鄧 鳳,易旺軍,吳 櫻,劉 洋,陳 怡

長沙市第三醫(yī)院/湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬長沙醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南長沙 410015

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)等子宮內(nèi)膜樣組織。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(OEM)是較常見的子宮內(nèi)膜異位癥類型,主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛及不孕等,嚴(yán)重影響女性身體健康[1]。OEM的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法是腹腔鏡檢及組織學(xué)檢查,治療上以腹腔鏡手術(shù)切除異位病變組織為主,但術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā),術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為20%～50%[2]。深入研究OEM的發(fā)病機(jī)制,尋找新的預(yù)后相關(guān)血清標(biāo)志物,有助于臨床診治。內(nèi)臟脂肪組織來源的絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)是絲氨酸蛋白酶抑制劑家族的成員,主要存在于內(nèi)臟及皮下脂肪組織中[3]。近年來發(fā)現(xiàn),Vaspin作為一種脂肪因子,通過促進(jìn)胰島素抵抗,參與妊娠期糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[4]。內(nèi)脂酶(Visfatin)也被稱為煙酰胺磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶,催化煙酰胺與5-磷酸核糖基-1-焦磷酸縮合產(chǎn)生煙酰胺單核苷酸。Visfatin參與包括新陳代謝、應(yīng)激反應(yīng)和衰老等多種重要的生物過程[5]。目前OEM中脂肪細(xì)胞因子Vaspin、Visfatin的表達(dá)及臨床意義尚不清楚。本研究通過檢測OEM患者和健康對照人群的血清Vaspin、Visfatin水平,分析這兩項指標(biāo)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年8月至2019年5月本院收治的86例OEM患者納入研究作為OEM組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理檢查確診為OEM,符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[6];(2)臨床及隨訪資料完整;(3)患者均為初次診治,入院前無治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病;(2)伴有卵巢囊腫、既往有盆腔手術(shù)史;(3)術(shù)前6個月內(nèi)無內(nèi)異癥相關(guān)激素類藥物治療史。年齡23～44歲,平均(30.96±5.61)歲;體重指數(shù)為(22.08±3.18)kg/m2;囊腫大小(5.94±2.03)cm;術(shù)后妊娠25例;術(shù)后用藥49例;OEM分期參考美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASRM)的標(biāo)準(zhǔn)[7],Ⅰ～Ⅱ期43例,Ⅲ～Ⅳ期43例。以視覺模擬評分量表(VAS)對痛經(jīng)程度進(jìn)行評估,其中輕度疼痛(VAS評分1～3分)41例,中度疼痛(VAS評分4～7分)25例,重度疼痛(VAS評分8～10分)20例。選取同期于本院進(jìn)行健康體檢的64例育齡期健康女性作為對照組,年齡23～43歲,平均(30.78±6.14)歲;體重指數(shù)(21.21±3.21)kg/m2。兩組年齡、體重指數(shù)等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯烤橥獠⒑炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血清Vaspin、Visfatin的檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測受試者血清Vaspin、Visfatin水平。OEM組于入院時采集靜脈血標(biāo)本,對照組于健康體檢時采集靜脈血標(biāo)本5 mL,以3 000 r/min離心10 min,分離上層血清。人Vaspin ELISA試劑盒購自上海聯(lián)祖生物科技公司,檢測范圍54～1 000 pg/mL,檢測下限20 pg/mL。人Visfatin ELISA試劑盒購自上海齊態(tài)生物科技公司,檢測范圍3.75～120 ng/mL,檢測下限0.2 pg/mL。檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。反應(yīng)結(jié)束后用酶標(biāo)儀測量450 nm 波長下的吸光度值(A450),繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,計算樣品濃度,每個樣品重復(fù)檢測3次。

1.2.2術(shù)后治療 30例OEM患者術(shù)后接受促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療,方案:從術(shù)后第3天至第5天開始,應(yīng)用亮丙瑞林3.75 mg或戈舍瑞林3.6 mg,皮下注射,每月注射1次,共用6次。19例OEM患者術(shù)后接受口服避孕藥治療,方案:術(shù)后月經(jīng)來潮第1天開始服用達(dá)英-35,1片/天,連續(xù)服用21 d為一個周期,停藥間隔1周再進(jìn)行下一個周期服藥,共6個周期。

1.2.3隨訪 所有患者自出院后開始隨訪,每3個月電話或門診隨訪1次,隨訪3年,隨訪內(nèi)容為患者OEM術(shù)后復(fù)發(fā)情況,記錄無復(fù)發(fā)生存時間。隨訪截至2021年2月1日,隨訪期間失訪1例,失訪率1.16%(1/86)。OEM復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:術(shù)后病灶縮小或消失,癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀,癥狀進(jìn)行性加重,且出現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶。

2 結(jié) 果

2.1OEM組和對照組血清Vaspin、Visfatin水平比較 OEM組患者血清Vaspin、Visfatin水平分別為(218.01±31.66)、(34.38±6.75)ng/mL,對照組這兩項指標(biāo)水平分別為(421.50±50.47)、(11.61±4.50)ng/mL。與對照組比較,OEM組患者血清Vaspin水平較低,Visfatin水平較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.254、23.385,P<0.001)。

2.2血清Vaspin、Visfatin水平與OEM患者ASRM分期及痛經(jīng)嚴(yán)重程度的關(guān)系 不同ASRM分期的OEM患者血清Vaspin、Visfatin比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期患者比較,Ⅲ～Ⅳ期患者的血清Vaspin水平較低,Visfatin水平較高。不同疼痛程度的OEM患者血清Vaspin、Visfatin水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 血清Vaspin、Visfatin與OEM患者ASRM分期及痛經(jīng)嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.3OEM復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 與未復(fù)發(fā)組比較,復(fù)發(fā)組ASRM分期Ⅲ～Ⅳ期患者比例較高,術(shù)后妊娠、術(shù)后用藥患者比例及Vaspin水平較低,Visfatin水平較高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組年齡、體重指數(shù)、囊腫大小、疼痛程度等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 OEM復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組臨床參數(shù)比較或n)

2.4多因素Logistic回歸分析影響OEM復(fù)發(fā)的因素 以隨訪過程中患者是否發(fā)生OEM術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),將ASRM分期(Ⅲ～Ⅳ期=1,Ⅰ～Ⅱ期=0)、術(shù)后妊娠(有=1,無=0)、術(shù)后用藥(有=1,無=0)、Vaspin、Visfatin作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,ASRM分期Ⅲ～Ⅳ期、Vaspin水平降低、Visfatin水平升高是OEM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,術(shù)后妊娠和術(shù)后用藥是OEM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析影響OEM復(fù)發(fā)的因素

2.5血清Vaspin、Visfatin單獨及聯(lián)合檢測對OEM復(fù)發(fā)的預(yù)測效能 血清Vaspin、Visfatin單獨及聯(lián)合檢測對OEM術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測的曲線下面積(95%CI)分別為0.890(0.820～0.959)、0.838(0.767～0.908)及0.931(0.878～0.985),聯(lián)合檢測的預(yù)測效能高于血清Vaspin、Visfatin單項指標(biāo)檢測(Z=3.098、4.640,P=0.002、<0.001)。見表4、圖1。

圖1 ROC曲線分析血清Vaspin、Visfatin單獨及聯(lián)合檢測對OEM復(fù)發(fā)的預(yù)測效能

表4 血清Vaspin、Visfatin單獨及聯(lián)合檢測對OEM復(fù)發(fā)的診斷效能

2.6Vaspin、Visfatin表達(dá)對OEM患者無復(fù)發(fā)生存的影響 以O(shè)EM患者血清Vaspin、Visfatin水平的平均值為界,將OEM患者分為Vaspin高表達(dá)組(n=42)和低表達(dá)組(n=44),Visfatin高表達(dá)組(n=41)和低表達(dá)組(n=45)。Vaspin高表達(dá)組和低表達(dá)組無復(fù)發(fā)生存率分別為80.95%(34/42)、45.45%(20/44),Vaspin低表達(dá)組累積無復(fù)發(fā)生存情況差于Vaspin高表達(dá)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log-Rankχ2=4.079,P=0.041)。Visfatin高表達(dá)組和低表達(dá)組無復(fù)發(fā)生存率分別為53.66%(22/41)、71.11%(32/45),Visfatin高表達(dá)組累積無復(fù)發(fā)生存情況差于Visfatin低表達(dá)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log-Rankχ2=6.601,P=0.010)。見圖2。

圖2 Kaplan-Meier法分析Vaspin、Visfatin表達(dá)對OEM患者無復(fù)發(fā)生存的影響

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥中的促炎癥介質(zhì)包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α,它們的表達(dá)異常增加,可引起血管內(nèi)皮功能障礙,誘導(dǎo)細(xì)胞錯配修復(fù)功能異常,促進(jìn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的惡性轉(zhuǎn)化[9-10]。脂肪細(xì)胞因子是由白色脂肪組織分泌的蛋白質(zhì),影響機(jī)體新陳代謝、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)和炎癥調(diào)節(jié)[11]。脂肪細(xì)胞因子是影響子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的重要因素,其能夠影響機(jī)體的抗炎和促炎過程,參與子宮內(nèi)膜異位癥疾病的發(fā)生、發(fā)展[12]。

Vaspin是一種新型脂肪細(xì)胞因子,具有胰島素增敏的作用,參與機(jī)體脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié),在糖尿病、多囊卵巢綜合征和不孕癥等疾病中發(fā)揮重要的作用[13-14]。子宮內(nèi)膜異位癥患者脂質(zhì)代謝存在紊亂的現(xiàn)象[3],因此,筆者推測Vaspin可能與OEM疾病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。有學(xué)者在子宮內(nèi)膜異位癥患者中發(fā)現(xiàn)血清Vaspin mRNA水平明顯下調(diào)[12],這與本研究中OEM組患者血清Vaspin水平降低的結(jié)果一致,但本研究是在蛋白水平進(jìn)行檢測,結(jié)果更為準(zhǔn)確。本研究中血清Vaspin水平與ASRM分期有關(guān),提示Vaspin水平的降低參與了OEM疾病進(jìn)展。有研究報道,Vaspin能夠促進(jìn)細(xì)胞中AKT蛋白的磷酸化水平,抑制核因子kappa B的激活,減弱促炎性細(xì)胞因子如IL-1β及黏附因子如上皮型鈣黏素的表達(dá)[15]。此外,Vaspin還能夠通過抑制CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α的轉(zhuǎn)錄,抑制腫瘤壞死因子α及IL-6的表達(dá)和分泌,促進(jìn)3T3-L1前脂肪細(xì)胞的分化和脂質(zhì)積累[16]。因此,OEM中Vaspin的表達(dá)降低導(dǎo)致其抗炎作用顯著降低,促進(jìn)OEM疾病的發(fā)生、發(fā)展。OEM雖然是一種良性疾病,但具有侵襲、浸潤和轉(zhuǎn)移的特點。本研究中,Vaspin水平降低是OEM復(fù)發(fā)的獨立危險因素,而且Vaspin低表達(dá)患者無復(fù)發(fā)生存情況較差,提示Vaspin是新的評估OEM術(shù)后復(fù)發(fā)的血清標(biāo)志物。有研究報道,Vaspin能夠通過結(jié)合并抑制葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78介導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,抑制細(xì)胞增殖,遷移和侵襲能力[17]。因此,Vaspin低表達(dá)會導(dǎo)致異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞侵襲遷移能力增強(qiáng),腹腔鏡術(shù)中部分肉眼不可見的細(xì)微病灶不能去除,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

Visfatin是一種煙酰胺磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶,可分泌到細(xì)胞外,并作為一種炎性細(xì)胞因子,參與糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病的病理過程。本研究中,OEM患者血清Visfatin水平明顯升高,與既往研究報道一致[12]。OEM中Visfatin高表達(dá)的機(jī)制與OEM炎癥微環(huán)境中炎癥因子的作用有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),促炎性細(xì)胞因子如IL-6和Toll樣受體的激活能夠顯著上調(diào)Visfatin的表達(dá)[18]。此外,ASRM分期Ⅲ～Ⅳ期的OEM患者血清Visfatin水平較高,提示Visfatin可促進(jìn)OEM的發(fā)生、發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn),Visfatin能夠誘導(dǎo)核因子kappa B的轉(zhuǎn)錄,進(jìn)而激活下游促炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α和基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達(dá),導(dǎo)致局部炎癥程度加重,促進(jìn)異位內(nèi)膜組織的浸潤深度,導(dǎo)致ASRM分期進(jìn)展[19]。本研究中,Visfatin水平升高是OEM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,表明Visfatin有助于評估OEM患者的預(yù)后。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),Visfatin能夠通過促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子Snail-1的表達(dá),促進(jìn)細(xì)胞間質(zhì)性標(biāo)志N型鈣黏素的表達(dá),抑制E-鈣黏素的表達(dá),促進(jìn)異位內(nèi)膜細(xì)胞的遷移和侵襲能力[20]。此外,Visfatin高表達(dá)的患者OEM分期較高,術(shù)中病灶難以徹底清除,術(shù)中殘留風(fēng)險較大,從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn),血清Vaspin、Visfatin聯(lián)合檢測對OEM患者術(shù)后OEM復(fù)發(fā)有較高的預(yù)測效能,聯(lián)合檢測的靈敏度及特異度分別為0.807、0.853。臨床中,醫(yī)生可以對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險的OEM患者采取個體化治療方案和隨訪方案,以減少疾病復(fù)發(fā)和患者的痛苦。

綜上所述,OEM患者Vaspin水平降低,Visfatin水平升高,兩者與OEM患者ASRM分期有關(guān),是OEM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Vaspin低表達(dá)和Visfatin高表達(dá)的OEM患者無復(fù)發(fā)生存情況較差,血清Vaspin、Visfatin聯(lián)合檢測對OEM患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測效能。但本研究樣本量有限,未能對治療前后Vaspin、Visfatin的動態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測,有待今后擴(kuò)大樣本量深入研究兩者的臨床應(yīng)用價值。