張 嶸，王艷紅，劉 晶，衛(wèi) 晶，李曉艷

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山西 030032

重癥肺炎合并呼吸衰竭時(shí)，呼吸支持治療是不可或缺的一部分，而機(jī)械通氣是最有效的治療手段之一[1-2]。長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療的缺點(diǎn)是病人易出現(xiàn)肌肉失用性萎縮，生理功能下降，呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)負(fù)荷的增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，并可能會(huì)引發(fā)與肺相關(guān)的深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）、譫妄等并發(fā)癥，預(yù)后效果不佳[3]。研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣5～7 d 后重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱（ICU acquired weakness,ICU-AW）發(fā)生率為25%～65%[3]，長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人ICU-AW 發(fā)生率＞60%[4]。2016年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）聯(lián)合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）共同發(fā)布的《危重癥患者機(jī)械通氣的撤機(jī)——2017 美國(guó)指南》[5]建議，機(jī)械通氣治療超過(guò)24 h 的病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，能增加肌肉力量[6]，提高肺通氣量，改善呼吸功能，減少呼吸機(jī)依賴(lài)，但臨床有創(chuàng)機(jī)械通氣病人肺康復(fù)訓(xùn)練依從性較差。同時(shí)，臨床工作中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是機(jī)械通氣病人一項(xiàng)重要的干預(yù)內(nèi)容，可減輕病人躁動(dòng)，保證機(jī)械通氣治療的順利開(kāi)展[7-8]，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用過(guò)度或不充分時(shí)，會(huì)引起病人與呼吸機(jī)對(duì)抗、脫機(jī)延遲、躁動(dòng)、住院病死率增加，因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理也是提高機(jī)械通氣病人治療安全性和舒適度的關(guān)鍵舉措。早舒及淺鎮(zhèn)靜理念（eCASH）提倡早期干預(yù)、優(yōu)先化鎮(zhèn)痛和最小化的鎮(zhèn)靜，通過(guò)舒適和最大化人文關(guān)懷并行，優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果，結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練可提高病人舒適度[9]。本研究基于eCASH 理念，根據(jù)病人病情及ICU 活動(dòng)量表（IMS）評(píng)分等級(jí)，實(shí)施個(gè)體化進(jìn)階式肺康復(fù)訓(xùn)練并評(píng)價(jià)其對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣病人預(yù)后的影響，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月—2021 年12 月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治的80 例重癥肺炎機(jī)械通氣病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病人符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[10]中關(guān)于重癥肺炎的相關(guān)診斷；2)經(jīng)口氣管插管且機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；3)入RICU 時(shí)間≥48 h；4)符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征[11]；5)病人或其家屬自愿參加，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)顱內(nèi)壓≥20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；2)有活動(dòng)性出血或出血傾向；3)下肢靜脈血栓形成；4)氣胸未治療；5)休克、嚴(yán)重心律失常；6)存在其他肺康復(fù)治療禁忌證。將80 例病人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40 例。研究組：男22 例，女18 例；年齡26～79（51.5±6.8）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）21～27（23.7±1.6）kg/m2。對(duì) 照 組：男25 例，女15 例；年 齡23～76（50.0±6.3）歲；BMI 19～27（24.6±1.2）kg/m2，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施綜合護(hù)理和常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，每日08：00 由責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[12-13]；遵醫(yī)囑給予常規(guī)體位管理、機(jī)械排痰、霧化吸入的肺康復(fù)治療。研究組實(shí)施基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 建立團(tuán)隊(duì)

由1 名專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)、2 名呼吸科醫(yī)生、1 名康復(fù)科醫(yī)生、1 名呼吸專(zhuān)科護(hù)士、1 名重癥專(zhuān)科護(hù)士、6 名呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理骨干組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，每天晨會(huì)分析病人基于eCASH 理念的結(jié)合肺康復(fù)護(hù)理方案細(xì)節(jié)；呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估病人病情，與康復(fù)科醫(yī)生共同制定進(jìn)階式的肺康復(fù)方案，并與護(hù)理人員共同探討鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛具體實(shí)施和監(jiān)測(cè)要求；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科6 名護(hù)理骨干進(jìn)行具體研究方案的實(shí)施。

1.2.2 優(yōu)先鎮(zhèn)痛

醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)、開(kāi)醫(yī)囑：靜脈泵持續(xù)泵入氫嗎啡酮0.5～1.0 mg/（kg·h），鎮(zhèn)痛不佳時(shí)遵醫(yī)囑靜脈追加。責(zé)任護(hù)士記錄用藥情況，通過(guò)重癥疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）評(píng)估病人鎮(zhèn)痛需求[14-15]，并將結(jié)果回報(bào)主治醫(yī)生，有病情變化時(shí)再次評(píng)估并遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.3 最小量鎮(zhèn)靜

主治醫(yī)生確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)[Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分-2～+1 分]，開(kāi)醫(yī)囑（右美托咪定0.2～1.0 μg/（kg·h）。護(hù)理人員記錄用藥情況，使用RASS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，未達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)加用咪達(dá)唑侖2.5～5.0 mg 肌內(nèi)注射。滴定式評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，病人病情變化時(shí)再次評(píng)估并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量。

1.2.4 提供以病人為中心的早期舒適化照護(hù)

用氣管插管固定器固定氣管插管，減輕壓力、磨損；涂抹唇膏保持唇部濕潤(rùn)，保護(hù)口唇四周皮膚；拔管后給予口腔噴霧濕潤(rùn)口腔，提高舒適度。

1.2.5 給予病人最大化人文關(guān)懷

倡導(dǎo)人文關(guān)懷為出發(fā)點(diǎn)的基礎(chǔ)護(hù)理，增加病人舒適度；在床頭放置其與家人的合照、加油貼紙；播放親友錄音；定期安排病人與親友視頻通話，增強(qiáng)家庭支持。同時(shí)，治療和操作盡量避開(kāi)正常休息節(jié)律的睡眠時(shí)間，保證病人規(guī)律睡眠。

1.2.6 進(jìn)階式肺康復(fù)

干預(yù)團(tuán)隊(duì)在病人入RICU 48 h 內(nèi)評(píng)估病人全身情況，并依據(jù)IMS 量表評(píng)估病人全身的功能狀態(tài)[16]，確定病人適合的活動(dòng)等級(jí)，按照干預(yù)流程進(jìn)行訓(xùn)練，見(jiàn)表1。肺康復(fù)終止指標(biāo)：1）心血管系統(tǒng)，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg 或較其基線變化超過(guò)20%；心率≤50/min 或≥120/min。2）呼吸系統(tǒng)，經(jīng)皮血氧飽和度≤88%，或較基礎(chǔ)下降≥5%；病人的呼吸頻率≥45/min；出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。3）其他，病人出現(xiàn)煩躁不安，自覺(jué)心悸、呼吸困難，疲勞不能耐受，腿部疼痛、痙攣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

康復(fù)治療后，比較研究組和對(duì)照組病人接受治療后1 個(gè)月的淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、氧合指數(shù)（OI）、機(jī)械通氣時(shí)間、RICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間、脫機(jī)成功率及通氣治療相關(guān)并發(fā)癥（ICU-AW、DVT、譫妄）發(fā)生情況。RSBI 值：治療后及時(shí)記錄數(shù)據(jù)，連續(xù)5 次記錄后取平均值。RSBI 計(jì)算：呼吸頻率/潮氣量，RSBI＜80 時(shí)容易脫機(jī)。OI=動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2），可反映病人能否得到足夠氧氣。機(jī)械通氣時(shí)間：機(jī)械通氣開(kāi)始到結(jié)束時(shí)間。RICU 治療時(shí)間：進(jìn)入RICU 時(shí)間到轉(zhuǎn)出RICU 時(shí)間。住院時(shí)間：入院到出院的時(shí)間。脫機(jī)成功率=病人1 次脫機(jī)成功例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療情況比較

治療后，研究組病人的RSBI、OI 均優(yōu)于對(duì)照組病人(P＜0.05) ；研究組病人機(jī)械通氣時(shí)間、RICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組病人治療情況比較

2.2 兩組病人通氣治療并發(fā)癥比較

治療后1 個(gè)月研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組病人通氣治療并發(fā)癥比較

3 討論

RICU 部分重癥肺炎病人需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，長(zhǎng)期的有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)增加脫機(jī)難度，加重病人和家屬心理壓力。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可在保障治療效果的同時(shí)緩解病人煩躁，提高舒適度，但也存在一定的弊端，如易誘發(fā)系列并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)失用、肌肉萎縮，進(jìn)而增加康復(fù)難度[17]。因此，向病人提供基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)治療具有重要的臨床意義。

3.1 基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)護(hù)理能有效改善機(jī)械通氣病人的肺氧合功能

本研究結(jié)果顯示，研究組病人的肺部氧合改善效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可能為：研究組病人接受的進(jìn)階式肺康復(fù)訓(xùn)練包括胸部物理治療（胸壁叩擊和機(jī)械排痰）和呼吸肌訓(xùn)練（膈神經(jīng)刺激和腹肌抗阻訓(xùn)練），這些康復(fù)措施可根據(jù)病人身體功能狀態(tài)遞進(jìn)式地提高氣道廓清能力，并重塑自主呼吸模式，能彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理措施的不足。臨床工作也發(fā)現(xiàn)，針對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣病人進(jìn)行早期呼吸功能鍛煉，可幫助病人重建自我節(jié)律，同時(shí)還能預(yù)防因長(zhǎng)期通氣治療可能誘發(fā)的呼吸肌萎縮，進(jìn)一步改善肺部氧合，加速脫機(jī)進(jìn)程。

3.2 基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)護(hù)理能加速機(jī)械通氣病人的康復(fù)

機(jī)械通氣治療時(shí)長(zhǎng)、RICU 時(shí)間、住院時(shí)間均可反映病人康復(fù)的進(jìn)程，是重癥病人治療效果的重要評(píng)估內(nèi)容。重癥肺炎病人身體基礎(chǔ)狀況差，行機(jī)械通氣治療可能會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，治療后1 個(gè)月研究組病人機(jī)械通氣治療時(shí)長(zhǎng)、RICU 時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，分析原因可能是進(jìn)階式的肺康復(fù)訓(xùn)練能夠提高呼吸肌肉功能，有效清除呼吸道分泌物，改善呼吸功能；同時(shí)，可改善病人自身體驗(yàn)，幫助病人樹(shù)立信心，發(fā)揮主觀能動(dòng)性去應(yīng)對(duì)疾病，培養(yǎng)其與醫(yī)護(hù)人員之間互相信任的良好關(guān)系，提高治療依從性，利于康復(fù)。此外，有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)需把握時(shí)機(jī)，脫機(jī)過(guò)早因病人呼吸功能尚未完全恢復(fù)致使呼吸肌肉過(guò)度做功而疲勞，呼吸動(dòng)力不能維持從而加重呼吸衰竭；撤機(jī)延遲又可能會(huì)引起呼吸機(jī)依賴(lài)以及呼吸功能退行性改變[18]。

3.3 基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)護(hù)理能有效減少機(jī)械通氣病人肺部并發(fā)癥

重癥肺炎的住院病人免疫功能下降，多合并多種其他系統(tǒng)疾病，同時(shí)氣管插管的使用破壞了氣道的完整性，且此類(lèi)病人普遍處于制動(dòng)血栓形成狀態(tài)，病人深靜脈血栓形成并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。有研究顯示，病人使用鎮(zhèn)靜藥物的同時(shí)，藥物也可誘發(fā)譫妄，同時(shí)可能增加ICU-AW 發(fā)生率，不利于病人預(yù)后[19]。本研究顯示，治療1 個(gè)月后研究組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明基于eCASH 理念的進(jìn)階式肺康復(fù)護(hù)理可少并發(fā)癥的發(fā)生，與俞云等[20]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是：肺康復(fù)訓(xùn)練增加病人全身肌肉和骨骼鍛煉，減輕制動(dòng)對(duì)機(jī)體功能的影響，以此減少深靜脈血栓形成的發(fā)生；eCASH 結(jié)合肺康復(fù)也可提高病人注意力，幫助其認(rèn)知功能的恢復(fù)與維持，協(xié)助病人入睡，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低用藥副作用，減少譫妄ICU-AW的發(fā)生。

4 小結(jié)

eCASH 理念以病人為中心，照護(hù)目標(biāo)是基于提高病人舒適度，個(gè)性化護(hù)理和人文主義關(guān)懷并重，通過(guò)預(yù)處理將風(fēng)險(xiǎn)防范前移，優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合進(jìn)階式的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善肺部氧合，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，幫助病人早日脫機(jī)拔管。