安君娜,高勝浩,張 婷,黃泰搏,王海播

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多種肺內(nèi)、肺外致病因素引起的臨床綜合征,表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和重度呼吸窘迫,影像學(xué)以雙肺彌漫滲出性病變?yōu)橹鱗1]。機(jī)械通氣作為治療ARDS病人的重要醫(yī)療措施,恰當(dāng)?shù)耐獠呗耘c護(hù)理措施可以改善病人低氧血癥與呼吸窘迫,降低病死率,反之則會(huì)加速病情惡化,帶來相關(guān)并發(fā)癥,增加病死率[2]。近年來,隨著對ARDS病理生理機(jī)制的深入研究與呼吸支持技術(shù)的快速發(fā)展,促使ARDS病人治療策略發(fā)生了轉(zhuǎn)變,既往研究顯示,對于中重度ARDS病人早期進(jìn)行俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)治療可改善病人氧合及預(yù)后[3-4],但通用的氣管插管型PPV具有較高的危險(xiǎn)性,在實(shí)施上也受到條件的限制,且容易發(fā)生導(dǎo)管脫出、移位等不良事件,導(dǎo)致PPV臨床使用率較低[5]。為此,我院搜索相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出清醒俯臥位(awake prone position,APP)+無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation,NIV)治療ARDS的理念[6],保留俯臥位(prone position,PP)與NIV的效果,摒棄經(jīng)典PPV的并發(fā)癥,增加臨床使用率。但關(guān)于APP+NIV治療ARDS的護(hù)理研究甚少。現(xiàn)將我院48例ARDS病人接受APP+NIV治療的護(hù)理管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年10月—2022年9月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)的48例輕中度ARDS病人,男28例,女20例,年齡35～78(45.0±5.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并滿足氧合指數(shù)(PaO2/FiO2,P/F)大于150 mmHg,小于等于200 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折;未緩解的顱內(nèi)壓增高;面部嚴(yán)重的創(chuàng)傷;近期腹部手術(shù);血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;惡性心律失常。將入選的病人隨機(jī)分為對照組(n=24)與試驗(yàn)組(n=24),兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施,審批號:(2021)倫審新技術(shù)(1-158)號。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均給予抗感染、平喘、解痙、俯臥位(每日8 h),并保持呼吸道通暢,選擇誼安VG55重癥無創(chuàng)呼吸機(jī)和口鼻面罩輔助通氣,初始模式參數(shù)選擇自主呼吸與時(shí)間控制切換模式(spontaneous/time,S/T),吸氣相壓力(IPAP)12 cmH2O,呼氣相壓力(EPAP)8 cmH2O,呼吸頻率(RR)設(shè)置為15/min,吸氧濃度(FiO2)維持指尖脈氧飽和度≥95%,維持鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)在-2～-1分,后續(xù)參數(shù)根據(jù)病人的呼吸和血?dú)夥治銮闆r調(diào)節(jié)。

在上述基礎(chǔ)上對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括健康宣教,加強(qiáng)氣道溫濕化,定時(shí)頭部轉(zhuǎn)換和血?dú)夥治霰O(jiān)測等措施。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。1)心理護(hù)理:向病人解釋各項(xiàng)操作的目的與可能帶來的各種不適感,在解釋過程中保持耐心態(tài)度和溫柔的語氣,分析病人焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒的來源,改善病人的負(fù)性情緒。NIV過程中通過書寫、動(dòng)作、眼神及圖片等方式與病人溝通,以滿足病人的需求。2)氣道管理:調(diào)節(jié)主動(dòng)加溫濕化器裝置,保持氣道的濕度,并通過定時(shí)霧化吸入+機(jī)械振動(dòng)排痰+咳嗽的組合方式,保持氣道通暢。3)NIV管理:依據(jù)血?dú)夥治雠c病人主觀感受動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),選擇恰當(dāng)?shù)目诒钦?盡量貼合面部保持面罩的密閉性與舒適性,減少非允許性漏氣,并使用敷料保護(hù)面部,降低壓力性損傷。4)專人俯臥位小組:由醫(yī)生1人、呼吸治療師1人、護(hù)士2人組成俯臥位4人小組實(shí)施體位轉(zhuǎn)變。醫(yī)生負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指揮和俯臥位后軟墊支撐放置,呼吸治療師站病人頭部負(fù)責(zé)NIV及頭部,2名護(hù)士分別站病人兩側(cè)負(fù)責(zé)協(xié)助病人翻身及其他導(dǎo)聯(lián)線、導(dǎo)管的連接。按照先轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,進(jìn)而使病人俯臥于氣墊床上,保持雙臂與身體平行,頭略偏向一側(cè)的舒適位。5)俯臥位期間管理:實(shí)施俯臥位前暫停腸內(nèi)營養(yǎng),回抽胃內(nèi)容物,在俯臥位后逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵入,俯臥位時(shí)病人面部、眼部、乳部、髖部及會(huì)陰部等給予敷料或“U”形硅膠保護(hù),每隔2 h更換1次頭部、肢體的位置,頭部抬高15°～30°。6)管道護(hù)理:加強(qiáng)管路的觀察與護(hù)理,記錄病人攜帶的管路名稱及置管長度,在翻身過程中由專人負(fù)責(zé)管路,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,避免出現(xiàn)管路脫出或移位。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo):記錄實(shí)施不同護(hù)理措施0 h、24 h、48 h時(shí)病人的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、P/F及俯臥位+NIV期間胸面部皮膚損傷、導(dǎo)管脫出、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生情況。次要指標(biāo):記錄72 h的治療失敗率。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 終止標(biāo)準(zhǔn)

1)俯臥位+NIV后P/F無改善;2)心搏驟停;3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;4)惡性心律失常;5)病人無法耐受拒絕;6)恢復(fù)仰臥位4 h體位后P/F>200 mmHg。

1.4.2 治療失敗標(biāo)準(zhǔn)

1)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難動(dòng)用大量輔助呼吸肌;2)P/F<100 mmHg,伴RR>35 /min;3)大量氣道分泌物難以咳出;4)出現(xiàn)嚴(yán)重的壓力性損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人實(shí)施不同護(hù)理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比較(見表1)

表1 兩組病人實(shí)施不同護(hù)理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比較

2.2 兩組病人實(shí)施不同護(hù)理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比較(見表2)

表2 兩組病人實(shí)施不同護(hù)理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比較 單位:mmHg

2.3 兩組病人APP+NIV期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組病人實(shí)施APP+NIV期間,試驗(yàn)組胸面部皮膚損傷、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人PP+NIV期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組病人72 h治療失敗率

試驗(yàn)組與對照組72 h治療失敗率分別為29.2%(7/24)與54.2%(13/24)。對照組13例病人進(jìn)行了升級治療(氣管插管PPV),其中6例為P/F降低至<100 mmHg伴痰液引流障礙,7例為氣道分泌物引流障礙;試驗(yàn)組7例病人進(jìn)行了升級治療(氣管插管PPV),其中3例為P/F降低至<100 mmHg,4例為氣道分泌物引流障礙。

3 討論

3.1 APP+NIV治療ARDS病人的新理念提出與原理機(jī)制

PPV在ARDS治療中的有益作用逐漸被隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和Meta分析研究證實(shí)[8-9],但這并未改變PPV臨床使用率低的現(xiàn)狀。2016年1項(xiàng)多中心研究顯示,僅16.3%的重度ARDS病人采用了PPV治療,其中關(guān)于未使用PPV的因素包括非頑固性低氧血癥、氣管切開術(shù)、胸腹部問題、缺乏專業(yè)技術(shù)人員、PPV操作增加臨床工作量及嚴(yán)重的并發(fā)癥等可能阻礙了PPV的普及[10]。近年來,隨著科技的革新一大批高端智能重癥無創(chuàng)呼吸機(jī)上市,再次拓寬了NIV的臨床范疇,但其中在ARDS治療領(lǐng)域爭議較大。有研究顯示,NIV可改善低氧血癥,緩解呼吸肌疲勞,避免氣管插管[11];但也有文獻(xiàn)報(bào)道,中重度ARDS病人應(yīng)用NIV治療失敗率達(dá)50%,且治療失敗后病人病死率明顯增加[12]。因此,不斷有學(xué)者探索ARDS病人的通氣方式與體位管理選擇,經(jīng)過臨床實(shí)踐研究,2015年Scaravilli等[13]發(fā)表的1項(xiàng)回顧性研究首次提出了APP+NIV的治療方式,該方式拋去PPV的不利因素和單一使用NIV失敗率高的問題,同時(shí)保證了俯臥位、NIV的效果機(jī)制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,APP+NIV治療ARDS可達(dá)到與PPV同樣的機(jī)制,明顯改善氧合,減少侵入性操作風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此,越來越多的學(xué)者倡導(dǎo)ARDS病人實(shí)施APP+NIV[16-17],但APP+NIV的療效與護(hù)理管理密不可分,恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可增加病人依從性與耐受度[18],影響ARDS病人實(shí)施APP+NIV治療的成敗。

3.2 ARDS病人實(shí)施APP+NIV治療期間綜合護(hù)理干預(yù)效果

3.2.1 在生命體征方面

實(shí)施不同護(hù)理措施24 h、48 h后,兩組病人在心率、血壓方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與研究預(yù)期一致。與王新麗等[19]清單管理在ARDS病人俯臥位通氣中的應(yīng)用研究結(jié)果一致,說明實(shí)施俯臥位通氣期間,綜合護(hù)理干預(yù)措施不引起病人生命體征的改變,反而可以提高依從性。

3.2.2 在血?dú)夥治龇矫?/p>

實(shí)施不同護(hù)理措施24 h后,兩組病人P/F均升高,且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他無差異,與研究預(yù)期一致;實(shí)施不同護(hù)理措施48 h后,兩組病人PaO2、P/F明顯改善,且試驗(yàn)組增幅高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組PaCO2改善均不顯著(P>0.05),這與研究預(yù)期APP+NIV治療時(shí)開放和通風(fēng)的肺泡數(shù)量增加,提高二氧化碳(CO2)的排出,尤其是實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的試驗(yàn)組PaCO2明顯降低的結(jié)果不一致,但與凌其英等[15]采用俯臥位+NIV在ARDS治療中的臨床效果觀察結(jié)果一致。因此,表明APP+NIV有效改善病人呼吸功能,提升氧合目標(biāo)與氧合指數(shù),但聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)后,P/F改善更明顯。

3.2.3 APP+NIV治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病人實(shí)施PP+NIV干預(yù)期間,試驗(yàn)組胸面部皮膚損傷、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),與王新麗等[19]對PPV治療ARDS病人實(shí)施清單管理的不良事件發(fā)生率16.6%存在較大差異,分析差異存在的可能因素:文獻(xiàn)中不良事件發(fā)生率16.6%,包括了顏面部水腫、壓力性損傷、氣道相關(guān)并發(fā)癥、誤吸、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等,進(jìn)一步分析研究組數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)皮膚損傷占6.6%,導(dǎo)管脫出占3.3%,與本研究中試驗(yàn)組結(jié)果近似,表明APP+NIV聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可以減少因設(shè)備、物品、管路、人員管理等方面導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。

3.2.4 APP+NIV治療的72 h治療失敗率

試驗(yàn)組與對照組治療失敗率分別為29.2%與54.2%,兩組病人失敗率差異較大的因素是護(hù)理措施不同,這與多中心隊(duì)列研究Ding等[20]早期俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)或無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療中重度ARDS病人的失敗率27%近似,失敗原因均為病情惡化、氣道引流障礙、病人耐受性差等。證實(shí)APP+NIV可以降低氣管插管率和單一俯臥位或NIV治療的失敗率,而APP+NIV期間綜合護(hù)理干預(yù)措施可提高病人舒適度與耐受性,保持氣道通暢,進(jìn)一步提高治療效果,降低氣管插管率。

綜上所述,PP+NIV聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可明顯改善ARDS病人氧合,提高舒適度,降低治療失敗率及不良事件發(fā)生率。本研究創(chuàng)新性在于將APP+NIV用于ARDS病人治療的同時(shí),采用了綜合護(hù)理干預(yù)方式,簡化了PPV的操作流程,降低了PPV的難度,提高了病人的可接受度,同時(shí)不需要額外花費(fèi),也不需要更多的人力、物力資源,具有臨床可復(fù)制性。但值得注意的是,本研究也存在局限性,樣本小、單中心、觀察指標(biāo)少、未解決ARDS病人何時(shí)介入俯臥位+NIV以及持續(xù)多長時(shí)間的問題,仍需繼續(xù)研究探索,為臨床提供更多的數(shù)據(jù)支撐。