慕麗連,梁 靖,潘 碧,張瑩瑩

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種體外高級心肺功能支持技術(shù),可以為心、肺功能衰竭病人提供支持,并為其器官功能的恢復(fù)爭取寶貴時間[1]。自1970年開始,ECMO逐漸應(yīng)用于臨床并用于危重癥病人的轉(zhuǎn)運[2]。ECMO病人具有病情危重,高轉(zhuǎn)運風(fēng)險,過程涉及范圍廣等特點,如何在轉(zhuǎn)運過程中保障病人安全受到國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者普遍關(guān)注[3]。ECMO病人轉(zhuǎn)運主要有陸、空兩種轉(zhuǎn)運方式?？罩修D(zhuǎn)運目標范圍較廣,轉(zhuǎn)運時間短,但由于涉及部門較多、轉(zhuǎn)運時發(fā)動機噪聲大、負荷重量有限、花費昂貴等缺點,目前國內(nèi)應(yīng)用較少[4]。陸地轉(zhuǎn)運主要采用救護車進行,相較于空中轉(zhuǎn)運具有使用便利、花費少、負荷重量大等優(yōu)點[5]。目前發(fā)達國家ECMO院際轉(zhuǎn)運技術(shù)較為成熟[6-8],而我國由于ECMO應(yīng)用起步較晚,ECMO院際轉(zhuǎn)運仍處于經(jīng)驗積累階段。2022年6月24日,我院收治1例重癥肺炎病人,靜脈-動脈-靜脈體外膜肺氧合(VAV-ECMO)上機355 h后,家屬考慮心肺移植,要求轉(zhuǎn)院。充分考慮家屬需求后,我院于2022年7月9日成功將病人轉(zhuǎn)運至北京中日友好醫(yī)院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,24歲,因“咳嗽、咳痰2年,伴咯血1月余,加重1 d”于2022年6月24日入院。病人于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰,以黃膿痰為主,外院診斷考慮“重癥肺炎(馬爾尼菲青霉菌)”,予抗真菌治療,病情改善后出院口服伊曲康唑抗真菌。1個多月前再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴咯血不適,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予抗真菌治療,但病情反復(fù)。1 d前病情加重,出現(xiàn)呼吸困難,予呼吸機輔助呼吸。超聲檢查結(jié)果顯示:左心室射血分數(shù)45%,左心室舒張末徑12 mm。動脈血氣分析結(jié)果顯示:pH 7.273,氧分壓(PO2)35 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2) 64.5 mmHg。氣管插管后病情未見改善,缺氧明顯,邀請我院急診ECMO團隊出診后接至我科。

1.2 治療方案

2022年6月24日行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療,同時給予呼吸機輔助呼吸,給予升壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護器官功能、卡泊芬凈+注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)+磺胺抗感染等對癥治療。2022年6月29日,病人血管活性藥劑量增大、血氧飽和度低,超聲檢查結(jié)果提示心包積液,予更換ECMO模式為VAV-ECMO。經(jīng)我院急診ECMO團隊的積極治療,病人休克情況得到緩解,但仍依賴ECMO支持。為尋求心肺移植機會,病人家屬要求轉(zhuǎn)到北京中日友好醫(yī)院進行進一步治療。經(jīng)慎重考慮,決定由我院ECMO團隊實施此次病人轉(zhuǎn)運工作。

2 轉(zhuǎn)運護理

2.1 轉(zhuǎn)運交通工具

為了安全轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)運前主管醫(yī)生充分評估病人病情,并將病人的病情、轉(zhuǎn)運目的及轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險告知病人家屬。充分溝通后病人家屬選擇救護車轉(zhuǎn)運,并簽署知情同意書,方進行轉(zhuǎn)運。

2.2 團隊組成

轉(zhuǎn)運團隊由我院急診監(jiān)護病房派出的醫(yī)護人員組成,包括重癥監(jiān)護室(ICU)主治醫(yī)師1人、ICU護士1人(工作年限>8年、主管護師、呼吸治療師、ICU?？谱o士),救護車專職醫(yī)生、護士各1人,救護車司機2人。轉(zhuǎn)運團隊具備獨立完成ECMO置管、上機、護理配合及ECMO撤機資質(zhì),能夠?qū)CMO支持下各種突發(fā)事件做出及時、準確的反應(yīng)。

2.3 轉(zhuǎn)運前護理

2.3.1 轉(zhuǎn)運設(shè)備檢查

由于本次轉(zhuǎn)運預(yù)計時長達30 h,超長途轉(zhuǎn)運中攜帶的氧氣及電力的消耗是本次轉(zhuǎn)運重點考慮的問題之一。出發(fā)前,病人呼吸機供氧濃度為50%,經(jīng)評估轉(zhuǎn)運救護車備用氧氣足夠本例病人40 h使用,并攜帶我院轉(zhuǎn)運專用100 kPa氧氣瓶3個隨車備用。評估救護車具有不間斷電源,可供ECMO設(shè)備及呼吸機、注射泵等儀器35 h使用,同時我科備有ECMO轉(zhuǎn)運專用大功率移動電源,可滿足1臺ECMO設(shè)備6 h用電需求,遂攜帶可移動便攜電源3臺備用。出發(fā)前檢查各種生命支持及監(jiān)護設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)。檢查救護車備有的監(jiān)護儀各模塊工作是否正常,調(diào)整報警上下限至適當(dāng)范圍。確保呼吸機自檢通過,設(shè)置各參數(shù)備用,備簡易呼吸器突發(fā)情況下替代使用。準備六軌注射泵、便攜式除顫儀、血氣分析儀、全血凝固時間(ACT)檢測儀、電動吸引器,均蓄電滿格隨車使用。轉(zhuǎn)運前對救護車空間范圍進行提前劃分,預(yù)先設(shè)計出ECMO設(shè)備放置區(qū)域及醫(yī)護人員觀察區(qū)。

2.3.2 轉(zhuǎn)運藥物準備

所有藥物及微量泵延長管、三通接頭均已更換,理想狀態(tài)下預(yù)計路程30 h,按照1.5倍時長即45 h準備轉(zhuǎn)運用藥,包括去甲腎上腺素、咪達唑侖、丙泊酚、布托啡諾、肝素鈉注射液,其他藥物如乳酸林格氏液、聚明膠肽、氯化鉀口服液、呋塞米注射液及轉(zhuǎn)運途中所需使用的抗生素達托霉素、阿昔洛韋等。所有藥物均雙人核查無誤。

2.3.3 轉(zhuǎn)運前病人準備

1)基礎(chǔ)護理:在轉(zhuǎn)運前完成病人所有基礎(chǔ)護理,包括口腔護理、會陰擦洗、擦浴等,保持病人衣物及床單位整潔。同時更換各管道敷料,確認各管道標識清晰、固定在妥善位置,并于出發(fā)前清理病人呼吸道,保持呼吸道通暢。2)檢查項目:出發(fā)當(dāng)天早上完善核酸檢測、凝血功能檢測、水電解質(zhì)檢測,并于出發(fā)前急查左側(cè)橈動脈、膜肺前、膜肺后血氣及ACT,與隨車醫(yī)生共同確認結(jié)果無異常后開始轉(zhuǎn)運。

2.3.4 轉(zhuǎn)運預(yù)案演練

研究證明,轉(zhuǎn)運前制訂安全院際轉(zhuǎn)運方案可有效提高ECMO院際轉(zhuǎn)運效率及成功率[9-10]。出發(fā)前1 d由科室主任、護士長、病人主管醫(yī)生、責(zé)任護士及1名家屬代表共同確定轉(zhuǎn)運路線及方案,并由醫(yī)護人員對路途中可能發(fā)生的突發(fā)事件進行演練。包含救護車用電故障的應(yīng)急預(yù)案、管路進氣的應(yīng)急處理、ECMO管道脫出的緊急處置等。救護車內(nèi)空間有限,需提前進行功能區(qū)域劃分,經(jīng)討論后確定病人車床位于救護車車廂中間位置,車床左前方為呼吸機固定位置,車床右前方放置注射泵及吸痰用物,車床右后方放置ECMO設(shè)備,車床左后方放置急救箱及其他備用物品。

2.4 轉(zhuǎn)運過程護理

2.4.1 急診監(jiān)護病房轉(zhuǎn)運至救護車過程

整個團隊共同協(xié)助轉(zhuǎn)運。ICU主治醫(yī)師位于車床左前端,負責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)整個轉(zhuǎn)運過程,觀察病人的生命體征,出現(xiàn)異常及時處理并調(diào)整。救護車醫(yī)生位于車床左后端,負責(zé)協(xié)助病情觀察,負責(zé)車床前進的方向和速度。由于病人的ECMO管路置于右頸內(nèi)靜脈和右股動靜脈,ICU護士位于車床右后端,負責(zé)移動ECMO機器,固定ECMO管路,防止管路打折、移位或脫出,觀察ECMO流量及參數(shù)變化。救護車專職護士位于車床右前端,負責(zé)觀察呼吸機參數(shù)及藥物泵入情況。到達救護車尾,再次查看所有管道固定在位后,ECMO機器與車床整體移動,ECMO機器放置于救護車右側(cè),擔(dān)架車床隨后固定在特定位置。經(jīng)過雙人核對,確認ECMO機器及擔(dān)架車床均已固定牢固,氧源供給正常,電源運轉(zhuǎn)正常,ECMO運轉(zhuǎn)正常,ECMO水箱已開啟,各管道固定在位,引流通暢。轉(zhuǎn)運開始前實施“暫停期”,以便雙人核實準備工作是否充分完整,將遺漏風(fēng)險最小化[3]。病人病情穩(wěn)定后開始出發(fā)。

2.4.2 救護車轉(zhuǎn)運途中護理

1)病人ECMO采用右股動靜脈和右頸內(nèi)靜脈置管,當(dāng)車輛出現(xiàn)劇烈抖動時及時確定導(dǎo)管位置,以防ECMO管道發(fā)生移位。由于ECMO管路較長,易扭曲,每小時使用強光手電筒檢查管路透光是否均勻,是否存在凝血、氣泡等問題。通過觀察靜脈管(暗紅色)和動脈管(鮮紅色)顏色、病人面色、肢端末梢顏色和末梢SpO2來辨別ECMO運轉(zhuǎn)情況;動脈管側(cè)肢體通過觀察足背動脈搏動、下肢顏色、溫度來判斷下肢灌注情況;手動控制泵、管鉗均置于易取位置。密切觀察膜肺有無凝血傾向、轉(zhuǎn)速、氧濃度、水箱的控制。注意病人氣道情況,按需吸痰。2)病人全程鎮(zhèn)靜狀態(tài),RASS評分在-5～-4分,每小時評估病人雙側(cè)瞳孔大小及對光反射情況。為防止路途顛簸,病人四肢給予保護性約束,同時持續(xù)進行動脈血壓檢測,小劑量調(diào)整血管活性藥物,維持平均動脈壓在60～70 mmHg。在ECMO純氧支持下,病人SpO2維持在90%～95%,如監(jiān)測結(jié)果未達到要求,可調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),使肺得到充分休息。3)于開始轉(zhuǎn)運的第1個小時、第3個小時、第6個小時抽取病人動脈血1.5 mL用于監(jiān)測ACT及血氣情況,嚴格無菌操作,避免血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。轉(zhuǎn)運第6小時檢測血氣結(jié)果顯示病人血鉀6.3 mmol/L,立即予利尿降鉀處理。3 h后,病人尿量增加500 mL,復(fù)查血氣,血鉀降至4.2 mmol/L,各項血氣指標較前好轉(zhuǎn)。4)由于轉(zhuǎn)運時間較長,皮膚護理尤為重要。著重關(guān)注病人枕后、耳郭、尾骶、足跟等易受壓的部位。受壓部位給予吸水敷料保護,定時翻身。嚴密觀察并記錄穿刺點是否存在滲血、滲液,或全身有無出血點,并每小時評估病人術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)是否良好。

2.4.3 轉(zhuǎn)運途中突發(fā)情況處理

2.4.3.1 低血壓

開始轉(zhuǎn)運10 min后,發(fā)現(xiàn)病人有創(chuàng)血壓低至71/46 mmHg,立即查看病人動脈留置針是否通暢,壓力傳感器是否位于平心臟位置,深靜脈導(dǎo)管是否通暢,立即給予監(jiān)測無創(chuàng)血壓,測得血壓為78/50 mmHg,考慮可能是病人搬動、體位改變引起的低血壓,予上調(diào)去甲腎上腺素用量至0.4 μg/(kg·min),之后病人血壓恢復(fù)至101/62 mmHg,緩慢下調(diào)血管活性藥物至0.2 μg/(kg·min)。

2.4.3.2 發(fā)熱

轉(zhuǎn)運開始后第1個小時,病人出現(xiàn)發(fā)熱,ECMO水箱高溫報警,考慮到轉(zhuǎn)運當(dāng)時正處于14:30,室外溫度高達36～37 ℃,救護車上空調(diào)開放,但由于2臺ECMO機器與其他生命支持及監(jiān)護儀器持續(xù)使用和散熱,車內(nèi)體感溫度較高。與救護車司機溝通后下調(diào)空調(diào)溫度至22 ℃,并予病人減少蓋被,下調(diào)ECMO水箱溫度,之后病人體溫可漸降至36.5 ℃。

2.4.3.3 穿刺口滲血

救護車在行駛過程中可能會出現(xiàn)顛簸而使儀器設(shè)備震動和移位,牽拉導(dǎo)管,從而導(dǎo)致病人出血風(fēng)險增加。本例病人轉(zhuǎn)運途中觀察到其右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺口存在少許滲血,未給予特殊處理,隨后嚴密觀察并未發(fā)現(xiàn)滲血量增加。

2.4.3.4 口腔出血

轉(zhuǎn)運途中發(fā)現(xiàn)病人口腔分泌物較多,給予吸痰并觀察到痰液為紅色液體。逐步排查問題,發(fā)現(xiàn)氣管插管氣囊壓力不足,增加氣囊壓力后觀察病人口腔未發(fā)現(xiàn)再出血。

2.4.4 轉(zhuǎn)運團隊輪班原則

由于本次轉(zhuǎn)運路途長達31 h,救護車內(nèi)環(huán)境狹窄,空間有限,僅一張休息床供醫(yī)護人員共同使用。出發(fā)前經(jīng)醫(yī)護協(xié)商,無法確定具體到達及輪班時間節(jié)點,遂由隨車醫(yī)護人員自行商議休息時長,原則上保證至少有1名醫(yī)生與1名護理人員共同照看病人。

2.4.5 從救護車到中日友好醫(yī)院病房的過程

將有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀和呼吸機放置于病人的兩腿之間,暴露各種管道,保證各管道伸長至最長長度,2人先將ECMO機器搬下救護車,救護車下2人接到ECMO機器后平穩(wěn)放置在地面上,后移動救護車車床,同時ECMO機器穩(wěn)步移動,待救護車車床下到地面后首先檢查病人ECMO流量、生命體征無異常后,1人推ECMO機器,1人在救護車車床床頭左側(cè)控制方向和速度,一人在救護車車床床尾右側(cè)協(xié)助推車床及觀察病人生命體征,1人在救護車車床床頭右側(cè)協(xié)助確保ECMO機器和救護車車床的間隔安全,將病人轉(zhuǎn)運至病房。

3 討論

3.1 超長途ECMO病人轉(zhuǎn)運經(jīng)驗

本文對1例VAV-ECMO支持下的危重病人經(jīng)救護車轉(zhuǎn)運的護理進行了梳理總結(jié),在長達31 h的超長途轉(zhuǎn)運過程中,如何合理安置ECMO設(shè)備以及呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)施,如何解決隨行醫(yī)護人員食宿問題,并保證病人轉(zhuǎn)運途中安全是本例病人護理的重難點。在整個轉(zhuǎn)運過程中,醫(yī)護人員各司其職,保證至少有2名醫(yī)護人員看護病人的同時,使其他醫(yī)護人員的飲食及休息得到合理安排,與團隊協(xié)商、高效溝通密不可分。轉(zhuǎn)運途中存在部分路段擁堵、路況稍差,導(dǎo)致救護車顛簸明顯,影響輸液泵、ECMO機泵頭工作等,導(dǎo)致給藥速度不均勻,ECMO流量波動等,從而引起病人血壓波動以及穿刺口滲血?？商崆案嬷茸o車司機可適當(dāng)減慢行車速度,在確保病人安全的前提下安全駕駛。針對病人轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)低體溫或高體溫的情況,也應(yīng)備好相應(yīng)藥物及對策。面對轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的突發(fā)狀況,醫(yī)護人員應(yīng)冷靜面對,對家屬做好解釋安慰工作,避免家屬情緒緊張焦慮。本次轉(zhuǎn)運過程中電、水、氣充足,機器安全運轉(zhuǎn),病人生命體征平穩(wěn),血管活性藥物劑量未明顯增加,最終將病人安全轉(zhuǎn)運至目的地。

3.2 超長途ECMO病人轉(zhuǎn)運意義

傳統(tǒng)觀念認為病情危重的病人不宜實施挪動或轉(zhuǎn)運[11],隨著醫(yī)療技術(shù)與轉(zhuǎn)運設(shè)備的發(fā)展,病人及家屬為尋求更大的治療機會,對專業(yè)轉(zhuǎn)運的需求日漸增高。第一部ECMO院際轉(zhuǎn)運指南由體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)于2015年發(fā)布,隨著指南的出臺以及ECMO轉(zhuǎn)運實踐經(jīng)驗的積累,建立適合我國國情的ECMO病人院際轉(zhuǎn)運方案及流程受到了越來越多國內(nèi)研究者的重視[9]。由于ECMO院際轉(zhuǎn)運本身具有復(fù)雜多樣的風(fēng)險因素,構(gòu)建ECMO院際轉(zhuǎn)運安全模式,專業(yè)、高效、安全地完成ECMO支持病人院際轉(zhuǎn)運,成為亟須解決的臨床問題[12]。但目前國內(nèi)研究多集中于ECMO病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運或短途院際轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)運距離在75～409 km,轉(zhuǎn)運時間在1.5～6.4 h[13],尚未見超長路途ECMO病人轉(zhuǎn)運病例報道。本例病人在充分尊重病人家屬意愿前提下,采用陸地救護車方式轉(zhuǎn)運,行駛近3 000 km,經(jīng)過31 h的超長途轉(zhuǎn)運,順利將病人轉(zhuǎn)運至目標醫(yī)院。轉(zhuǎn)運途中發(fā)生了不同程度的突發(fā)事件,均得到了及時有效的處理。本例個案證明經(jīng)過轉(zhuǎn)運前周密計劃以及在嚴格專業(yè)訓(xùn)練人員和豐富的轉(zhuǎn)運經(jīng)驗支持下,ECMO病人的長途轉(zhuǎn)運是安全可行的,可為我國ECMO病人超長途轉(zhuǎn)運的研究提供實踐經(jīng)驗支持。