張桂梅 吳陽 姚芡芡 苗苗 張安琦 亞錦琪 陳蜀

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀為特征，主要常見癥狀為胸悶、喘息、呼吸困難和慢性咳嗽[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030 年COPD 將成為全球第三大死亡原因，因此，在全球范圍內(nèi)持續(xù)優(yōu)化COPD 的預(yù)防、治療和管理顯得尤為重要[2]。肺康復(fù)是一種基于患者的全面評(píng)估并為患者量身定制治療方案的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心狀況并促進(jìn)其健康行為的長期保持[3]。肺康復(fù)能提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，可有效減少呼吸困難、焦慮、抑郁及再入院等的發(fā)生[4]，具有較高的臨床價(jià)值。研究表明，8%～50%被轉(zhuǎn)診到肺康復(fù)項(xiàng)目的患者從未參與過肺康復(fù)計(jì)劃，而10%～32%的患者沒有完成肺康復(fù)計(jì)劃[5]，COPD 患者肺康復(fù)治療的參與度及依從性較低。因此，本研究通過Meta 整合的方法，深入且全面地闡釋COPD 患者參與肺康復(fù)的體驗(yàn)、感受及影響因素，為醫(yī)護(hù)人員不斷優(yōu)化肺康復(fù)方案、提升患者治療參與度及依從性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

基于PICoS 模型確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象（population）：診斷為COPD 的患者，年齡在18 歲及以上；②感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena）：COPD 患者在參與肺康復(fù)期間或肺康復(fù)結(jié)束后的體驗(yàn)、感受及影響因素等；③研究情景（context）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者家中或肺康復(fù)中心；④研究方法（study design）：采用現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、人種學(xué)、民族志等研究方法的質(zhì)性研究以及混合性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除中、英文外其他語種；②重復(fù)發(fā)表；③無法獲取全文；④研究數(shù)據(jù)表述不完整或無法提取。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、PsycNet、 中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；檢索時(shí)間為建庫至2022 年6 月30 日。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以PubMed為例，檢索策略如下：(pulmonary disease，chronic obstructive*/Chronic Obstructive Pulmonary Disease*/COPD）AND（pulmonary rehabilitation*) AND（interview*/attitude*/experience*) AND（qualitative study*/qualitative research*/mixed study*)。中文檢索詞：“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/阻塞性肺病/COPD/慢性氣道疾病/慢性呼吸系統(tǒng)疾病”“肺康復(fù)/呼吸康復(fù)”“經(jīng)歷/體驗(yàn)/感受”“質(zhì)性研究/定性研究/混合研究/現(xiàn)象學(xué)研究/扎根理論研究/人種學(xué)研究/民族志研究”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，并進(jìn)行交叉核對(duì)。文獻(xiàn)篩選步驟：①將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3．5軟件中進(jìn)行查重并剔除重復(fù)文獻(xiàn)；②閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，排除與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；③經(jīng)仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，確定最終納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國家或地區(qū)、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要研究結(jié)果等。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，共有10項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量按A、B、C 等級(jí)分類，本研究未納入C 級(jí)文獻(xiàn)。當(dāng)2 名研究者的評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。

1.5 資料分析方法

采用匯集性整合法[7]對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行歸納、整合，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析和理解，提取出每項(xiàng)研究結(jié)果并進(jìn)行闡釋，將相似的結(jié)果進(jìn)行歸納、整理，形成新的類別，再通過分析各個(gè)類別間的聯(lián)系，進(jìn)一步整合為新的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程（圖1）

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（表1）

?

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的13 篇文獻(xiàn)[8-20]所闡述的哲學(xué)觀點(diǎn)與研究方法、研究方法與資料收集方法、研究方法與結(jié)果解釋、研究方法與資料分析及表達(dá)方式、研究方法與研究問題或目標(biāo)均具有一致性，研究對(duì)象具有典型性且充分代表了參與者所陳述的觀點(diǎn)，研究均符合現(xiàn)行的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，研究的結(jié)論均源于對(duì)資料的分析和闡釋。1 篇文獻(xiàn)[8]尚不清楚是否具有學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的研究倫理批準(zhǔn)證明。5 篇文獻(xiàn)[9，13-14，16，20]從文化背景、價(jià)值觀的角度說明了研究者自身的狀況。2 篇文獻(xiàn)[14，16]闡述了研究者對(duì)研究的影響及研究對(duì)研究者的影響；最終納入的13 篇文獻(xiàn)中，2 篇文獻(xiàn)[14，16]評(píng)價(jià)結(jié)果為A，其余11 篇文獻(xiàn)[8-13，15，17-20]評(píng)價(jià)結(jié)果為B。

2.4 Meta 整合結(jié)果

研究人員經(jīng)反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)，通過比較、解釋、分析，深入理解文獻(xiàn)的內(nèi)容后，最終確定了47 個(gè)研究結(jié)果。將相似的研究結(jié)果進(jìn)行組合，最終形成6 個(gè)新類別，整合成2 個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：肺康復(fù)給患者帶來的積極作用

類別1：患者身體狀況得到改善?；颊邊⑴c肺康復(fù)后身體狀況得到改善，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善患者肺功能，增強(qiáng)肺部力量（“堅(jiān)持鍛煉，肺部力量會(huì)得到有效改善”[17]），患者體質(zhì)量下降（“我已經(jīng)瘦了40 多磅了”[11]），肌肉力量增強(qiáng)（“也能抬得起來了”[8]），疲乏感有所減輕（“明顯比以前有力氣了”[8]），睡眠質(zhì)量得到改善（“現(xiàn)在晚上睡得比以前好了”[8]）。

類別2：患者自我管理能力得以提升。通過參與肺康復(fù)，患者認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性（“有效的自我管理可以預(yù)防疾病的惡化和發(fā)展”[17]），學(xué)會(huì)進(jìn)行自我管理（“我覺得我已經(jīng)掌握了足夠的知識(shí)，可以進(jìn)行自我調(diào)節(jié)”[19]），學(xué)會(huì)處理情緒（“學(xué)會(huì)如何處理這些情緒”[19]），能正確識(shí)別及應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況（“當(dāng)呼吸困難發(fā)作時(shí)，我可以進(jìn)行自我管理”[20]）。有效的自我管理能增強(qiáng)患者對(duì)疾病的信心（“增強(qiáng)我的自豪感和自我管理的動(dòng)力”[20]）。

類別3：學(xué)會(huì)與疾病共存，對(duì)生活重拾希望。COPD 是一種慢性疾病，伴隨患者終身，疾病初期患者把患病原因歸結(jié)于自身，存在強(qiáng)烈的愧疚感（“我責(zé)怪我自己”[9]），影響了患者的生活（“疾病改變了我的生活狀況”[12]）。但參與肺康復(fù)后患者能正確地認(rèn)識(shí)疾?。ā笆刮覍?duì)自己的疾病有了新的認(rèn)識(shí)”[9]），進(jìn)行自我調(diào)整（“如果我變得喘不過氣來，我要慢慢地坐下，也可以躺下”[13]），轉(zhuǎn)變對(duì)生活的看法（“我現(xiàn)在已經(jīng)接受慢節(jié)奏的生活”[14]），學(xué)會(huì)與疾病共存（“我能接受自己的疾病”[14]），以一種全新的、充滿希望的眼光看待自己未來的生活。

2.4.2 整合結(jié)果2：患者參與肺康復(fù)的影響因素

類別4：社會(huì)環(huán)境因素。肺康復(fù)中心的環(huán)境與氛圍：患者較關(guān)注肺康復(fù)中心環(huán)境的安全性（“我認(rèn)為肺康復(fù)中心環(huán)境的安全是值得關(guān)注的”[18]），希望肺康復(fù)中心設(shè)有較私密的休息空間（“我不想讓任何人看到”[9]）。愉快的交流氛圍能促進(jìn)患者間的交流，營造輕松的訓(xùn)練氛圍，緩解患者不良情緒，給患者帶來美好的肺康復(fù)體驗(yàn)（“在這里甚至讓我忘記了自己是患者，因?yàn)樵谶@里感覺太好了”[12]）。一些中途退出肺康復(fù)計(jì)劃的患者，也認(rèn)為在肺康復(fù)過程中安全的環(huán)境、愉快的訓(xùn)練氛圍可帶來美好的肺康復(fù)體驗(yàn)[14]。

到達(dá)肺康復(fù)中心的距離及交通方式：由于肺康復(fù)中心設(shè)置較遠(yuǎn)，患者到達(dá)肺康復(fù)中心困難（“我自己沒有車”[15]），希望提供便捷的交通服務(wù)（“我希望可以有車進(jìn)行接送”[11]）。不能按時(shí)到達(dá)（“我預(yù)計(jì)9：15 到那里，但沒有準(zhǔn)時(shí)到”[11]），希望擁有靈活、個(gè)性化的日程安排（“因?yàn)槊總€(gè)人的時(shí)間都不一樣”[11]）。交通費(fèi)用加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（“我不得不依靠出租車，而且出租車有點(diǎn)貴”[15]），希望獲得財(cái)政援助（“希望對(duì)那些負(fù)擔(dān)不起肺康復(fù)費(fèi)用的患者提供財(cái)政援助”[11]）?；颊呦Ｍ慰祻?fù)中心設(shè)立在社區(qū)（“你們應(yīng)該把這個(gè)推廣到社區(qū)”[8]）。

類別5：社會(huì)支持系統(tǒng)。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持：患者參與肺康復(fù)項(xiàng)目，獲得新的知識(shí)（“我獲得了許多新的信息和知識(shí)”[16]），提升對(duì)疾病的理解（“幫助我理解疾病”[16]），學(xué)會(huì)使用輔助設(shè)備（“我學(xué)會(huì)了如何測(cè)量我的血氧水平”[11]）。但患者認(rèn)為教育環(huán)節(jié)較薄弱（“這些內(nèi)容并不能滿足我的需求”[20]），課程設(shè)置未滿足患者的個(gè)性化需求（“我覺得這些講座并不是為我量身定制的”[14]）。在肺康復(fù)過程中，醫(yī)護(hù)人員能照顧患者的感受（“他們能照顧到我的不同需要”[16]），使其獲得歸屬感（“我感受到了我是受歡迎的”[12]），但仍期望有心理學(xué)家進(jìn)行專業(yè)輔導(dǎo)（“我希望在整個(gè)康復(fù)期間獲得情感疏導(dǎo)”[12]）。肺康復(fù)是一個(gè)長期堅(jiān)持的過程，患者回家后容易失去肺康復(fù)的動(dòng)力（“如果在家里，我就會(huì)停下來”[17]），希望回家后可以保持與專業(yè)人員的聯(lián)系（“我希望專業(yè)人員會(huì)來家里拜訪我”[16]）。

照護(hù)者的支持：在肺康復(fù)過程中，患者需要得到照護(hù)支持（“我認(rèn)為必須有一個(gè)人陪在我身邊”[11]），家人和朋友扮演著關(guān)鍵的角色（“我妻子幫了我很多忙，家人也會(huì)幫助我，我所有的同事都很照顧我”[11]），照護(hù)者的陪伴，使肺康復(fù)變得輕松（“有我愛人陪著我一起鍛煉，感覺輕松了不少”[8]），增強(qiáng)了患者肺康復(fù)的信心（“她鼓勵(lì)我好好鍛煉”[8]）。因此，患者希望照護(hù)者可以全程參與肺康復(fù)計(jì)劃，接受COPD 的教育，以減少照護(hù)者的擔(dān)憂（“我認(rèn)為家屬可以參加這個(gè)項(xiàng)目，減少不必要的擔(dān)心”[19]），提升照護(hù)者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力（“因?yàn)樗麉⒓恿诉@個(gè)項(xiàng)目，知道如何應(yīng)對(duì)”[20]）。

患者群體的支持：肺康復(fù)過程中同伴間的交流、支持均對(duì)患者產(chǎn)生積極影響。結(jié)交到與自己患有相同疾病的同伴（“在那之前，我從未見過任何患有慢性阻塞性肺疾病的人”[10]），從同伴那里獲得信心（“和其他人相比，我并沒有那么糟糕”[9]），相互鼓勵(lì)（“這鼓勵(lì)了我”[10]），相互分享經(jīng)驗(yàn)（“與患有相同疾病的患者分享經(jīng)驗(yàn)”[16]），在康復(fù)過程中收獲友誼（“從鍛煉中獲得了友誼”[9]）。

類別6：患者自身因素。COPD患者常對(duì)自身能力缺乏信任，認(rèn)為自己沒有能力參與肺康復(fù)（“這超出了我身體的能力”[14]），嚴(yán)重的并發(fā)癥阻礙了康復(fù)訓(xùn)練（“疼痛、行動(dòng)不便和身體疾病使我難以堅(jiān)持肺康復(fù)”[11]），呼吸困難的頻繁發(fā)作使肺康復(fù)質(zhì)量降低（“我經(jīng)常在鍛煉時(shí)抑制自己，以避免呼吸困難的發(fā)生”[13]）。對(duì)部分患者來說，參與肺康復(fù)被認(rèn)為是一件很麻煩的事情，而不是一個(gè)理想的提議[13]，對(duì)肺康復(fù)抱有消極態(tài)度（“也許我就不適合”[8]），認(rèn)為肺康復(fù)的相對(duì)價(jià)值較低，未從肺康復(fù)中獲益（“我沒有從參加這個(gè)項(xiàng)目中感受到任何好處”[15]）。

2.5 整合結(jié)果可信度評(píng)級(jí)

遵循證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)（GRADE）系統(tǒng)，對(duì)于質(zhì)性研究的整合，其整合結(jié)果的質(zhì)量等級(jí)起點(diǎn)為“高”，根據(jù)GRADE 系統(tǒng)對(duì)整合結(jié)果的可信度進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究的整合結(jié)果均來自多項(xiàng)明確的研究結(jié)果，故其可信度評(píng)級(jí)為“明確的”。

3 討論

3.1 肺康復(fù)對(duì)患者具有積極影響，應(yīng)提升患者肺康復(fù)參與度

肺康復(fù)是COPD 患者非藥物治療的有效措施之一，患者在疾病初期，由于嚴(yán)重的癥狀及對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，造成肺康復(fù)的參與度較低。醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)診是患者參與肺康復(fù)的主要信息來源，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)轉(zhuǎn)診過程的知曉率低[21]，是造成肺康復(fù)參與度低的另一原因。故醫(yī)護(hù)人員在入院早期應(yīng)促進(jìn)患者角色適應(yīng)，鼓勵(lì)其積極參與肺康復(fù)，提高肺康復(fù)的參與度；同時(shí)應(yīng)普及醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)轉(zhuǎn)診流程的熟悉度，優(yōu)化患者肺康復(fù)的獲取途徑，提高COPD 患者肺康復(fù)的參與度。肺康復(fù)項(xiàng)目被認(rèn)為是患者建立自我管理能力的有效途徑，良好的自我管理能力對(duì)減少患者再入院次數(shù)、改善呼吸系統(tǒng)癥狀、維系肺康復(fù)具有重要的意義[22]，在肺康復(fù)期間提升及完善患者的自我管理能力，促進(jìn)患者肺康復(fù)的持續(xù)進(jìn)行?；颊咴诜慰祻?fù)項(xiàng)目結(jié)束后，由于無人監(jiān)督與支持，失去持續(xù)肺康復(fù)的動(dòng)力，導(dǎo)致自我管理延續(xù)性較差。因此，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員在COPD 患者管理中隨訪的執(zhí)行率及質(zhì)量，以保障患者肺康復(fù)的持續(xù)進(jìn)行。

3.2 關(guān)注患者參與肺康復(fù)的影響因素，優(yōu)化肺康復(fù)方案

肺康復(fù)中心位置的合理設(shè)置對(duì)患者堅(jiān)持參與肺康復(fù)計(jì)劃產(chǎn)生積極影響[11，15]。目前我國肺康復(fù)中心大多設(shè)立在各大綜合性醫(yī)院，在一些經(jīng)濟(jì)落后的省份尚未設(shè)立肺康復(fù)中心，但有向社區(qū)肺康復(fù)和居家肺康復(fù)過渡的傾向，這種過渡可有效解決患者面臨的交通、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，促進(jìn)患者參與肺康復(fù)。故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，更好地實(shí)施分級(jí)診療制度，努力實(shí)現(xiàn)“康復(fù)回社區(qū)”，將肺康復(fù)任務(wù)置于社區(qū)[23]。其次，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理模式，居家肺康復(fù)將成為未來的發(fā)展趨勢(shì)[24]。完善肺康復(fù)人員配備及方案，肺康復(fù)是多學(xué)科合作項(xiàng)目，由一組醫(yī)療保健專業(yè)人員實(shí)施，需要包含護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、職業(yè)治療師、心理學(xué)家、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等[25]，團(tuán)隊(duì)人員的選擇對(duì)患者肺康復(fù)的參與度及質(zhì)量均產(chǎn)生影響，故應(yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行嚴(yán)格的篩選與培訓(xùn)。在肺康復(fù)方案優(yōu)化中，應(yīng)加強(qiáng)教育環(huán)節(jié)，以提高患者自我管理為導(dǎo)向進(jìn)行教育，促進(jìn)患者行為的改變，使患者能在肺康復(fù)項(xiàng)目完成后持續(xù)康復(fù)[26]。借助信息化平臺(tái)，維系患者肺康復(fù)，伴隨人工智能以及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，更多先進(jìn)的傳感器和設(shè)備可用于人體安全監(jiān)測(cè)[27]，可采用遠(yuǎn)程肺康復(fù)模式，通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等，將肺康復(fù)服務(wù)由醫(yī)療或康復(fù)中心轉(zhuǎn)移到患者家中，實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)在COPD患者中的推廣應(yīng)用[28]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)COPD 患者參與肺康復(fù)體驗(yàn)、感受的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行了整合、分析，為改善COPD 患者肺康復(fù)的治療現(xiàn)狀、提升其肺康復(fù)治療的依從性提供循證依據(jù)，以進(jìn)一步優(yōu)化肺康復(fù)方案。整合結(jié)果顯示，肺康復(fù)對(duì)患者產(chǎn)生積極的影響，但在肺康復(fù)過程中也存在著各種挑戰(zhàn)，影響肺康復(fù)的參與度及治療依從性，需要引起醫(yī)護(hù)人員的重視。未來研究應(yīng)結(jié)合我國的文化背景及醫(yī)療制度進(jìn)行更加深入的探討，以充分發(fā)揮肺康復(fù)的效能。