成冬梅

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是嚴重急性呼吸衰竭的一種,由創(chuàng)傷、感染、大手術等導致的肺泡-毛細血管膜急性彌漫性損傷引發(fā),可致肺部毛細血管的通透性增加、肺泡萎縮等,引發(fā)頑固性低氧血癥[1]。ARDS起病急、病情進展快、預后較差,為延續(xù)病人生命、延長搶救時間,當前臨床上多會予以氣管插管機械通氣,但此治療并發(fā)癥較多[2]。因此,臨床上不斷強調ARDS重癥病人的護理干預,而以往臨床護理多實施遵醫(yī)囑用藥、呼吸機管理、病情觀察等基礎性護理,未對病人實施早期、科學的肺康復訓練干預,導致康復效果不夠理想。在結合病人實際病情基礎上盡早對病人開展分階段的肺康復鍛煉干預,充分考慮病人接受程度,循序漸進實施訓練,可進一步提升干預效果,有效促進病人肺功能恢復[3]。本院近年來對ARDS重癥病人實施早期分階段肺康復鍛煉干預,并以2020年4月—2022年4月接收的82例病人為研究對象探討干預效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年4月在本院重癥醫(yī)學科治療82例的ARDS重癥病人為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組與觀察組。對照組41例,包括男22例,女19例;年齡35～67(51.02±7.76)歲;基礎疾病為重癥肺炎10例,重癥急性胰腺炎8例,創(chuàng)傷性休克7例,大手術后9例,膿毒性休克5例,其他2例。觀察組41例,包括男21例,女20例;年齡36～67(51.50±7.78)歲;基礎疾病為重癥肺炎11例,重癥急性胰腺炎7例,創(chuàng)傷性休克8例,大手術后8例,膿毒性休克5例,其他2例。納入標準:1)符合2012年“ARDS柏林定義”[4]中ARDS重癥的診斷標準;2)誘發(fā)因素7 d內發(fā)病;3)入住ICU時ARDS發(fā)生時間<72 h;4)意識清醒;5)配合知情同意書簽字。排除標準:1)入院24 h內死亡;2)年齡<18歲;3)合并精神疾病;4)認知、語言交流障礙;5)合并心源性肺水腫;6)合并多器官功能障礙;7)無法配合完成肺康復鍛煉。本院醫(yī)學倫理會審批通過此次研究。兩組病人性別、年齡及基礎疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理。嚴密對病人各項生命體征進行監(jiān)測,遵醫(yī)囑規(guī)范應用相關治療藥物,合理對呼吸機參數(shù)進行調節(jié),強化氣道管理及相關管路護理,安撫病人恐懼、擔憂等情緒,予以被動活動及早期活動指導。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上實施早期分階段肺康復鍛煉干預。組建ARDS重癥肺康復干預小組,成員包括呼吸專科護士長1人、護士5人、肺康復治療師1人。小組成員共同查閱資料、咨詢專家,并充分結合本院實際情況,共同制訂ARDS重癥早期分階段肺康復鍛煉方案。

1.2.2.1 第一階段

此階段病人循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài),氧合指數(shù)多<100 mmHg,應實施以下肺康復鍛煉。1)氣道管理:規(guī)范實施排痰,并進行有效吸痰,必要情況下可通過纖維支氣管鏡排痰。2)體位管理:實施俯臥位或半坐臥位通氣,予以床頭抬高30°,開始時每次3～6 h,隨后延長至每次8～12 h,每日4次。3)活動鍛煉:對肢體進行被動活動,予以肌肉按摩,并每天進行4次氣壓治療,每次30 min。

1.2.2.2 第二階段

此階段病人循環(huán)處于相對穩(wěn)定狀態(tài),氧合指數(shù)多在100～200 mmHg,實施以下肺康復鍛煉。1)氣道管理:繼續(xù)強化排痰,視病人情況實施吸痰處理。2)體位管理:調整病人體位為高坐位、高側位,每次0.5～1 h,每日6次。3)活動鍛煉:病情穩(wěn)定后指導病人開始進行床上主動活動,包括四肢抬高、拉橡皮筋、握力器,從每次30 s開始,逐漸延長時間,每日4次。并指導病人開始進行帶機床邊坐立,逐漸增加坐立時間,每日2次。

1.2.2.3 第三階段

此階段病人循環(huán)已經穩(wěn)定,氧合指數(shù)多>200 mmHg,展開以下肺康復鍛煉。1)氣道管理:依據(jù)病人實際情況進行吸痰,并指導其進行有效咳痰。2)活動鍛煉:指導病人開始實施帶機下床活動,從床邊坐立逐漸過渡至站、緩行,從2 min開始,逐漸增加時間,每日2次。同時,病人脫機后指導其開始進行呼吸鍛煉,包括深呼吸、吹氣球等,每次15～30 min,每日4次。

1.3 觀察指標

1)血氣指標與氧合指數(shù):干預前、干預后14 d,采集兩組病人5 mL動脈血液標本,通過血氣分析儀(ABL800 FLEX,雷度米特醫(yī)療設備有限公司)檢測兩組病人動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平,并計算兩組病人氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。2)呼吸功能:干預前、干預后14 d,通過多功能呼吸機(Purtina-Bennet PB840,美國泰科)檢測兩組病人氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Paw)、呼氣末正壓(PEEP)水平。3)不良事件發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組病人呼吸機相關肺炎、譫妄、28 d內死亡、氣胸或縱隔氣腫、壓瘡等不良事件發(fā)生情況。4)康復進程:記錄兩組病人機械通氣、人工氣道拔除、入住ICU及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人干預前、干預后14 d血氣指標與氧合指數(shù)比較 單位:mmHg

表2 兩組病人干預前、干預后14 d呼吸功能比較 單位:cmH2O

表3 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人康復進程比較

3 討論

3.1 ARDS重癥病人肺康復鍛煉需求與現(xiàn)狀

ARDS是常見急重癥的一種,病理生理特點為肺容積減少,且伴有肺水腫表現(xiàn),導致肺順應性降低、通氣與血流比例失調,引發(fā)嚴重低氧血癥[5-6]。盡管近年來ARDS治療技術得到快速發(fā)展,但相關統(tǒng)計結果顯示死亡率仍可達30.0%～40.0%,尤其是重癥病人,死亡率可達60.0%[7-8]。不僅如此,ARDS治療復雜,涉及呼吸支持、內科治療等多個方面,對護理配合的要求較高,通過開展全面化、細致化的護理干預,可達到進一步加快病人康復進程的效果[9-10]。肺康復鍛煉是ARDS病人主要護理干預內容之一,而當前臨床上尚無統(tǒng)一性肺康復鍛煉方案,且無計劃性,干預效果不夠理想。

3.2 早期分階段肺康復鍛煉干預在ARDS重癥病人中的應用效果

早期分階段肺康復鍛煉干預以病人病情實際情況、耐受性等為依據(jù),制訂與實施有計劃性、規(guī)范性康復鍛煉方案,可促進病人肺功能有效恢復。

3.2.1 有助于改善病人血氣指標、氧合指數(shù)及呼吸功能

本研究結果顯示,觀察組病人干預后PaO2、氧合指數(shù)高于對照組,PaCO2水平低于對照組(P<0.05),且觀察組病人干預后PIP、Paw、PEEP水平低于對照組(P<0.05)。早期分階段肺康復鍛煉干預將病人的肺康復鍛煉分為3個階段,第一階段病人循環(huán)尚未穩(wěn)定時實施的氣道管理、體位管理及活動鍛煉,可有效對分泌物進行引流,減輕呼吸道不適感,促進呼吸狀況改善[11]。第二階段實施強化氣道管理、體位管理,并開始指導病人實施床上主動活動,可使病人呼吸功能、身體功能得到有效鍛煉。第三階段的肺康復鍛煉包括氣道管理、活動鍛煉,其中的氣道管理可進一步提升呼吸支持有效性,活動鍛煉包括身體活動、呼吸鍛煉,可促進病人肺功能有效恢復[12]。通過以上各階段肺康復鍛煉干預的早期實施,可使重癥病人氣道阻力減小,提升其肺順應性、肺通氣量,從而達到改善氧合指數(shù)及呼吸功能的效果[13-14]。

3.2.2 有助于預防不良事件,縮短康復進程

ARDS病情變化快,治療過程中容易發(fā)生多種不良事件,進一步加重病人病情,并延長康復進程[15-16]。本研究結果顯示,觀察組病人不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),且觀察組病人機械通氣、人工氣道拔除、入住ICU及總住院時間均短于對照組(P<0.05),與周碧瑤[17]的研究結果相似。ARDS重癥病人病情嚴重,若盲目實施康復鍛煉可能會增大不良事件發(fā)生風險,且難以達到理想效果。早期分階段肺康復鍛煉干預在充分考慮病人循環(huán)狀態(tài)、氧合指數(shù)的基礎上,分3個階段予以病人早期肺康復鍛煉。3個階段均強調氣道管理、體位管理,確保病人呼吸道保持通暢狀態(tài),為病人提供有效的呼吸支持,活動鍛煉循序漸進開展[18-19]。第一階段主要強調被動活動,包括肢體活動、肌肉按摩等。第二階段主要強調床上主動活動,包括四肢抬高、拉橡皮筋等。第三階段主要強調帶機下床活動、床邊站立、緩行等。各階段康復鍛煉規(guī)范進行,可使病人肢體得到有效活動,并提升肺通氣、換氣功能,有效預防因長期臥床、呼吸機不耐受等引發(fā)的不良事件,促進病人病情有效緩解,從而達到進一步縮短康復進程的效果[20-21]。

綜上所述,ARDS重癥病人護理中實施早期分階段肺康復鍛煉干預可有效改善病人氧合指數(shù)、呼吸功能,并降低不良事件發(fā)生率,促進病人身體康復。但本研究存在樣本量小且均一、僅觀察至干預后14 d等不足,未來需開展更大規(guī)模的多中心研究,以便更為客觀地探討ARDS重癥病人護理中實施早期分階段肺康復鍛煉干預的臨床價值。