陳雪麗，權(quán)明桃，楊 靜，詹煒麗，張佳薪

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 563006；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)危重癥病人搶救、生命維持、集中監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)科室，全世界每年有數(shù)百萬(wàn)病人需要進(jìn)入ICU 進(jìn)行治療和護(hù)理[1]。在美國(guó)，每年有超過(guò)500 萬(wàn)例病人被收治到重癥監(jiān)護(hù)室，平均每天需要重癥監(jiān)護(hù)治療和護(hù)理的人數(shù)高達(dá)5 萬(wàn)例[2]。另外，隨著人口老齡化進(jìn)程，越來(lái)越多的病人需要重癥醫(yī)療的救治。在未做好充分準(zhǔn)備的情況下轉(zhuǎn)出，病人易焦慮、不適應(yīng)普通病房，繼而出現(xiàn)重返 ICU、ICU 后綜合征等并發(fā)癥，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而ICU 轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度正是用來(lái)判斷病人是否能夠獲得持續(xù)的、全程的照護(hù)服務(wù)，順利完成從ICU 向普通病房過(guò)渡的能力[4]。準(zhǔn)確評(píng)估ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度有助于病人充分做好轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備，減少并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃再入院率，提高病人生活質(zhì)量，為社會(huì)和家庭減輕負(fù)擔(dān)[5-8]。目前，對(duì)ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度關(guān)注較少，使用的評(píng)估工具多為普適性量表，缺乏針對(duì)性，不能較好地體現(xiàn)ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備情況。因此，本研究借鑒相關(guān)量表并結(jié)合指南構(gòu)建適合ICU 病人的轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表，為后期開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法，選取貴州省遵義市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU 中10 例轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人18～80 歲；2）住院時(shí)間＞3 d，遵醫(yī)囑次日出院；3）意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；4）對(duì)本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在語(yǔ)言和精神障礙；2）不愿意參與本研究。

1.1.2 正式調(diào)查

本研究量表?xiàng)l目數(shù)為15，樣本量應(yīng)是量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍，且進(jìn)行探索性因子分析時(shí)，樣本量不能低于100 例[9]。因此，采用便利抽樣法選取2021 年7—8月遵義市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU 轉(zhuǎn)入普通病房的120 例病人進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。

1.1.3 函詢專(zhuān)家

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究方向?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱；自愿參與本研究，調(diào)查前對(duì)本研究領(lǐng)域有一定了解，并能夠持續(xù)參加本研究直至專(zhuān)家函詢結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返還問(wèn)卷；由于各種原因不能繼續(xù)參與本研究。本研究于2021 年6 月邀請(qǐng)了20名專(zhuān)家進(jìn)行函詢。

1.2 方法

1.2.1 初步構(gòu)建量表

過(guò)渡期理論由Meleis[10]提出，指從一個(gè)生命階段、狀態(tài)過(guò)渡到另一個(gè)階段、狀態(tài)的過(guò)程，病人從ICU 轉(zhuǎn)至普通病房也可以被認(rèn)為是一種過(guò)渡事件，因此本研究以過(guò)渡理論為指導(dǎo)，在借鑒漢化版出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）[11]的基礎(chǔ)上，以《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》[12]、《ICU 入院、出院和分診指南》[13]、《危重監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房專(zhuān)家共識(shí)》[14]及ICU 轉(zhuǎn)出病人的需求與體驗(yàn)[15-19]為依據(jù)構(gòu)建條目池，最后通過(guò)研究小組集體討論和分析，形成ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表?xiàng)l目池。

1.2.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢

通過(guò)電子郵件、微信及紙質(zhì)版的形式將函詢表發(fā)送給專(zhuān)家，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)量表?xiàng)l目的重要性進(jìn)行判斷并給予5(非常重要)～1 分(非常不重要)相應(yīng)評(píng)分。表格最后兩行設(shè)置為條目增添欄，要求專(zhuān)家對(duì)自己增添的條目進(jìn)行重要性評(píng)分。兩輪專(zhuān)家咨詢時(shí)間間隔2 周，當(dāng)專(zhuān)家意見(jiàn)一致，無(wú)新的反饋意見(jiàn)時(shí)，停止函詢。形成ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

本研究采取便利抽樣法，選取貴州省遵義市某三級(jí)甲等醫(yī)院中符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的20 例病人對(duì)ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以測(cè)評(píng)量表平均作答時(shí)間及病人對(duì)量表內(nèi)容、語(yǔ)義的理解度，鼓勵(lì)病人提出有關(guān)量表整改的建議。ICU 病人病情較重，即便處于恢復(fù)期，也需要休息，不宜花太長(zhǎng)時(shí)間填寫(xiě)問(wèn)卷，本研究中病人填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)間為15～20 min，且病人表示能理解量表的內(nèi)容，適合用于評(píng)價(jià)ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度。

1.2.4 量表的條目篩選及信效度檢驗(yàn)

采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行正式調(diào)查以篩選條目及檢測(cè)量表信效度，通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后（倫理審批號(hào)：KLLY-2021-067），由研究者進(jìn)行資料收集。按照研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病人，獲得病人的知情同意后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向病人介紹研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，若病人因文化程度低，不能書(shū)寫(xiě)，可由研究者逐一詢問(wèn)問(wèn)卷內(nèi)容并獲得病人獨(dú)立回答后代為填寫(xiě)，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回。ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度評(píng)估初始量表共15 個(gè)條目，評(píng)分為0～10 分，0 分表示完全不符，10 分表示完全符合，條目3 和 條 目4 為 反 向 計(jì) 分，0 分 表 示 壓 力 大，10 分 表 示完全無(wú)壓力。初始量表總分為150 分，病人得分越高表明轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度越充足。本研究共發(fā)放120 份問(wèn)卷，全部收回，均為有效問(wèn)卷，其中男53 例，女67 例，年齡（48.63±18.37）歲，ICU 住院時(shí)間3～35（8.57±6.49）d。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Excel 2010 和SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）描述；采用問(wèn)卷回收率表示專(zhuān)家積極程度；采用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)枺↘endall）協(xié)調(diào)系數(shù)表示專(zhuān)家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度；采用各條目的重要性得分均數(shù)表示專(zhuān)家的意見(jiàn)集中程度；采用熟悉程度（Cs）與判斷依據(jù)（Ca）兩部分和的平均值表示專(zhuān)家的權(quán)威程度（Cr）；采用臨界比值法和條目總分Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度描述量表的效度；采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度描述量表的信度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家函詢結(jié)果

2.1.1 專(zhuān)家情況

本研究共邀請(qǐng)了來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)的20 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢，專(zhuān)家來(lái)自廣東、遼寧、四川、重慶、北京、浙江、山東等地，研究方向包括重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育。其中6 名為碩士研究生導(dǎo)師，17 名為副高級(jí)及以上職稱，年齡（41.20±5.20）歲，工作年限（17.95±7.16）年。

2.1.2 專(zhuān)家積極性、權(quán)威程度和專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度、集中程度

本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢均發(fā)放20 份函詢問(wèn)卷，回收20 份，回收率為100%，專(zhuān)家積極程度高。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為 0.89，0.90，均大于 0.70，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威性高，確保了研究結(jié)果的可信性。本研究第1 輪和第2輪專(zhuān)家函詢的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0.186，0.221，專(zhuān)家一致性程度高。

2.1.3 量表?xiàng)l目的篩選及修改

第1 輪專(zhuān)家咨詢后的修改情況：將16 個(gè)條目修改為15 個(gè)條目。1)條目5 變異系數(shù)為0.26，＞0.25，且專(zhuān)家共同表示條目5 與條目4 內(nèi)容重合，建議刪除。經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)小組共同討論，采納專(zhuān)家意見(jiàn)，刪除條目5 “今天轉(zhuǎn)出，您感覺(jué)到有心理壓力嗎”。2)將“您覺(jué)得今天身體活力如何”修改為“您覺(jué)得今天精神狀態(tài)如何”。第2 輪專(zhuān)家咨詢專(zhuān)家未提出修改意見(jiàn)。

2.2 量表測(cè)試結(jié)果

2.2.1 項(xiàng)目分析

2.2.1.1 臨界比值法

將120 例病人的 ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表得分由高向低進(jìn)行排列，取前27%為高分組，后27%為低分組。將高分組和低分組在每個(gè)條目上的得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，各條目的決斷值（CR）為3.96～8.45，均＞3.00，表示條目區(qū)分度較高。比較高低兩分組間各條目得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2.1.2 相關(guān)系數(shù)

研究結(jié)果顯示，所有條目的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著水平（P＜0.001），量表各條目與整體量表r值為0.49～0.71。

2.2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.2.1 內(nèi)容效度

量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為評(píng)價(jià)條目得分為4 分或 5 分的專(zhuān)家人數(shù)占比，條目?jī)?nèi)容效度較優(yōu)時(shí)I-CVI＞0.75；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為所有I-CVI 的平均數(shù)，量表內(nèi)容效度指數(shù)較優(yōu)時(shí)S-CVI＞0.80[9]。本 研 究 中I-CVI 為 0.85～1.00（＞0.75），S-CVI 為 0.897（＞0.80），表明ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表內(nèi)容效度較好。

2.2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

因子分析的KMO 值為0.768（＞0.5），Bartlett's 球形檢驗(yàn)值為1 514.317（P＜0.001），可進(jìn)行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取特征值＞1的公因子，結(jié)果共提取疾病知識(shí)、個(gè)人狀態(tài)、轉(zhuǎn)出后應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期支持4 個(gè)公因子，累積貢獻(xiàn)率為79.235%，因子載荷均＞0.5，見(jiàn)表1。

表1 ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣（因子載荷）

2.2.3 信度檢驗(yàn)

量表總 Cronbach's α 系數(shù)為 0.852，疾病知識(shí)、個(gè)人狀態(tài)、轉(zhuǎn)出后應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期支持4 個(gè)因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.897，0.869，0.897，0.865；量表總折半信度系數(shù)為 0.723，疾病知識(shí)、個(gè)人狀態(tài)、轉(zhuǎn)出后應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期支持4 個(gè)因子的折半信度系數(shù)分別為0.891，0.761，0.832，0.750。

3 討論

3.1 編制ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表的意義

病人從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，具有許多潛在的挑戰(zhàn)，心理上尚未準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)移到病房的病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，從而影響病人的康復(fù)進(jìn)展[20]。因此，需要評(píng)估病人是否做好轉(zhuǎn)出至普通病房的準(zhǔn)備，針對(duì)病人準(zhǔn)備較薄弱的地方繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，幫助病人做好充足的轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備，并與普通病房護(hù)士交接時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病人準(zhǔn)備不足的地方，協(xié)助病房護(hù)士加強(qiáng)觀察，保證病人順利完成從ICU 到普通病房的過(guò)渡。目前，病人出院的評(píng)估工具為普適性出院準(zhǔn)備度量表，ICU 病人區(qū)別于普通病房病人，普適性量表對(duì)ICU 病人來(lái)說(shuō)缺乏針對(duì)性。首先，ICU 病人病情危重，處于恢復(fù)期也需要重點(diǎn)關(guān)注病人的身體和心理情況，本研究構(gòu)建的ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表包含了評(píng)估病人生理和心理的維度，可以幫助臨床工作者快速了解病人的情況。且本研究在考慮到ICU 病人病情較重的前提下，設(shè)置了適宜的量表?xiàng)l目數(shù)15 條，適合ICU 病人填寫(xiě)。其次，ICU 轉(zhuǎn)出與普通病房出院目的地也不同，ICU 病人多數(shù)轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)接受救治，而病房病人出院是回家或者在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，病人回到了自己較為熟悉的環(huán)境，所以普適性量表的評(píng)價(jià)條目對(duì)ICU 病人來(lái)說(shuō)不太合適，缺乏針對(duì)性。因此，本研究構(gòu)建ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表可以幫助醫(yī)護(hù)人員快速了解病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備情況以及病人轉(zhuǎn)出需求，給病人提供相應(yīng)的護(hù)理，減少病人焦慮，促進(jìn)病人的康復(fù)。

3.2 量表制定過(guò)程科學(xué)、合理

本研究以過(guò)渡理論為指導(dǎo)，在借鑒漢化版出院準(zhǔn)備度量表[11]的基礎(chǔ)上，依據(jù)ICU 病人轉(zhuǎn)出相關(guān)指南，充分考慮ICU 轉(zhuǎn)出病人的需求等，最后通過(guò)研究小組集體討論和分析，形成ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表?xiàng)l目池。通過(guò)函詢來(lái)自廣東、遼寧、四川、重慶、北京、浙江、山東等地的專(zhuān)家，專(zhuān)家的研究方向包括重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育，均與本研究相關(guān)，且有17名專(zhuān)家為副高級(jí)及以上職稱，平均工作年限17.95 年。本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢均有效回收所有函詢表，表明專(zhuān)家關(guān)心該研究問(wèn)題，積極性高。專(zhuān)家權(quán)威程度由專(zhuān)家作出判斷的依據(jù)以及對(duì)問(wèn)題的熟悉程度兩個(gè)因素決定。權(quán)威程度要求＞0.70[21]，本研究專(zhuān)家Cr 為 0.89 和0.90，專(zhuān)家權(quán)威性高。專(zhuān)家協(xié)調(diào)性由Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示，本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0.186和 0.221，各條目變異系數(shù)均＜0.25，說(shuō)明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較好，對(duì)各條目的意見(jiàn)有較高的一致性。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)20 例ICU 轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，鼓勵(lì)病人對(duì)量表提出修改意見(jiàn)，保證量表的可用性。最后，再通過(guò)對(duì)120 例ICU 轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行正式調(diào)查以檢驗(yàn)信效度，整個(gè)量表制定過(guò)程科學(xué)、合理。

3.3 量表具有良好的信度和效度

信度指調(diào)查表測(cè)量結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性，即精確度。通常用Cronbach's α 系數(shù)和折半信度表示，Cronbach's α系數(shù)一般認(rèn)為應(yīng)達(dá)到0.7以上[9]。本研究量表總 Cronbach's α 系數(shù)為 0.852，各因子Cronbach's α系數(shù)為0.865～0.897，量表總折半信度系數(shù)為 0.723，各因子折半信度為0.750～0.891，均＞0.7，表明量表信度較好。效度指測(cè)量結(jié)果的有效程度，主要評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小，包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。1）內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)主要通過(guò)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，一般通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議打分或者對(duì)各個(gè)維度的內(nèi)部相關(guān)性進(jìn)行分析，同時(shí)比較各維度與總體的相關(guān)性。本研究中 I-CVI 為 0.85～1.00（＞0.75），S-CVI 為 0.897（＞0.80），表明該量表內(nèi)容效度良好，能夠反映量表的測(cè)量要求。2）結(jié)構(gòu)效度表示量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者預(yù)測(cè)量的領(lǐng)域一致，結(jié)構(gòu)效度主要用探索性因子分析來(lái)評(píng)價(jià)。探索性因子分析的前提是KMO 值＞0.5 和 Bartlett's 球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義[9]。本 研 究 中，KMO 值 為 0.768（＞0.5），Bartlett's 球形檢驗(yàn)值為1 514.317（P＜0.001），可進(jìn)行因子分析。本研究中探索性因子分析通過(guò)主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法后，共提取4 個(gè)公因子，因子1為疾病知識(shí)維度，包括誘發(fā)因素、飲食治療、病情觀察、病區(qū)環(huán)境以及問(wèn)題求助5 個(gè)方面的知識(shí)；因子2 為個(gè)人狀態(tài)維度，包括對(duì)病人生理和心理狀態(tài)的評(píng)估；因子3為預(yù)期支持維度，包括個(gè)人護(hù)理支持、情感支持和日常生活支持；因子4 為轉(zhuǎn)出后應(yīng)對(duì)能力維度，包括適應(yīng)普通病房的醫(yī)療護(hù)理模式的、生活自理能力配合治療的能力。4 個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率為79.235%，每個(gè)條目在其公因子上的載荷均＞0.5，表明該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度量表具有良好的信效度，可作為評(píng)估ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度的工具。但本研究只對(duì)貴州省遵義市某三級(jí)甲等醫(yī)院病人進(jìn)行調(diào)查，樣本數(shù)目和來(lái)源地區(qū)具有局限性，且本研究?jī)H對(duì)量表做了探索性分析。今后應(yīng)擴(kuò)大研究的樣本量，豐富樣本來(lái)源，并在條件允許的情況下進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，從而進(jìn)一步完善量表，準(zhǔn)確評(píng)估ICU 病人轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度。