余志勇 諶永毅 劉華云 朱小妹 韋迪 陳玉盤

據(jù)統(tǒng)計，目前全國約有3 000 萬慢性傷口患者[1]，現(xiàn)有造口患者100 萬余人，并且以每年至少10 萬人的數(shù)量呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢[2]。隨著造口和慢性傷口患者的增加以及患者對專科護理的需求越來越高，能夠更好滿足此類患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求的傷口造口護理門診顯得尤為重要。傷口造口護理門診是以患者的需求為導(dǎo)向，提供專業(yè)化的護理服務(wù)，不僅提高了患者的生活品質(zhì)和自我管理水準，而且進一步鞏固了醫(yī)療效果，降低了患者的入院率和再住院率，具有較大的社會效益[3-4]?！蛾P(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[5]、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》[6]等一系列條例規(guī)定了當今醫(yī)療政策體系下優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、降低成本、控制醫(yī)療費用的政策導(dǎo)向。成本效益管理是為實現(xiàn)單位成本內(nèi)效益最大化，促進資源優(yōu)化利用的一種方法。國外實現(xiàn)了傷口造口護理門診的成本核算，并與同期護理收入相配比核算護理業(yè)務(wù)的損益，研發(fā)了綜合評估護理成本的標準系統(tǒng)。而我國直到1997 年才出現(xiàn)護理成本效益的研究[7]，目前傷口造口護理門診成本核算方法較為單一，并且尚無統(tǒng)一的收費標準，未能體現(xiàn)?？苾r值。為滿足我國與日俱增的就診需求并推動醫(yī)保制度改革，亟須對傷口造口護理門診成本效益進行精細化管理。因此，本文通過分析國內(nèi)外的研究進展，對傷口造口護理門診成本效益管理的研究進行綜述，并對傷口造口?？谱o理門診成本效益的管理提出了相應(yīng)的建議，以期為建設(shè)高質(zhì)量的傷口造口護理門診提供參考。

1 護理成本效益概述

1.1 護理成本的概念與分類

成本一詞最早來源于馬克思的生產(chǎn)價值理論：成本等于產(chǎn)品的價值消耗[8]。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟學的發(fā)展，美國在20 世紀50 年代率先對護理成本的定義和護理成本的構(gòu)成展開分析[9]，即醫(yī)院為患者構(gòu)建護理服務(wù)而使用和消耗的所有費用或在為患者提供監(jiān)護、診斷、護理服務(wù)和技術(shù)環(huán)節(jié)中的所有活勞動和物化勞動的支出[10]。衛(wèi)生經(jīng)濟評價將護理成本分為直接成本以及間接成本。對于傷口造口護理門診而言，直接成本包括?？谱o理人員的人力成本、衛(wèi)生材料費、設(shè)備成本等；間接成本包括固定資產(chǎn)折舊費、耗用的專用設(shè)備折舊及維修成本、作業(yè)費用、?？婆嘤?xùn)費、教學科研及社會服務(wù)費、行政管理費等[11]。

1.2 護理經(jīng)濟效益的概念與分類

效益最早在《資本論》中被認為是人類對預(yù)期生產(chǎn)目的實現(xiàn)程度的評價[12]。目前在經(jīng)濟學領(lǐng)域中被認為是勞動（包括物化勞動與活勞動）占用、勞動消耗與獲得的勞動成果之間的比較。劉則楊[10]將護理經(jīng)濟效益定義為在護理服務(wù)環(huán)節(jié)中產(chǎn)出和投入或有用成果和消耗勞動的對比，即護理服務(wù)讓社會收獲的應(yīng)用價值和在創(chuàng)造護理服務(wù)價值時使用的勞動對比關(guān)系。衛(wèi)生經(jīng)濟學將護理效益分為直接效益和間接效益[13]。護理直接效益為某一護理方案所節(jié)約的衛(wèi)生資源以及改良的健康。護理方案的落實節(jié)省了醫(yī)療資金，減少了物力以及人力的消耗，實現(xiàn)了發(fā)病率的持續(xù)降低。護理間接效益為落實某一護理方案后降低的其他層面的損傷，例如提高出勤率、降低陪護率、降低影響生產(chǎn)的程度。

2 傷口造口?？谱o理門診成本效益管理

2.1 護理成本效益管理的概念

護理成本效益管理是指比較單個或多個護理方案所消耗的全部資源成本價值和由此產(chǎn)生的效益的一種方法[14]。應(yīng)用于傷口造口護理門診可理解為在對慢性傷口或造口患者的護理服務(wù)中，將所消耗的物質(zhì)資源、勞動等價值與護理服務(wù)的有用效果相比較。

2.2 傷口造口護理門診成本核算方法

目前，大多數(shù)醫(yī)院的財務(wù)會計對傷口造口護理門診的成本核算仍然停滯在科室成本核算的初級階段，即按照某規(guī)范測算材料費、人工費和固定資產(chǎn)折舊費，其效益使用造口傷口護理門診的經(jīng)濟收入來進行績效考核，沒有全面考慮直接有形成本和效益以及間接無形成本和效益，不能全面反映成本和效益的關(guān)系。護理成本核算對提升護理服務(wù)效益有顯著的價值和意義。成本核算是衡量護理服務(wù)效益、制定恰當?shù)淖o理收費標準、合理配置人力資源的基礎(chǔ)，還是護理成本持續(xù)降低的基礎(chǔ)。只有通過成本核算才能更清楚地了解傷口造口護理門診在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中真實消耗的物力、人力、財力，提出最經(jīng)濟、最有效的護理治療方案，實現(xiàn)醫(yī)療費用降低的最終目標。傷口造口護理門診常見的成本核算方法有成本費用比、相對價值單位和護理強度權(quán)重等[15]。成本費用比指的是治療傷口造口的成本費用占門診收入的比重，成本費用比客觀地反映了傷口造口門診對于成本的控制[16]。相對價值單位指的是提供傷口造口服務(wù)所需的相對資源的加權(quán)值，其加權(quán)值越大，說明該醫(yī)療服務(wù)所要求的工作量越多，消耗的時間、人力和其他方面所需的成本越高[17]。護理強度權(quán)重指的是綜合考慮護理項目所需投入的時間、風險度、技術(shù)難度等因素，最終確定每項護理項目的分值或權(quán)重，進而比較全面、客觀地確定護理工作量，也為護理人力資源配置及績效考核等方案的制定提供了科學依據(jù)[18]。護理價值的價值規(guī)律通過合理的護理成本核算體現(xiàn)，是衛(wèi)生部門制定傷口造口護理門診收費價格的重要依據(jù)。

2.3 國外研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于護理成本核算管理有著比較廣泛的研究。20 世紀80 年代開始，美國、德國、日本等國開始從成本價格、護理供需、效益分析、保險等方面，從價值補償和價值增值2 個維度，對配置合理的護理資源進行了大量研究，積累了大量經(jīng)驗[19]。21 世紀以來，隨著護理成本核算研究的角度越來越廣泛和創(chuàng)新，與臨床護理工作結(jié)合也越來越緊密[20]。關(guān)于護理成本核算的概念分類方面的研究，美國學者對不同患者的護理成本核算予以分類檢測，明確了核算的基本方法和項目，并且將護理成本核算與臨床護理工作緊密結(jié)合。例如Anita 等[21]對卒中患者的護理成本和不同健康狀況的護理成員的關(guān)系予以分析；Paul 等[22]分析了家庭護理成本，聚集于新生兒家庭群體。關(guān)于護理成本核算的價值增值與補償方面的研究，德國、美國、日本等國大量分析了護理成本核算中護理資源的合理配置。關(guān)于護理經(jīng)濟學方面的研究，研究學者強調(diào)在不同工作量測算體系中開展成本效益分析以及成本對比分析，且應(yīng)被添加到醫(yī)療組織的經(jīng)濟學評價指標中，進而指導(dǎo)選擇以及決策[23]。關(guān)于護理模式方面的研究，國外創(chuàng)建了覆蓋成本的分攤和創(chuàng)建、確認價值和成本價格、收益和成本等層面研究的核算護理成本的模式。在前瞻性支付補償系統(tǒng)中，醫(yī)院的收費依據(jù)主要基于美國耶魯大學發(fā)明的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），基于醫(yī)療診斷的病種組進行護理成本核算，以病種組為成本核算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種所需的護理成本[24]。

2.4 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)關(guān)于護理成本核算管理方面的研究較少，直到《護理經(jīng)濟學》一書的問世，才初步系統(tǒng)分析了護理成本核算。2018 年，我國國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按DRGs 付費國家試點申報工作的通知，在國內(nèi)探索30 余年的DRGs 支付方式也終于落地[25]，對我國的護理成本核算產(chǎn)生了重大影響。目前我國傷口造口門診護理成本核算的內(nèi)容包括：護理人力成本、護理材料、設(shè)備折舊、作業(yè)費用、教學研究、行政管理費用、社會總服務(wù)費的總和，但缺乏護理教育、護理管理、護理信息、護理科研等間接成本的核算[26]。對比國外來說，我國的護理成本核算研究方法比較單一，缺乏系統(tǒng)分析、綜合性研究，體系不健全，最初主要分析門診掛號、住院床位、手術(shù)、檢查等的成本核算，其后對患者分類核算法、床日成本法等予以初步探索，但均尚未產(chǎn)生完善的分析和研究。目前國內(nèi)護理成本核算在系統(tǒng)分析管理方面仍然存在著體系不夠完備、系統(tǒng)不夠成熟的現(xiàn)狀，因此，應(yīng)將國內(nèi)的研究和臨床現(xiàn)狀與國外相關(guān)系統(tǒng)分析研究相結(jié)合，以探索國內(nèi)護理成本核算成熟系統(tǒng)的分析方法。

3 傷口造口專科護理門診成本效益管理的應(yīng)用與挑戰(zhàn)

3.1 傷口造口?？谱o理門診成本效益管理的應(yīng)用

3.1.1 確立?？谱o理服務(wù)價格體系

專科護理對護理人員的專業(yè)能力有著更高的要求[27]。傷口造口門診?？谱o理成員需要有豐富的臨床經(jīng)驗、充實的理論知識，并且可以熟練地操作，在臨床護理中為患者提供高品質(zhì)的護理服務(wù)。低廉的手工費不能呈現(xiàn)出護理工作者的勞動價值以及技術(shù)含量，適當?shù)膶？谱o理服務(wù)價格有利于傷口造口門診高質(zhì)量、高效率的運轉(zhuǎn)，對于傷口造口門診的服務(wù)質(zhì)量有良性推動作用。因此，需要合理制定服務(wù)價格，按照比重恰當?shù)卣{(diào)整?？谱o理服務(wù)價格，平衡?？谱o理服務(wù)成本、標準兩者的差距，從而確立?？谱o理服務(wù)價格體系。

3.1.2 系統(tǒng)管理成本核算

運用成本核算可以清楚、直觀地明確在對患者提供護理服務(wù)時真實損耗的物力、人力、財力，研究效益差額，從而從宏觀角度掌握該門診醫(yī)療的成本運營和創(chuàng)益增收情況。并且系統(tǒng)性核算傷口造口護理門診成本有利于統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源的配置以及明晰門診部門的醫(yī)療管理運作，對于創(chuàng)建契合中國國情的護理成本核算系統(tǒng)有著非常重要的意義，同時也為傷口造口門診的護理成本核算規(guī)范化、科學化、標準化，為傷口造口門診的收費提供可靠的依據(jù)。

3.1.3 統(tǒng)籌成本效益

考慮效益時經(jīng)常面臨在幾個新的或現(xiàn)有的計劃中進行選擇以使有限資源的獲益最大化。理想情況下，這種選擇是基于對與每種替代方案相關(guān)的健康益處、危害和成本的比較，必須權(quán)衡給定選項的收益、危害和成本，并與替代方案進行比較。在兼顧門診成本的同時，不僅要考慮醫(yī)護技人員、耗用的材料、固定資產(chǎn)的折舊、輔助檢查和管理費等與患者有關(guān)或無關(guān)的直接成本和間接成本的全成本[28]，而且應(yīng)當充分考慮慢性傷口背景下的成本概念[23]，確定的4 個成本因素為傷口類型、護理環(huán)境、敷料類型和與患者相關(guān)的特征。只有把握成本投入和收益之間的平衡點，才能以最優(yōu)的成本獲得最大的效益。

3.1.4 細化全成本核算控制

注重物資合理分配及使用，建立傷口造口專科護理門診物資使用基數(shù)，依據(jù)每周門診預(yù)約工作量并結(jié)合物資基數(shù)，同時與各國際造口治療師及時溝通，提前告知本周可能需要的特殊物資，專人負責每日消毒供應(yīng)室物品領(lǐng)取及更換消毒，護士長負責每月科室物資領(lǐng)取、使用及庫存情況的監(jiān)管，這樣可綜合平衡各崗位所需，從而預(yù)估本周使用物資及數(shù)量，做好物資的請領(lǐng)工作，細化全成本核算控制。

3.2 傷口造口?？谱o理門診成本效益管理的挑戰(zhàn)

3.2.1 評價體系不健全

傷口造口?？谱o理門診缺乏統(tǒng)一的成本效益評價指標體系作為考核機制，導(dǎo)致護理成本核算的結(jié)果不能得到有效驗證。醫(yī)院可根據(jù)成本核算的結(jié)果采取一定的措施進行護理成本控制，成本控制的成效一定程度上可以反映核算結(jié)果的準確性和可靠性。

3.2.2 缺乏系統(tǒng)的成本核算

目前，我國的護理服務(wù)成本核算缺乏系統(tǒng)性和全面性[29]，導(dǎo)致了傷口造口門診進行成本核算單純創(chuàng)建在收支簡單結(jié)算中，通常涵蓋了材料、人力等直接成本，很少涉及護理教育、護理管理、護理信息、護理科研等間接成本，經(jīng)濟價值均未體現(xiàn)，出現(xiàn)了價值和價格背離。成本管理不但需要注重物化成本，而且還需要注重勞動成本、技術(shù)成本等，使成本內(nèi)容綜合、系統(tǒng)、完善，呈現(xiàn)出護理服務(wù)的所有價值。門診醫(yī)療系統(tǒng)性成本核算的缺乏直接影響了?？谱o理服務(wù)價格體系的確立，不僅影響到了傷口造口患者治療過程中的直接醫(yī)療成本，還影響到了門診醫(yī)療高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)運營。

3.2.3 經(jīng)濟價值未充分體現(xiàn)

傷口造口專項護理內(nèi)容隨著傷口造口?？崎T診的不斷發(fā)展及患者健康需求的多層次、多元化提升得到拓展延伸，其不再局限于清潔等基礎(chǔ)護理操作，還延伸至術(shù)前函詢、健康教育等護理服務(wù)。目前，傷口造口護理門診一般為免費掛號，康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等咨詢項目多數(shù)屬于免費提供服務(wù)，導(dǎo)致護理門診效益不能直接掛鉤績效。有的護理操作不能獨立收費，均是掛靠在醫(yī)生名下，影響了專科護士的工作積極性。護理服務(wù)直接成本少，間接成本多，這一現(xiàn)狀導(dǎo)致護士建立在經(jīng)驗和知識基礎(chǔ)上的價值難以得到呈現(xiàn)。傷口造口門診的收費會導(dǎo)致更多投入、更多虧損的情況，演變?yōu)檫\營環(huán)節(jié)需要解決的最大問題和困境[30]。

3.2.4 效益意識淡薄

Malloch 等[31]表示護理有巨大的經(jīng)濟價值，并且是比較復(fù)雜的，需要遵循恰當?shù)慕?jīng)濟原則，分析在健康維護中護理的功效，綜合呈現(xiàn)護理功效，使管理者意識到在醫(yī)院總投入中護理工作者占據(jù)了大部分。傷口造口門診很多時候關(guān)心的往往是護理質(zhì)量等問題，缺乏對效益方面問題的關(guān)注，如怎樣進行成本核算，服務(wù)價值以及價格怎樣評估，怎樣更好地處理服務(wù)的營利性和福利性兩者的關(guān)系。門診?？谱o理服務(wù)是建立在效益的基礎(chǔ)之上，因此，在進行傷口造口?？谱o理門診成本效益管理的過程中應(yīng)強調(diào)效益管理對其門診醫(yī)療服務(wù)的積極推動作用，增強整體服務(wù)效益意識。

4 小結(jié)

成本效益是管理的永恒主題，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，社會開始普遍關(guān)注護理服務(wù)的價值。傷口造口護理門診的成本效益管理要在產(chǎn)出和投入的對比研究中，看待投入成本合理性、必要性，也就是最大可能地使用最小的成本支出，創(chuàng)建更多的應(yīng)用價值。鑒于我國傷口造口患者的人數(shù)和對?？谱o理的需求量逐年增加，傷口造口護理門診在臨床實踐、科研中發(fā)揮著十分重要的作用，如何更好地發(fā)揮其作用，使其在傷口造口評估、敷料選擇、換藥頻率等方面降低醫(yī)療成本，獲得最大的成本效益，從而建設(shè)高質(zhì)量的傷口造口護理門診是今后的主要研究方向。當下真實呈現(xiàn)出傷口造口護理門診技術(shù)服務(wù)費比成本費更低，成本投入和產(chǎn)生效益兩者不相匹配的現(xiàn)狀。因此，護理管理者應(yīng)重視傷口造口護理門診成本效益的研究，建立成本效益評價指標體系，以最少的物質(zhì)損耗以及勞動損耗，構(gòu)建更多契合患者需求的衛(wèi)生服務(wù)。本研究通過對傷口造口護理門診成本效益管理的系統(tǒng)性分析，對傷口造口護理門診成本效益管理知識系統(tǒng)完善有重要的補充作用，同時對我國傷口造口護理門診成本效益管理有著重要的指導(dǎo)意義。