湯英賢,黃啟亞,王 娟,李玉珍,溫偉洪,徐令清

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠市人民醫(yī)院,廣東清遠 511848

腿傷克斯特菌是一種革蘭陰性球桿菌,COENYE等[1]于2003年通過細胞脂肪酸分析和16S rRNA基因測序,被首次確定的一個獨特的物種,是不常導(dǎo)致人類感染的條件致病菌。該菌能引起慢性中耳炎、泌尿道感染、腿部潰瘍和血流感染等,但國內(nèi)研究報道甚少,為加強對該菌的認識,本文回顧性分析1例腿傷克斯特菌致糖尿病足感染,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻,為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者男,78歲,20年前因“2型糖尿病”多次至本院門診及住院治療,患者1年前出現(xiàn)左足二趾疼痛,癥狀逐漸加重,出現(xiàn)潰爛、發(fā)黑及滲膿滲液,疼痛難以忍受。為求進一步治療,于2022年2月24日到本院內(nèi)分泌科住院治療。

入院體格檢查:血壓147/71 mmHg,呼氣無爛蘋果味,雙下肢中度凹陷性水腫,左足第二趾潰爛,潰爛處膿液流出,可聞及惡臭味,周圍皮膚無紅腫,第二趾皮溫冰冷,趾端發(fā)黑,雙下肢觸痛覺存在,左足背動脈搏動減弱,右足背動脈搏動正常。雙側(cè)膝反射正常。

主要輔助檢查:血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.69×109/L,中性粒細胞百分率91.4%,淋巴細胞百分率2.5%,紅細胞計數(shù)2.98×1012/L,血紅蛋白100 g/L;血生化示C反應(yīng)蛋白89.38 mg/L,肌酐140.8 μmol/L,隨機血糖15.01 mmol/L,降鈣素原0.16 ng/mL;電解質(zhì)、肝功能、凝血功能等檢查未見明顯異常。

微生物學(xué)檢查:患者入院當(dāng)日,清潔、消毒傷口,取傷口分泌物行細菌培養(yǎng)及鑒定。標本接種于血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板,置于含5% CO2培養(yǎng)箱中于35 ℃孵育24 h。血瓊脂平板上分離出無特殊氣味,淺灰色,表面干燥、扁平、邊緣不規(guī)則、易于融合菌落。該菌經(jīng)簡單生化反應(yīng)為:過氧化氫酶強陽性,氧化酶陰性,脲酶陰性,動力陰性的非發(fā)酵菌。挑取菌落行革蘭染色,鏡下可見革蘭陰性球桿菌。挑取純培養(yǎng)菌落,經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)系統(tǒng)鑒定結(jié)果為腿傷克斯特菌(得分2.420,鑒定到種)。進一步采用16S rRNA基因測序確認:95 ℃條件下,150 μL ddH2O加入3個純菌落10 min,提取DNA,擴增產(chǎn)物經(jīng)凝膠電泳鑒定后送上海生工生物工程股份有限公司雙向測序。將所得基因序列與GenBank數(shù)據(jù)庫中的序列進行同源性分析,登錄號為MK598797.1,基因組相似性為99.65%,鑒定結(jié)果為腿傷克斯特菌;與腿傷克斯特菌B2-13同源性最高。菌株經(jīng)BD Phoenix M50全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)進行藥敏試驗,藥敏折點參照2021年CLSI M100其他非腸桿菌科細菌最小抑菌濃度折點判讀,結(jié)果顯示該菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦均敏感;對復(fù)方磺胺甲噁唑、阿莫西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和四環(huán)素耐藥。

診療經(jīng)過:患者多次行左糖尿病足傷口清創(chuàng)術(shù),修整傷口創(chuàng)緣皮膚,清除挫傷失活的皮下脂肪、肌肉組織,三餐前門冬胰島素4 IU,基礎(chǔ)胰島素2 IU控制血糖。根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果使用頭孢曲松粉針、哌拉西林他唑巴坦粉針。下肢彩超示左側(cè)脛后動脈遠端、雙側(cè)脛前動脈(中下段)節(jié)段性閉塞、右側(cè)脛后動脈中遠段管腔多發(fā)重度狹窄,下肢動脈硬化閉塞癥,左足第二趾遠端缺失,近端壞疽伴有感染,保守治療無效,檢查無明確手術(shù)禁忌證,經(jīng)與家屬溝通后行左小腿中上段截肢術(shù)治療。術(shù)后予吸氧、止痛、改善微循環(huán)等對癥支持治療,定期傷口換藥等。經(jīng)治療,患者術(shù)后傷口愈合良好,無紅腫滲液、皮膚壞死等不良反應(yīng),左小腿殘端血運可,告知出院注意事項后,辦理出院。

在腿傷克斯特菌的鑒定上,筆者通過試驗,純培養(yǎng)菌落均不能通過BD Phoenix M50和VITEK2 Compact獲得正確鑒定結(jié)果,見表1。

表1 腿傷克斯特菌不同鑒定系統(tǒng)鑒定結(jié)果

2 文獻復(fù)習(xí)

以“腿傷克斯特氏菌、腿傷克斯特菌、Kerstersia gyiorum”為關(guān)鍵詞,檢索2003年至今中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed中關(guān)于腿傷克斯特菌感染性疾病的文獻報道,排除重復(fù)發(fā)表的文獻。逐一分析檢索文獻,收集包括患者年齡、性別、既往史、臨床診斷、輔助檢查、治療方案和臨床療效等資料,結(jié)果見表2[2-17]。

表2 腿傷克斯特菌感染性疾病的臨床特點

共檢出與人類疾病相關(guān)的文獻17篇(英文16篇,中文1篇),共20例患者,結(jié)合本例患者共21例,其中包括男14例,女7例,年齡16～85歲,平均年齡51歲。檢出的感染類型為:耳道感染9例,腿/腳部傷口或潰瘍感染7例,呼吸道感染2例,血流感染1例,尿路感染1例,闌尾膿腫1例;臨床表現(xiàn)主要為耳漏、下肢腫脹、流膿、潰瘍、聽力損傷等?；颊咧委熒细鶕?jù)藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物針對不同感染部位采用不同用藥方式治療3～14 d,同時進行外科干預(yù)等對癥處理,大部分患者均可治愈。報道顯示,腿傷克斯特菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物敏感。

3 討 論

腿傷克斯特菌為2003年首次在包括腿部潰瘍、痰液和糞便標本中分離鑒定的一種新物種,是不常導(dǎo)致人類感染的條件致病菌[1]。gyiorum是根據(jù)希臘文“肢體”命名的,因該菌最初經(jīng)常從腿部傷口中分離出來。腿傷克斯特菌屬于產(chǎn)堿菌科,與堿性菌屬、博德氏菌屬、無色桿菌屬親緣關(guān)系密切[3]。此外,VANDAMME等[18]在2012年從頸部膿腫中分離出1例與腿傷克斯特菌有親緣關(guān)系的細菌Kerstersia similis。查閱文獻,2015年GRENINGER等[6]報道從糖尿病患者腿部潰瘍分泌物分離出的腿傷克斯特菌 CG1基因組序列草圖,未見糖尿病足感染該菌后臨床治療的病例報告。本病例分離菌建樹后分析,該菌與Kerstersia gyiorum 1B2-13、LMG5906(國內(nèi)報道株)在同一分支上,為同一種屬[17]。

21例感染腿傷克斯特菌患者中,主要為中老年患者,男性多于女性,這些患者同時有糖尿病、高血壓、骨髓炎、膀胱癌等其他慢性疾病,并且部分患者還存在吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣,表明感染通常在長期的炎癥狀態(tài)下發(fā)生,可能與男性從事體力勞動較多,加上老年人生理機能和功能儲備衰退,引起腿傷克斯特菌單獨或混合感染。本病例為78歲男性患者,診斷“2型糖尿病”20年,左足二趾潰爛、發(fā)黑、膿液滲出病情嚴重,根據(jù)Wanger糖尿病足嚴重程度分級標準[19]屬于重型糖尿病足(DF),傷口分泌物培養(yǎng)同時混合腿傷克斯特菌、貝氏不動桿菌和糞腸球菌生長,與溫豐平等[20]報道一致。混合病原菌感染可能與DF潰瘍感染時機體免疫力下降,導(dǎo)致條件致病菌感染增加有關(guān),也可能與長期不規(guī)范使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)。

DF是導(dǎo)致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高,治療困難,尤其是重癥糖尿病足感染(DFI)患者并發(fā)癥多、痊愈率低、截肢/趾率高[21]。隨著糖尿病發(fā)病率的不斷提高,DFI患者逐年增加,給患者家庭及社會造成嚴重的護理與經(jīng)濟負擔(dān)[22]。DF預(yù)后與局部感染程度相關(guān),創(chuàng)面感染越淺、越局限,創(chuàng)面治愈率越高,截肢/趾率越小。本病例左足近端壞疽伴有嚴重感染,保守治療無效后行左小腿中上段截肢術(shù)。經(jīng)控制血糖、換藥、抗感染等術(shù)后傷口愈合良好,左小腿殘端血運可。早期積極抗感染治療、外科清創(chuàng)、控制血糖、改善微循環(huán)等在治療DFI中必不可少[23]。多重耐藥菌感染已成為DFI患者截肢的重要原因,除手術(shù)外,準確了解糖尿病足創(chuàng)面病原菌菌譜并應(yīng)用有效的抗菌藥物,對糖尿病足的診療具有重要意義。

本病例分離腿傷克斯特菌菌落形態(tài)與有關(guān)學(xué)者報道相同[3,7,11,16-17],在血平板上呈淺灰色,干燥,偏平,邊緣不規(guī)則,易于融合的非發(fā)酵革蘭陰性菌,這被BARAN等[11]認為可能是腿傷克斯特菌的典型特征,這種特征可用于區(qū)分腿傷克斯特菌和不動桿菌屬,從慢性炎癥部位分離出具有這種典型特征的菌落鑒定時要考慮腿傷克斯特菌的可能。然而,對于這種微生物的報道數(shù)量非常有限,很難預(yù)測腿傷克斯特菌在多種微生物感染中疾病進程的作用。在腿傷克斯特菌的鑒定上,筆者通過試驗,純培養(yǎng)菌落均不能通過BD Phoenix M50和VITEK2 Compact獲得正確鑒定結(jié)果。可能因為這兩種全自動微生物鑒定系統(tǒng)都通過生化反應(yīng)的原理或表型特征對不同微生物進行鑒定,腿傷克斯特菌的生化表型特征與糞產(chǎn)堿桿菌相似,但前者氧化酶、脲酶、亞硝酸鹽還原陰性,過氧化氫酶強陽性;也可能是因為細菌本身因多種原因?qū)е履承┥磻?yīng)不典型,故影響儀器鑒定的準確性。該菌株通過MOLDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)和16S rRNA基因測序均能準確鑒定為腿傷克斯特菌。但據(jù)研究報道,生物梅里埃質(zhì)譜儀質(zhì)譜系統(tǒng)因質(zhì)譜系統(tǒng)菌庫不包含腿傷克斯特菌,故不能正確對該菌進行鑒定[3,8,16]。MALDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)具有靈敏度高、準確度高、分辨率高和快速的特點,在微生物快速鑒定中扮演著越來越重要的作用。16S rRNA基因測序是一種新的細菌鑒定和分類金標準,被用于細菌分型鑒定,還可用于發(fā)現(xiàn)和描述新的細菌種類,尤其是表型鑒定難于確定的細菌,但該方法也存在自身的局限性[24]。

對于長期炎癥狀態(tài)下發(fā)生的單獨或混合菌感染,特別感染部位為腿或腳部時,結(jié)合菌落形態(tài)和生化反應(yīng),應(yīng)高度懷疑腿傷克斯特菌的可能,綜合運用多種鑒定技術(shù)盡可能對可疑病原菌進行正確鑒定和藥敏試驗。糖尿病足患者分泌物檢出腿傷克斯特菌感染時,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗菌藥物及時抗感染治療,同時積極控制血糖水平、創(chuàng)面外科清創(chuàng)、改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)等措施對糖尿病足的治療有重要意義。