李新國,李雪杰,王 巖,李妮妮

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西咸陽 712000

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末表現(xiàn),心肌收縮功能明顯衰退是該病患者的典型特征。該病具有病死率較高的特點(diǎn)[1],尤其是左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)患者預(yù)后不良,再入院率高,給患者及家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)[2]。因此,明確HFrEF患者再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得尤為重要,可為改善其預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。尿酸(UA)和慢性心力衰竭密切相關(guān),不但是發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測因子,更是疾病進(jìn)展以及預(yù)后欠佳的重要標(biāo)志物之一[3]。胱抑素C(CysC)對腎小球?yàn)V過率的早期變化具有較高的敏感性,且明顯優(yōu)于血清肌酐及尿素氮,目前已被廣泛應(yīng)用于腎臟功能損傷的評估中,且有研究表明CysC可能通過炎癥反應(yīng)以及抑制酶與激素前體活性等途徑,參與心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病過程,可能是獨(dú)立于腎功能降低等其他危險(xiǎn)因素之外的心血管事件預(yù)測因子之一[4]。半乳糖凝集素3(galectin-3)參與了炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié),發(fā)揮誘導(dǎo)心肌纖維化以及心室重構(gòu)的作用,進(jìn)而促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展[5]。鑒于此,本文通過研究上述3項(xiàng)指標(biāo)與HFrEF患者出院后1年內(nèi)再入院的關(guān)系,旨在為臨床評估HFrEF患者預(yù)后提供支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為延安大學(xué)咸陽醫(yī)院2018年11月至2021年2月收治的180例HFrEF患者。其中男112例,女68例;年齡31～84歲,平均(61.09±6.74)歲;基礎(chǔ)疾病:糖尿病39例,高血壓108例,腦血管疾病43例;二尖瓣反流152例,三尖瓣反流133例,心包積液19例;美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級89例,Ⅲ級63例,Ⅳ級28例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入組研究對象均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中HFrEF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%;(2)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;(3)年齡為18歲以上;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有先天性心臟病和(或)應(yīng)激性疾病;(2)合并凝血系統(tǒng)疾病和(或)惡性病變;(3)心動(dòng)過緩;(4)神志異常;(5)研究期間因故退出或失訪。入組人員均已簽署知情同意書,延安大學(xué)咸陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2方法 (1)臨床資料收集:采用延安大學(xué)咸陽醫(yī)院病歷系統(tǒng)完成所有研究對象基線資料的匯總,包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、腦血管疾病、二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包積液、LVEF、NYHA心功能分級、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。(2)血清UA、CysC、galectin-3水平檢測:首先采集所有研究對象入院后24 h內(nèi)的空腹靜脈血,離心獲取血清(半徑8 cm,速度3 500 r/min,離心時(shí)長10 min)。隨后采用日立儀器(蘇州)有限公司生產(chǎn)的日立7060型全自動(dòng)生化分析儀完成血清UA、CysC的檢測;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)完成galectin-3的檢測。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行,試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。(3)治療方法:參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]進(jìn)行,包括使用強(qiáng)心苷類藥物、利尿劑及血管活性藥物治療等,同時(shí)予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑,維持水電解質(zhì)穩(wěn)定,針對伴有感染患者開展抗菌藥物治療。

1.3隨訪及分組方式 隨訪方式包括電話隨訪以及門診復(fù)查等,頻率為每3個(gè)月隨訪1次。以HFrEF患者出院后1年內(nèi)再因心力衰竭入院為本研究終點(diǎn),將所有研究對象分為再入院組與未再入院組。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清UA、CysC及galectin-3水平對比 根據(jù)HFrEF患者出院后1年內(nèi)是否再因心力衰竭入院,將所有研究對象分為再入院組(79例)與未再入院組(101例)。再入院組血清UA、CysC及galectin-3水平相較于未再入院組更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清UA、CysC及galectin-3水平對比

2.2HFrEF患者1年內(nèi)再入院影響因素的單因素分析 再入院組高血壓、心包積液以及NYHA心功能分級Ⅳ級人數(shù)占比分別為77.22%、18.99%、26.59%,相較于未再入院組(46.53%、3.96%、6.93%)更高(P<0.05);再入院組LVEF低于未再入院組,且NT-proBNP水平高于未再入院組(P<0.05);兩組其他基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 HFrEF患者1年內(nèi)再入院影響因素的單因素分析

2.3HFrEF患者1年內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 以HFrEF患者1年內(nèi)再入院為因變量(賦值:再入院=1,未再入院=0)。以高血壓、心包積液、NYHA心功能分級、LVEF,以及NT-proBNP、血清UA、CysC、galectin-3水平為自變量(賦值:高血壓=1,無高血壓=0;心包積液=1,無心包積液=0;NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級=1,Ⅱ級=0;LVEF與血清UA、CysC、galectin-3、NT-proBNP水平均為原值輸入)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(逐步法,α進(jìn)=0.05,α出=0.10)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):高血壓、心包積液、NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級以及血清UA、CysC、galectin-3、NT-proBNP水平升高均是HFrEF患者1年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1),而LVEF水平升高為HFrEF患者1年內(nèi)再入院的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見表3。

表3 HFrEF患者1年內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4血清UA、CysC及galectin-3預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的ROC曲線分析 進(jìn)一步探討血清UA、CysC及galectin-3預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的效能:以再入院組(79例)為陽性樣本、未再入院組(101例)為陰性樣本,建立ROC曲線預(yù)測分析模型。UA+CysC+galectin-3(3項(xiàng)聯(lián)合)為基于Logistic回歸所建立的回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,即:Logit(P/1-P)=6.5×X血清UA+55.0×X血清CysC+60.0×X血清galectin-3(去除常數(shù)項(xiàng))。分析結(jié)果顯示:血清UA、CysC及galectin-3單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用時(shí)預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的效能:曲線下面積(AUC)分別為0.699(0.438～0.946)、0.738(0.530～0.943)、0.727(0.521～0.926)、0.886(0.808～0.938),聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測效能更高,AUC及靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用有明顯提升。見表4、圖1。

圖1 血清UA、CysC及galectin-3水平預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的ROC曲線

表4 血清UA、CysC及galectin-3單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的效能

3 討 論

HFrEF作為近年來被廣泛重視的疾病,具備典型的心力衰竭癥狀及體征,且近年來其發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢[7-8]。目前,有不少研究報(bào)道認(rèn)為HFrEF的發(fā)病機(jī)制主要包括心內(nèi)、心外機(jī)制兩類,如收縮-舒張功能障礙、心室-動(dòng)脈耦合異常、心肌能量異常改變、炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮功能障礙等[9-10]。盡管隨著有關(guān)研究的不斷深入,越來越多的治療手段得以應(yīng)用,HFrEF患者臨床治療效果顯著提升,但其仍有較高的再入院率。HFrEF患者1年內(nèi)再入院不但增加醫(yī)療費(fèi)用,加劇家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會給HFrEF患者身心造成雙重傷害,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量,造成不良預(yù)后。因此,如何有效預(yù)防HFrEF患者1年內(nèi)再入院具有極其重要的意義。

UA屬于人體內(nèi)嘌呤核苷酸代謝分解的最終產(chǎn)物,和心力衰竭密切相關(guān)[11]。CysC水平升高會增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)左心室肥大以及重塑,進(jìn)而促使病情惡化[12]。galectin-3主要是由巨噬細(xì)胞分泌而來,具有誘導(dǎo)纖維細(xì)胞增殖作用,可能促進(jìn)心肌纖維化[13]。由此推測,上述3項(xiàng)指標(biāo)可能對HFrEF患者再入院具有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果表明:再入院組血清UA、CysC及galectin-3水平相較于未再入院組更高。且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):血清UA、CysC、galectin-3水平升高均是HFrEF患者1年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素?？紤]原因:部分UA是由衰竭的心肌自身合成而來,且隨著心肌病變的加劇,UA生成增多;此外,UA水平的升高會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高尿酸血癥,而后者是HFrEF患者短期預(yù)后的預(yù)測因子[14]。CysC可能通過炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化以及氧化應(yīng)激等多種途徑介導(dǎo)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展,其水平的升高反映HFrEF患者病情加重,臨床治療難度增加且預(yù)后欠佳[15]。galectin-3主要是由巨噬細(xì)胞激活后分泌的半乳糖蛋白,具有誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖的作用,且能刺激巨噬細(xì)胞浸潤心臟組織,促進(jìn)心肌纖維化進(jìn)而影響HFrEF患者預(yù)后[16]。另有研究表明,在心肌微環(huán)境中g(shù)alectin-3的大量增加會引起巨噬細(xì)胞以及肥大細(xì)胞發(fā)生浸潤,從而導(dǎo)致間質(zhì)以及血管周圍纖維化,加劇了心臟損傷[17]。此外,再入院組高血壓、心包積液以及NYHA心功能分級Ⅳ級人數(shù)占比相較于未再入院組更高,再入院組LVEF低于未再入院組,且NT-proBNP水平高于未再入院組;且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):高血壓、心包積液、NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級以及NT-proBNP水平升高均是HFrEF患者1年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素。這提示了隨著高血壓、心包積液的發(fā)生以及心功能的衰退,HFrEF患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)增加[18]?？紤]原因:高血壓會對神經(jīng)體液、腎素-血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生作用,進(jìn)一步引起左心室肥厚以及心肌缺血等情況,最終導(dǎo)致HFrEF患者病情控制效果欠佳,增加再入院率。而伴有心包積液以及NYHA心功能為Ⅲ級、Ⅳ級的HFrEF患者往往病情較為嚴(yán)重,臨床治療難度大,導(dǎo)致預(yù)后欠佳。NT-proBNP是目前臨床上廣泛用于評估心功能的可靠生物學(xué)標(biāo)志物,其水平升高說明心功能受損程度加劇。另外,經(jīng)ROC曲線分析可知:血清UA、CysC及galectin-3聯(lián)合預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院的效能優(yōu)于上述3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。這提示上述3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可為臨床預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院提供更為充分、全面的依據(jù)。

綜上所述,隨著血清UA、CysC及galectin-3水平升高,HFrEF患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)增加,上述3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測可實(shí)現(xiàn)對HFrEF患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)的有效評估。