朱雅琪 張媛媛 章雅青

新畢業(yè)護士是指剛畢業(yè)即進入臨床工作的護士群體[1-2]。目前，國內外的學者關于新畢業(yè)護士的年限界定尚未完全統(tǒng)一，大部分研究將新畢業(yè)護士定義為畢業(yè)后1～2 年內的護士[1-2]，我國2016 年印發(fā)的《新入職護士培訓大綱（試行）》將畢業(yè)2 年內的護士都納入規(guī)范化培訓范圍內。轉型沖擊被定義為一種令人不安或不和諧的體驗，這是由于理論與實踐之間的差距造成的[1，3]?，F(xiàn)有國內外的研究表明，新畢業(yè)護士從學校進入臨床后，面臨著嚴重的轉型沖擊[4-5]。因此，他們需要通過外界支持和自身不斷調整，才能逐漸勝任護士職業(yè)責任[1，3]。新畢業(yè)護士的轉型沖擊過高會導致其離職率升高、工作滿意度與職業(yè)生活質量下降[4-5]，甚至會影響到患者安全[6]。本文對新畢業(yè)護士轉型沖擊的理論基礎、測量工具、影響因素、負面結局及干預措施進行綜述，以期為護理管理者采取相應措施幫助新畢業(yè)護士順利度過轉型沖擊時期提供參考和建議，從而能更好地培養(yǎng)和留住護理人才。

1 新畢業(yè)護士轉型沖擊的經典理論基礎

1.1 Kramer 的現(xiàn)實沖擊理論

Kramer[7]的現(xiàn)實沖擊理論是最早用來描述護士從知識向實踐轉變的理論之一。現(xiàn)實沖擊被描述為新畢業(yè)護士剛進入臨床新環(huán)境時所經歷的一系列社會文化、身體和情緒的反應。Kramer 將現(xiàn)實沖擊分成4 個階段：蜜月期、休克期、恢復期和解決期。蜜月期是指新畢業(yè)護士剛入職所經歷的短暫的充滿熱情和興奮的時期。休克期是指新畢業(yè)護士所經歷的自我懷疑加劇和價值觀沖突的時期?；謴推谑乾F(xiàn)實沖擊周期的第3 個階段，新畢業(yè)護士在新環(huán)境中找到歸屬感，并逐漸接受自己的角色。最后一個階段是解決期，在這個階段，護士們決定未來的職業(yè)道路。與文化沖擊理論所不同的是，Kramer 認為新畢業(yè)護士所經歷的沖擊是一個更加漸進和持久的過程，并不一定會隨著時間的推移而改善。Kramer 的理論首次將新畢業(yè)護士所受到的沖擊，以不同階段的形式進行了詮釋，這為未來的研究提供了方向，但相對來說較為粗糙。在后續(xù)的研究[8]中，人們發(fā)現(xiàn)并不是每一個新畢業(yè)護士都會經歷蜜月期，有些人會直接跳過這一階段，進入休克期。

1.2 Duchscher 的轉型沖擊理論

在Duchscher[9]的理論中，將新畢業(yè)護士的過渡時期分成了“學習適應”(Doing)、“融入情境(Being)”和“活在當下(Knowing)”階段。其中第一階段大約發(fā)生在新畢業(yè)護士入職后的3 ～4 個月，這也是護士們經歷轉型沖擊最嚴重的時期。Duchscher 通過心理、身體、社會文化與發(fā)展、知識和技能4 個角度闡釋了新畢業(yè)護士轉型沖擊的體驗。在這個時期，如果護士們沒有得到足夠的支持，則會一直陷入自我懷疑和恐懼的狀態(tài)中，轉型沖擊的持續(xù)時間被拉長，并且有進一步滑向轉型危機的可能。Duchscher[9]的理論是對現(xiàn)實沖擊理論的進一步擴展和延伸，將新畢業(yè)護士轉型的過程及其入職的具體月份對應起來，并且將轉型沖擊對新畢業(yè)護士所帶來的影響聚焦到了4 個方面，但這4 個方面的概念范圍較大，在不同的文化環(huán)境中，可能會有不同的具體表現(xiàn)。

2 新畢業(yè)護士轉型沖擊的測量工具

2.1 基于已有理論所構建的測量工具

2.1.1 新畢業(yè)護士環(huán)境現(xiàn)實沖擊量表

Kramer 等[10]基于此前提出的現(xiàn)實沖擊理論，于2013 年研制了新畢業(yè)護士環(huán)境現(xiàn)實沖擊（Environmental Reality Shock-Related Issues and Concerns Instrument）量表，用以衡量新畢業(yè)護士的問題數量及他們擔憂的深度。量表由22 個條目組成。量表分為5 個維度（角色、期望、關系、表現(xiàn)和私人生活），采用Likert 4 級計分法，得分越高意味著新畢業(yè)護士所受到的沖擊水平越高。此量表是國際上被廣泛采用的量表，已經在多種文化中使用，但目前還沒有相應的中文版使用案例，且該量表在開發(fā)時沒有對效度進行驗證。

2.1.2 新護士轉型沖擊評價量表

新護士轉型沖擊評價量表是薛友儒等[11]于2015 年基于Duchscher的轉型沖擊理論構建的量表。該量表由27 個條目4 個維度組成（身體方面、心理方面、知識和技能方面、社會文化與發(fā)展方面）。探索性因子分析表明，累積方差貢獻率為68．538%，總量表的Cronbach’sα系數為0．918。該量表具有良好的信度和效度，是在中國被使用最多的量表，但尚未在其他語言環(huán)境中被使用和驗證過。

2.2 其他測量工具

2.2.1 新畢業(yè)護士體驗調查量表

新畢業(yè)護士體驗調查量表（Casey-Fink Graduate Nurse Experience Survey Tool）是由Casey等[12]專門為新畢業(yè)護士群體開發(fā)的工具，用于測量新畢業(yè)護士在過渡過程中與職業(yè)舒適度和信心相關的結果，由41 個問題組成，分為5 個部分：人口統(tǒng)計學信息、技能和程序表現(xiàn)、工作環(huán)境和角色轉換、工作滿意度及舒適性和信心。該量表已經在美國、澳大利亞、南非等多個國家使用，但此量表中包含開放性問題，這可能會導致結果使用不方便，分析復雜化，因此，在使用和分析上有局限性。

2.2.2 新畢業(yè)護士過渡沖擊量表

Kim 等[13]于2017 年在韓國的急診護士中研制了新畢業(yè)護士過渡沖擊量表（Transition Shock Scale for Newly Graduated Nurses）。該量表由18 個條目和6 個維度組成（理論與實踐沖突、工作量過大、失去社會支持、與同事關系萎縮、職業(yè)護理價值觀混亂、工作與個人生活不一致），采用Likert 4 級計分法。采用驗證性因子分析對6 個分量表模型進行驗證，解釋度占總方差的71．3%?？偭勘淼腃ronbach’sα系數為0．89。Kim 等[5，14]在之后的研究中多次使用該量表，驗證了該量表具有良好的信度、效度，目前僅有韓文版本，沒有在其他文化中使用的案例，因此，尚需要在其他語言和環(huán)境中驗證。

2.2.3 新畢業(yè)護士轉型狀態(tài)量表

Ma 等[15]于2021 年研制的新畢業(yè)護士轉型狀態(tài)量表（Transition Status Scale for Newly Graduated Nurses），由38 個條目5 個維度組成，即人際整合、積極的應對策略、與職業(yè)相關的積極情緒、護理工作能力、工作與生活的平衡維度。探索性因子分析表明，累積方差貢獻率達到68．87%。總量表的Cronbach’sα系數為0．891，5 個維度的Cronbach’sα系數在0．851～0．939 之間。由于此量表較新，尚未被其他人驗證過，因此，該量表還需要進一步的檢驗。

2.2.4 新畢業(yè)護士現(xiàn)實沖擊量表

由土耳其學者于2021 年研制的新畢業(yè)護士現(xiàn)實沖擊量表（Reality Shock Scale for Newly Graduated Nurses）由47 個條目和4 個維度組成，即關系與合作、專業(yè)知識、責任、績效維度[16]。該量表累積方差貢獻率為48．4%，總量表的Cronbach’sα系數為0．95，因此，該量表是一種有效可靠的測量工具。該量表首次在土耳其的19 家醫(yī)院共1 310 名新畢業(yè)護士中使用，樣本量大，但此量表由于研制后至今時間過短，還需要進一步被檢驗。

3 新畢業(yè)護士轉型沖擊的影響因素

3.1 個人因素

多項研究表明，新畢業(yè)護士轉型沖擊會受到來自個人因素的影響。個人因素包括性別、年齡、學歷、自信心、與畢業(yè)相關的積極或消極情緒、專業(yè)自我概念等[17-18]。除此以外，研究表明，新畢業(yè)護士的自我照護能力、情緒反應如恐懼無助、同理心、心理彈性、逆境商及應對策略等[19-20]也會影響到其轉型沖擊的水平。

3.2 教育因素

教育因素主要包括專業(yè)能力培養(yǎng)和臨床實習機會等[18]。Pullen 等[21]的研究表明，如果在護理專業(yè)學生時期的實習過程中體驗過臨床工作復雜性，新畢業(yè)護士會更容易度過轉型沖擊時期。

3.3 組織因素

組織因素則主要是指來自工作環(huán)境中的支持度[14]：過渡培訓計劃的實施、帶教老師的能力和準備程度、帶教老師與新畢業(yè)護士的溝通程度、來自帶教老師或同年資護士的情感支持、科室內人際相處方式、工作量安排、工作與個人生活平衡及薪酬水平等[18，22-23]。

3.4 突發(fā)因素

某些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件也會加劇新畢業(yè)護士所經歷的轉型沖擊。除了角色轉變過程中本就存在的問題外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生還可導致新畢業(yè)護士面臨著工作量增加、在職培訓減少及感染風險增加，對其身心健康造成不良影響[24]。例如，新型冠狀病毒感染事件導致新畢業(yè)護士在進入臨床工作前的準備不足，如臨床實習中斷、課堂教育形式改變、經濟壓力及對畢業(yè)延遲的擔憂增加[25]。以上的改變均會導致新畢業(yè)護士在過渡時期的負面情緒增加，演化成更強烈的轉型沖擊[26]。

4 新畢業(yè)護士轉型沖擊的負面結局

對于新畢業(yè)護士轉型沖擊所帶來的負面影響，國外的研究焦點主要在于新畢業(yè)護士的離職率[27]。除此以外，近年來，由于新畢業(yè)護士的轉型不順利所造成的護理差錯及不良事件等后果也被研究所證實[6]。國內學者對轉型沖擊負面影響的研究較少，主要集中在職業(yè)適應[28]等方面。隨著全世界各地新畢業(yè)護士轉型沖擊量表的開發(fā)及使用，新畢業(yè)護士轉型沖擊所帶來的負面影響逐漸得以被量性研究的方式證實。

5 新畢業(yè)護士轉型沖擊的干預措施

5.1 轉型期項目或培訓

為了新畢業(yè)護士平穩(wěn)度過轉型沖擊時期，幫助其成長為合格的護士，國內外護理管理者均相繼根據本國實際情況開展了相應的轉型期項目或培訓。國外有蘇格蘭的Flying Start 項目、美國的UHC 項目（University Health System Consortium）和護士住院項目（Versant New Graduate RN Residency）[29]等。這些項目在具體的內容、時長上并不完全一致，但基本的組成卻有相同的地方，都包括帶教、教學/培訓、評估及相應的激勵措施（如經濟激勵）[30]。盡管國外在新畢業(yè)護士的轉型期項目上已有40 多年的研究歷史[7]，然而到目前為止，仍然存在2 個方面的問題。首先，由于這些項目大多是由開發(fā)者自上而下實施的，并不一定能夠與新畢業(yè)護士的需求真正契合，研究結果顯示，過去10 年來新畢業(yè)護士的轉型體驗并沒有根本性的好轉[30-31]。其次，在眾多的轉型期項目中，很少有嚴格的實驗設計，在項目有效性上缺乏有說服力的結局指標，且很難確定項目中真正有效的具體措施，這也成為近幾年國外研究的重點[27，30]。國內于2016 年由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《新入職護士培訓大綱（試行）》，之后，各醫(yī)院更加重視對新畢業(yè)護士的培訓工作。國內的部分學者在此基礎上進一步探索了特色化培訓的可能性。蔣慧等[32]進行了一項基于崗位勝任力的多元化培訓研究，對照組給予常規(guī)的崗前培訓，實驗組在對照組的基礎上采用為期1 年的多元化培訓模式，結果發(fā)現(xiàn)這種培訓方式可以有效提高新入職護士的床邊護理綜合能力及崗位勝任力。劉曉等[33]基于轉型沖擊模型針對精神?？漆t(yī)院初步設計了新畢業(yè)護士的培訓方案。目前，國內對于新畢業(yè)護士轉型過程中的負面體驗缺乏深入挖掘，轉型期培訓的評估重點也主要集中在新畢業(yè)護士的護理能力，而以緩解新畢業(yè)護士負面體驗為目標的培訓較少，這是未來研究中可以探索的方向。

5.2 情景模擬訓練

情景模擬訓練是近年來被少數學者們所探討的一種應用于新畢業(yè)護士轉型期的干預方式。顧芹等[34]通過將轉型沖擊模型與SBAR 溝通模型（Situation 指現(xiàn)狀、Background 指背景、Assessment指評估、Recommendation 指建議）相結合構建了情景模擬方案，該方案有效提升了新畢業(yè)護士的崗位勝任力。任麗瓊等[35]以轉型沖擊模型為框架，組建內訓師教學團隊，通過劇本演練模式對新畢業(yè)護士進行培訓，顯著降低了其轉型沖擊水平。但目前為止，此類干預的研究較少，干預措施的開發(fā)與理論結合不夠緊密，結局指標的選擇較為分散。因此，在未來的研究中，對于該類干預的有效性還需要進一步探討。

5.3 心理干預

為了幫助新畢業(yè)護士能夠順利度過轉型沖擊時期，研究者們還探索了相應的積極心理干預和團體輔導方案。孟召霞等[36]從積極心理學的角度出發(fā)，通過專家講座、課堂互動、課下學習等方式對新畢業(yè)護士進行為期4 周的積極心理干預，新畢業(yè)護士的轉型沖擊得到了緩解。Xu等[37]的研究通過團體心理輔導的方式對新畢業(yè)護士進行干預，結果提示，團體心理輔導能夠有效緩解新畢業(yè)護士的轉型沖擊。Kulka 等[38]使用正念干預的方法，積極有效地促進了新畢業(yè)護士的轉型。心理干預方案被證明能夠有效地提高新畢業(yè)護士應對轉型沖擊的能力，然而到目前為止，此類研究的樣本量相對較小，且部分研究采用自身前后對照的類實驗研究，有一定局限性。因此，在未來的研究中，可以采用更加科學精細的研究設計來進行探討。

5.4 同行支持

通過多項量性或質性研究，研究者就新畢業(yè)護士在臨床缺乏足夠支持的現(xiàn)狀達成共識，因此，構建了許多導師或同伴支持方案來幫助新畢業(yè)護士順利度過轉型沖擊時期。國外對導師支持的研究起步較早，Nowell 等[39]對導師支持的關鍵環(huán)節(jié)進行了梳理，Clipper 等[40]通過對構建導師培訓框架來幫助導師們更好地為新畢業(yè)護士提供足夠支持，Robbio[41]的一項研究肯定了線上導師支持方案的可能性。國內近幾年也開始逐步出現(xiàn)關于導師支持的相關干預研究，但起步較晚且缺乏完整的框架[42]。同時，研究者們發(fā)現(xiàn)，同伴支持對于新畢業(yè)護士的作用也相當不可忽視。在國外，由于新型冠狀病毒感染事件的大背景，結合智能醫(yī)療的普及，Jenkins 等[43]探究了新畢業(yè)護士對一項線上同伴支持干預的感受，發(fā)現(xiàn)可以幫助其克服轉型時期的障礙。Abiodun 等[44]構建了基于一款依托于智能手機的即時消息應用程序的過渡計劃，通過同伴支持的方式緩解新畢業(yè)護士的孤立感。在國內，高一雯[45]構建了針對新畢業(yè)護士的同伴支持方案。無論是導師支持還是同伴支持，都被證明能為新畢業(yè)護士營造一種歸屬感，幫助新畢業(yè)護士與同行之間搭建交流的平臺，進而促進新畢業(yè)護士順利轉型。目前，這方面的研究尤其是基于互聯(lián)網的支持方案尚屬于起步階段，值得進一步探索。

6 對護理管理的啟示

新畢業(yè)護士所經受的轉型沖擊近年來越來越受到護理管理者及教育者的重視，并且為其開發(fā)了一系列的培訓項目，以期能幫助其更順利地度過轉型期，成為在崗位上獨當一面、發(fā)揮能力和作用的勝任護士，并成為護理事業(yè)發(fā)展的后備人才。隨著研究的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)新畢業(yè)護士在轉型過程中經歷著不同的階段，而轉型沖擊發(fā)生在新畢業(yè)護士剛入職的前3 ～4 個月間。本研究提示，護理管理者在開發(fā)與構建新畢業(yè)護士的培訓項目時，可以根據轉型理論中所劃分的不同時間階段，對其進行重點關注。其次，護理管理者們在關注新畢業(yè)護士們的護理知識與操作能力之外，也應重視其轉型過程中的心理需求，以防因其轉型沖擊過高而導致的離職率高、培養(yǎng)成本浪費及護理差錯與患者安全等問題的發(fā)生。最后，結合智能醫(yī)療的發(fā)展，構建線上支持平臺可能會是未來幫助新畢業(yè)護士順利轉型的有益解決方案和發(fā)展方向之一。

7 小結

目前，對新畢業(yè)護士轉型沖擊的研究還存在許多不足。其中，對于測量工具的研究尚在起步階段，缺乏一個經大樣本檢驗、被大多數文化接受并使用、具有針對性的測量工具。緩解新畢業(yè)護士轉型沖擊的干預措施則大多數集中在臨床實踐階段。因此，后續(xù)研究可以著重于對測量工具的開發(fā)與驗證，并在此基礎上針對新畢業(yè)護士從學校到臨床的全過程進行干預措施的探討。