委員會本身或預算管理委員會下設機構(gòu)，管理部門或管理人員也為預算管理的原班人馬，預算管理與預算績效管理機構(gòu)與人員合為一體，不利于對管理過程的有效性進行監(jiān)督，因此，應建立獨立的審計與監(jiān)督機制，由公立醫(yī)院組織機構(gòu)中的審計辦公室和紀檢監(jiān)察室組成獨立的審計監(jiān)督體系，審計辦公室負責對預算績效管理開展專項績效審計工作，重點對醫(yī)院年度計劃執(zhí)行情況、醫(yī)院制度規(guī)范落實情況、重大支出項目預算績效管理情況等進行跟蹤審計，同時也應對績效結(jié)果產(chǎn)生的原因進行跟蹤。而紀檢監(jiān)察室負責對預算績效管理過程中的違規(guī)違紀情況進行督查。審計與監(jiān)督兩把雙刃劍，對預算績效管理過程進行雙監(jiān)控，規(guī)范管理過程，強化預算績效結(jié)果的應用和改進，為預算績效管理良性閉環(huán)的建立發(fā)揮重要作用。

（五）建立預算績效評價結(jié)果的反饋和應用機制，有效應用績效評價結(jié)果

績效評價結(jié)果的有效應用，應建立預算績效評價結(jié)果反饋和應用制度，將績效評價結(jié)果及時反饋給預算管理部門和執(zhí)行科室，要求其根據(jù)績效評價結(jié)果，完善管理制度，改進管理措施，提高管理水平，降低支出成本，增強支出責任；應將績效評價結(jié)果作為安排以后年度預算的重要依據(jù)，優(yōu)化資源配置；應將績效評價結(jié)果向醫(yī)院預算管理委員會報告，為預算管理委員會做出決策提供參考，并作為實施履責問責的重要依據(jù)；應逐步提高績效評價結(jié)果的透明度，將績效評價結(jié)果，尤其是醫(yī)院職工關(guān)注度高、影響力大的發(fā)展項目和重點項目績效情況，依法向職工代表公開，接受職工代表的監(jiān)督。

通過績效評價結(jié)果的有效應用，將預算落到實處，不至于讓預算成為空談。預算績效評價結(jié)果反饋和應用不僅僅是本次預算管理的結(jié)束，還是下一次全面預算績效管理的開始。因為每一次預算管理的結(jié)果，對下一次預算績效管理都能起到積極的啟示和引導作用，每一次預算目標的實現(xiàn)，都是一步步向醫(yī)院長遠目標的靠近。醫(yī)院要有效實施全面預算績效管理，必須建立健全科學的預算考核與獎懲機制，通過成立預算考核和獎懲機構(gòu)、制定預算考核制度、確定預算考核指標、執(zhí)行預算考核方法和預算獎懲方案，能夠不斷提高預算管理的嚴肅性，更加科學合理地安排預算資金。

（六）提升預算及預算績效管理信息化水平，實現(xiàn)數(shù)據(jù)融通

加強預算管理信息化建設，實現(xiàn)全面預算管理全過程的信息化，是《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》及《公立醫(yī)院運營管理信息化功能指引》的相關(guān)要求。強化預算管理及預算績效管理的信息化建設，同時打通與醫(yī)院其他系統(tǒng)壁壘，實現(xiàn)“三個一體化”，即業(yè)務系統(tǒng)與預算系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)與預算系統(tǒng)、績效系統(tǒng)與預算系統(tǒng)的一體化，形成數(shù)據(jù)有效傳輸和實時共享，保證預算執(zhí)行及預算績效執(zhí)行中的有效實時監(jiān)控和預警，減少人為干預。

結(jié)語：

《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的出臺，從國家層面為公立醫(yī)院的發(fā)展指明了道路。加強全面預算管理，有效實施預算績效管理是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的要求，兩者的一體化發(fā)展才能真正有效分配和使用資源，最終使全面預算管理成為約束和管理醫(yī)院活動的有效工具。探索全面預算績效管理實施路徑和方式，理順全面預算管理與全面預算績效管理關(guān)系，找準兩者間的契合點，建立適應公立醫(yī)院自身特點同時又有效發(fā)揮績效管理作用的全面預算績效管理體系，使其成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的動力源之一。