孫菲 劉敏 胡珊珊 吳蕾 孫趙娜 畢惠亞

母乳是嬰兒的最佳營養(yǎng)來源，世界衛(wèi)生組織建議嬰兒在出生后6 個月內接受純母乳喂養(yǎng)[1]。然而，目前我國6 月齡嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29%[2]，距《母乳喂養(yǎng)促進行動計劃（2021—2025 年）》[3]提出的50%的目標還有一定距離。泌乳建立失敗被認為是阻礙純母乳喂養(yǎng)的主要原因之一。泌乳建立是指從泌乳啟動到日均泌乳量≥500 mL，是母乳由內分泌控制轉變?yōu)樽苑置诳刂频年P鍵[4]。國外極低出生體重兒產婦泌乳建立失敗率為38%～52%，國內為49．1%～59．7%[5-6]，發(fā)生率較高。研究顯示，產婦泌乳建立是出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的重要預測因子，產后第2 周的日總泌乳量與其產后第6 周的泌乳量呈正相關，產婦在產后前2 周容易泌乳建立失敗，從而不能維持其短期和長期充足的泌乳量，導致過早停止純母乳喂養(yǎng)[7]。目前，國內研究主要聚焦于泌乳建立失敗繼發(fā)的泌乳量不足及其影響因素分析[8]，從預防角度關注泌乳建立本身的研究相對較少。因此，本文從泌乳建立的相關概念、評估方法、影響因素和干預策略等方面進行綜述，以期引起醫(yī)護人員對產婦泌乳建立的關注，并為后續(xù)開展泌乳支持提供參考。

1 泌乳建立的概念及評估方法

1.1 泌乳建立的相關概念

泌乳I 期是從妊娠中期到晚期，乳腺開始具有分泌乳汁的能力；泌乳Ⅱ期啟動是胎盤娩出后72 h 內乳汁大量分泌，為第1 個泌乳關鍵期[9]；泌乳建立期是指從泌乳啟動到日均泌乳量≥500 mL 的時期，為第2 個泌乳關鍵期[4]。生長發(fā)育正常的嬰兒母乳攝入量差異較小，正常情況下純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒在出生后4 ～7 d，每日母乳攝入量約500 mL，母嬰分離新生兒在出生后10 ～14 d 會達到這一水平[10]。高雪蓮等[4]將泌乳建立的標準設定為產婦每日總泌乳量≥500 mL，同時劃分了母嬰分離時產婦的泌乳量等級，即住院新生兒出生后10 ～14 d產婦每日總泌乳量＞750 mL為理想，350 ～500 mL 為合格，＜350 mL 為不足。Hoban 等[11]通過生物標記法驗證了產婦在泌乳建立階段的泌乳量。也有研究提示，泌乳建立可作為評判泌乳充足與否的一個標準[12-13]，醫(yī)護人員在產后前2 周需要重點關注產婦每日總泌乳量情況并及時提供泌乳支持，以防產婦自感母乳不足引起不必要的配方奶添加，導致泌乳建立失敗。

1.2 泌乳建立的評估方法

新生兒出生后前2 周內產婦每日總泌乳量是評價泌乳建立與否的主要指標[10]。母嬰分離產婦只需要采用產婦泌乳量評估每日總泌乳量，產婦泌乳量測量常使用擠奶法，該方法通過手擠奶或泵乳器吸奶，并使用帶有精確刻度的容器收集乳汁，簡單易學且易于臨床使用[14]。母嬰同室產婦常采用產婦泌乳量和嬰兒攝入量相結合的方法評估每日總泌乳量，嬰兒攝入量測量方法有同位素示蹤法、觀察法和稱重法[15]，其中稱重法是采用精確度為2 g 或5 g的嬰兒電子秤，在哺乳前后稱重，差值即為嬰兒攝入量，此方法準確性較高且臨床使用普遍，操作者需要經專業(yè)人員培訓[14]。母嬰分離和母嬰同室產婦每日總泌乳量測量方法不同，故需要標準且有效地測量產婦每日總泌乳量，以獲得可靠結果。

2 泌乳建立的影響因素

2.1 母親因素

2.1.1 生理和心理因素

影響產婦泌乳建立的常見生理和心理因素有年齡、圍產期并發(fā)癥或合并癥以及產后抑郁等。產婦的年齡與產后早期泌乳量呈負相關，可能是由于高齡產婦催乳素水平較低，泌乳細胞減少導致泌乳功能低下[8]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管妊娠期糖尿病產婦有強烈的母乳喂養(yǎng)意愿并且在產后頻繁擠奶，但泌乳建立成功率依然不理想[16]，可能是由于胰島素對乳腺上皮細胞增殖分化相關基因的調控異常。患妊娠期高血壓疾病的女性可能是由于小動脈痙攣使得胎盤功能受損以及胎盤催乳素供應減少，引起血清催乳素不足，繼而可能導致較難達到目標泌乳量[17]。李姣姣等[18]認為孕期體質指數(shù)增幅≥5．6 kg/m2是母嬰分離產婦泌乳建立的獨立風險因素，其作用機制尚不明確，可能是通過肥胖影響乳腺發(fā)育、新生兒吮吸乳頭定位及母乳喂養(yǎng)自我效能等發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，催乳素和催產素水平升高，與糖皮質激素、胰島素、生長激素和其他激素共同作用，以建立和維持泌乳，而產后抑郁可能會抑制催產素及催乳素的分泌，進而損害泌乳反射[19]。因此，建議孕期泌乳建立工作重點為危險因素的評估與防控，孕婦學校應重點管理與泌乳相關的可控因素，以期改善產婦健康行為并促進泌乳建立。

2.1.2 乳頭及乳房因素

超過90%的產婦在開始母乳喂養(yǎng)的第1 周報告有急性乳頭或乳房疼痛，產婦由于疼痛而排斥哺乳，會阻礙乳汁有效排出，可能引發(fā)泌乳建立失敗，導致過早停止母乳喂養(yǎng)[20]。急性和持續(xù)性乳頭、乳房疼痛的原因不同，科學且積極的母乳喂養(yǎng)疼痛管理可能對泌乳建立有促進作用[21]。研究表明，母乳喂養(yǎng)疼痛最常見的原因是姿勢和銜接不正確，其次是乳頭扁平或內陷、乳腺炎和血管痙攣等[22]，其中乳房條件不佳的產婦，可能由于認知偏差、母乳喂養(yǎng)自我效能不足或不經常喂養(yǎng)引起乳房排空不足，導致泌乳建立失敗[23]。因此，在泌乳關鍵期內需要動態(tài)評估產婦乳頭及乳房條件，優(yōu)化乳頭、乳房護理和母乳喂養(yǎng)技能，不能親自喂奶的產婦應繼續(xù)泵乳以刺激泌乳，進而促進泌乳建立。

2.1.3 開奶時間和吸奶頻次

泌乳建立有賴于高水平的催乳素，新生兒的早期吮吸促進泌乳細胞上催乳素受體數(shù)量增加，催乳素響應乳頭頻繁刺激而持續(xù)處于較高水平，乳汁分泌得以維持[24]。因此，建議健康足月兒分娩后即刻進行皮膚接觸并吮吸乳頭，母嬰分離產婦應在產后6 h 內擠奶[22]。每日吸奶頻次≥8 次有助于提高基礎催乳素水平，進而促進泌乳細胞增殖并阻止泌乳細胞凋亡，使泌乳細胞旁路保持關閉狀態(tài)以維持泌乳；頻繁有效排出乳汁使乳房處于盡量排空狀態(tài)，可能是解除了乳汁中抑制因子的作用，繼而促進泌乳量增加[11]。但目前早產兒產婦開奶時間和擠奶頻次并不理想，泵乳依從性僅為33%[25]，今后有待探究優(yōu)化泌乳量的措施，以促進母嬰分離產婦泌乳建立。

2.1.4 泌乳Ⅱ期啟動延遲

泌乳Ⅱ期啟動是指胎盤娩出后，產婦孕酮水平快速下降從而解除對催乳素的抑制，催乳素催化泌乳細胞致密連接，腺泡內乳糖吸收水分形成乳汁，產婦于產后72 h 內感受到乳房充盈脹滿[4]。有研究證實，泌乳Ⅱ期啟動是產后前2 周泌乳量的重要預測因素，泌乳Ⅱ期啟動每延遲1 h 將增加1．03 倍泌乳量不足的風險[9]；也有研究顯示，泌乳Ⅱ期啟動延遲產婦更容易報告泌乳不足并補充喂養(yǎng)，嬰兒依靠配方奶保證其體質量正常增加，醫(yī)護人員會忽視產婦泌乳不足的擔憂，同時乳頭及乳房刺激減少，進而增加泌乳建立失敗風險[14]。劉君等[26]通過Meta 分析顯示，中國產婦泌乳Ⅱ期啟動延遲發(fā)生率為26%，而早產兒產婦泌乳Ⅱ期啟動延遲發(fā)生率更高。因此，醫(yī)護人員在產婦產后72 h 內針對性地向其提供泌乳知識和哺乳技巧，可以促進泌乳Ⅱ期啟動，并為泌乳建立奠定基礎。

2.2 嬰兒因素

嬰兒早產、舌系帶過短、唇或腭畸形等可能影響產婦泌乳建立。研究表明，早產兒產婦泌乳建立失敗發(fā)生率是足月兒產婦的3 倍[10]，可能是早產兒產婦由于母嬰分離而缺乏新生兒對乳房的吮吸刺激。另外，新生兒在產后早期容易因為舌系帶過短、乳頭混淆和銜接不當?shù)葐栴}而拒乳，新生兒拒乳對母嬰情緒有負面影響，這也增加了泌乳建立失敗的風險[27]。因此，建議產后及時評估新生兒口腔、乳頭銜接及吸吮等情況，必要時咨詢國際認證哺乳顧問，進一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)技能。

2.3 家庭社會因素

不理想的家庭經濟情況以及較低的社會支持度是泌乳建立的危險因素，產婦泌乳建立階段面臨諸多挑戰(zhàn)，較好的家庭和社會支持能夠提高產婦泌乳建立的知識與技能水平[28]。也有研究認為，社會支持有助于提升母乳喂養(yǎng)自我效能及母乳喂養(yǎng)依從性，經濟情況較好的母嬰分離產婦更易獲得醫(yī)用級吸奶器，可增強產婦泵乳依從性，從而有利于其泌乳建立[29]。

3 泌乳建立的干預策略

3.1 加強個性化泌乳健康教育

科學合理的母乳喂養(yǎng)教育是改善產婦身心狀況和促進泌乳建立的關鍵。有研究基于自我效能理論對妊娠期糖尿病患者開展圍生期個性化母乳喂養(yǎng)教育，通過面對面講授妊娠期糖尿病女性母乳喂養(yǎng)知識以及進行母乳喂養(yǎng)模擬教育，顯著提升了妊娠期糖尿病女性母乳喂養(yǎng)自我效能，改善了其因自身激素代謝導致的泌乳建立失敗狀況[30]。也有研究基于計劃行為理論對肥胖女性開展集線上知識推送、團體教育、個人面對面支持、出院后電話隨訪等于一體化的多形式母乳喂養(yǎng)教育，對其體質量控制及泌乳建立有積極影響[31]。此類研究也為改善其他生理和心理因素引起的泌乳問題提供了很好的臨床實踐方向。Tanaka 等[32]在早產兒產婦母乳喂養(yǎng)的早期護理中實施了護士及助產士教育計劃，改善了醫(yī)務人員母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度和行為，但早產兒產婦開始擠奶和擠奶頻率以及泌乳量并無明顯變化；Parker等[33]對早產兒產婦開展了產前泵乳教育，干預組開奶時間、擠奶頻次、泌乳II 期啟動時間和泌乳量具有顯著改善。由此可見，僅側重對醫(yī)務人員進行母乳喂養(yǎng)教育培訓，很難促進對母親頻繁擠奶的持續(xù)支持。今后需要考慮實施與擠奶相關的護理所需的時間和人力資源，建議在提供持續(xù)性泌乳支持的同時，重點賦能產婦及其家屬，使其掌握母乳喂養(yǎng)知識和技能，主動優(yōu)化產婦泌乳量。

3.2 提升母乳喂養(yǎng)疼痛自我管理水平

母乳喂養(yǎng)疼痛自我管理（Breastfeeding Pain Self-Management，BSM）是在個人和家庭自我管理理論的指導下，基于認知行為療法構建的乳房和乳頭疼痛干預方法[21]，改善了產婦母乳喂養(yǎng)的知識和信念，促進了自我調節(jié)和母乳喂養(yǎng)自我效能的提升，并幫助產婦提高了解決乳房和乳頭疼痛問題的社會支持水平。BSM 干預內容包括母乳喂養(yǎng)日記記錄、護士短信評估以及在線教育資源推送。產婦于產后前2 周每天使用母乳喂養(yǎng)日記評估其嬰兒的銜乳和吸吮模式；護士通過短信評估了解產婦面臨的母乳喂養(yǎng)問題，查找并分析乳房和乳頭疼痛的原因；繼而通過在線教育資源推送乳房和乳頭疼痛的個體化解決策略。Lucas 等[34]進一步驗證了BSM 可為產婦提供及時的母乳喂養(yǎng)知識與技能，通過提高疼痛自我效能和獲得工具支持來改變母乳喂養(yǎng)行為，有效改善了泌乳建立階段產婦乳房和乳頭的疼痛情況。BSM 通過評估、診斷和干預形成了閉環(huán)式護理體系，形式多樣且具有理論指導，今后有待探究BSM 在我國乳房和乳頭疼痛產婦中的應用效果。

3.3 開展泌乳建立相關循證護理

我國學者開展了促進早產兒產婦早期母乳喂養(yǎng)的循證實踐項目，分娩后6 h 內泵乳的依從性從23%顯著提升至87%，每日泵乳頻次符合指南建議的產婦比例提升至50%[35]，有效提升了泌乳建立階段的泌乳量。有證據(jù)指出，在泌乳Ⅱ期啟動期間手擠奶可以較好地收集初乳，泵乳器能保證乳房有足夠的刺激時長及頻率，建議兩者結合使用以達到更好的泌乳效果[36]；兩側同時泵乳可防止產婦疲倦并增加其泌乳量，泵乳時結合乳房按摩具有累加效應。付貞艷[6]基于循證證據(jù)構建了極低出生體重兒泌乳維持干預方案，包括母乳喂養(yǎng)知識、泌乳支持和泌乳監(jiān)測等方面，降低了產婦泌乳建立失敗的發(fā)生率，進一步驗證了循證護理實踐在促進早產兒產婦早開奶和頻繁擠奶中的積極作用。

也有學者開展了早產兒袋鼠式護理循證實踐，規(guī)范了袋鼠式護理的實施標準及操作流程，結果顯示母嬰之間的皮膚接觸可提高產婦催產素水平，激發(fā)噴乳反射，能有效提升產婦泌乳量[37]。目前，臨床早產兒袋鼠式護理的實施受到較大阻礙，有醫(yī)療機構開展遠程哺乳支持，通過醫(yī)患實時視頻通話或線上觀看嬰兒視頻圖像等方式建立虛擬母嬰關系，能夠調節(jié)產婦不良情緒并增強產婦泌乳信心，對產婦泌乳啟動與建立有積極作用[38]。然而，我國遠程哺乳支持實踐還處于探索階段，還需要循證證據(jù)為遠程哺乳支持提供科學依據(jù)。

3.4 其他干預策略

母嬰同室產婦提高泌乳量的一種方法是在泌乳建立階段采用“三重喂養(yǎng)”技術，即先親自喂奶，然后泵乳，必要時再用奶瓶補充喂養(yǎng)母乳，這種技術通過最大限度地刺激乳頭和排空乳房來促進泌乳[39]。為母嬰分離產婦提供床旁醫(yī)用級吸奶器支持，可提升其產后前2 周泌乳量[33]，但研究發(fā)現(xiàn)，僅開展醫(yī)用級吸奶器租借計劃，并不能明顯改善產婦的泌乳量[40]。因此，在使用醫(yī)用級吸奶器泵乳時應聯(lián)合其他泌乳支持策略。Dib 等[41]在產婦泵乳時采用放松療法，包括看著嬰兒照片或視頻、冥想、聽音樂、轉移注意力等，兩組研究對象在泌乳量、母親唾液皮質醇/催產素、愛丁堡抑郁評分、母嬰依戀等方面差異均有統(tǒng)計學意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)，無論是母嬰同室還是母嬰分離產婦，均期望醫(yī)院參與延續(xù)性母乳喂養(yǎng)支持[42]，今后可考慮借助醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動模式[43]，結合產后隨訪時間于產后3 d、7～14 d、6 周進行訪視，發(fā)揮醫(yī)院國際認證哺乳顧問的優(yōu)勢，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行同質化培訓和管理，為在泌乳建立期的產婦提供針對性、延續(xù)性的母乳喂養(yǎng)支持。

4 小結與展望

泌乳建立失敗發(fā)生率較高，且受多種因素的影響。相關研究雖取得一定進展，但多數(shù)研究尚處于探索階段，且存在局限性。目前研究主要側重于早產兒母親泌乳建立現(xiàn)狀及影響因素分析，部分影響因素的作用機制還未明確；國內對母親泌乳建立的認識及早期風險篩查較為欠缺；干預的研究對象多為特定人群，限制了研究結果在其他產婦中的推廣。因此，有待開展高質量研究以深入探究產婦泌乳建立影響因素及作用機制；根據(jù)影響因素和泌乳相關的客觀指標，構建產婦泌乳建立風險評估工具；同時參考國內外現(xiàn)有的研究成果，加強學科間的交流合作，制定出符合我國不同風險等級產婦的泌乳建立干預方案。