韓 香，閆鮮艷，祁麗霞，楊 婧，郭錦麗*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；3.臨汾市人民醫(yī)院；4.山西省中醫(yī)院

外周靜脈導(dǎo)管(peripheral intravenous catheter，PIVC)是臨床上使用最普遍的輸液工具[1]。研究顯示，PIVC 相關(guān)靜脈炎的發(fā)生率為12.0%～52.3%[2]，并且PIVC 相關(guān)靜脈炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致治療中斷、再次更換導(dǎo)管、延長住院時(shí)長、死亡率上升等[3]。PIVC 導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管放置時(shí)間密切相關(guān)[4]，PIVC 化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率為50%～80%[5]?！?021版靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（INS）”[6]指出：化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生可能與某些藥物的輸注時(shí)間、輸注性質(zhì)及濃度等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，輸入強(qiáng)酸性藥物時(shí)，3 h 即可產(chǎn)生靜脈炎癥[7-8]，輸入強(qiáng)酸性與高滲性混合溶液（TNA）4 h 可出現(xiàn)靜脈炎[9-10]。但針對(duì)靜脈輸注不同藥物致化學(xué)性靜脈炎的對(duì)比研究較少。本研究旨在將不同藥物（強(qiáng)酸藥物、高滲藥物以及強(qiáng)酸高滲混合性藥物）導(dǎo)致靜脈炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，為臨床靜脈炎的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選擇72 只健康大白兔（山西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，依照動(dòng)物倫理學(xué)準(zhǔn)則執(zhí)行動(dòng)物的飼養(yǎng)以及實(shí)驗(yàn)操作），納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡相同；3.5～4.0 kg，雌雄不限；靜脈粗直、彈性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管迂曲或直徑細(xì)、血管脆性大等。光線明暗交替循環(huán)12 h，溫度控制在（26±1）℃。

1.2 實(shí)驗(yàn)方案

1.2.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象分組

將健康大白兔按拋硬幣法分為生理鹽水組、胺碘酮（pH 2.5～4.0）組、樂凡命（滲透壓810 mOsm/L）組、TNA (卡文+丙氨酰谷氨酰胺+門冬氨酸鉀，pH 5.17，滲透壓800 mOsm/L)組，每組18 只，每個(gè)藥物組按照時(shí)間又分為3 h組、4 h組、5 h組，每組6只。采用比值換算（人和動(dòng)物間等效劑量）給藥濃度，生理鹽水40 gtt/min；胺碘酮1.8 mg/mL 輸注10 min后使用1.5 mg/mL 濃度輸注；樂凡命10 mL/(kg·h)；TNA4 mL/(kg·h)。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 操作前準(zhǔn)備

穿刺者評(píng)估兔外耳靜脈血管功能，于穿刺部位涂抹脫毛膏，5 min 后，用生理鹽水清洗。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

1.2.2.2 采集靜脈血

選取左側(cè)兔耳靜脈采血測(cè)基線值。復(fù)合碘消毒范圍大于5 cm×5 cm，操作者一手持針頭15°～30°進(jìn)針，見回血后放平針翼，當(dāng)血量標(biāo)本達(dá)到2～3 mL 時(shí)，快速拔出針頭，用棉簽順著血流方向按壓。

1.2.2.3 穿刺

選取右側(cè)兔耳最佳血管，復(fù)合碘消毒面積大于5 cm×5 cm，聚氯乙烯（PVC）套管針連接延長管和50 mL 注射器，針頭與皮膚保持15°～30°，見回血后放低角度，沿血管向心方向推進(jìn)套管，抽出針芯，棄置利器盒，固定留置針。

1.2.2.4 取血并離心

待分別在給藥3 h、4 h、5 h、結(jié)束后的48 h 再次采集靜脈血，-4 ℃離心，轉(zhuǎn)速4 000 r/min，時(shí)間10 min，結(jié)束后取血清-80 ℃保存，等待檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)值。

1.2.2.5 血管恢復(fù)并再次穿刺

操作完畢后使用乳酸依沙叮啶溶液(用于外傷創(chuàng)面及感染創(chuàng)面的清洗）敷于兔右外耳緣靜脈穿刺部位，待大白兔耳緣靜脈恢復(fù)完整狀態(tài)，繼續(xù)喂養(yǎng)4 周后再次對(duì)全部大白兔進(jìn)行穿刺。

1.2.2.6 取標(biāo)本制作切片

生理鹽水組、胺碘酮組、樂凡命組、TNA 組分別在輸注3 h、4 h、5 h 結(jié)束后的2 h 內(nèi)用鹽酸利多卡因(0.1～0.2 mL/kg)局部麻醉，在動(dòng)物脫離麻醉狀態(tài)后取血管標(biāo)本，即每組每只兔子分別進(jìn)行3 個(gè)位置的切片。以穿刺血管為水平線，向左和右各劃分0.75 cm，上至針尖端近心處，下至留置針進(jìn)針處取標(biāo)本。10%甲醛固定24 h、常規(guī)脫水、石蠟包埋，每只兔子取3 個(gè)部位做切片，切片部位為穿刺點(diǎn)近心端0.5 cm、留置針尖端處、留置針尖端近心端0.5 cm。

1.2.2.7 標(biāo)本處理

切片經(jīng)蘇木素-伊紅（HE）染色后由病理醫(yī)師采用單盲法判斷病理組織損傷情況。具體實(shí)驗(yàn)步驟：1）將抗原加入酶標(biāo)板孔中，4 ℃孵育過夜；2）洗滌酶標(biāo)板；3）將待測(cè)的血清加入酶標(biāo)孔中，與抗原結(jié)合；4）將抗體加入酶標(biāo)孔中；5）將底物加入酶標(biāo)孔中；6）加入停止液。同時(shí)，用酶標(biāo)儀來檢測(cè)酶反應(yīng)產(chǎn)物的信號(hào)強(qiáng)度。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 炎癥標(biāo)志物

根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）試劑盒里試劑與實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行檢測(cè)，用酶標(biāo)儀測(cè)定CRP。

1.3.2 病理組織損傷

光鏡下觀察不同時(shí)間、部位、組別病理組織損傷發(fā)生情況。靜脈炎損害程度分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：無炎癥反應(yīng)（-）為僅見血管周圍結(jié)締組織充血水腫；輕度炎癥（+）為血管周圍結(jié)締組織見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，血管壁及血管腔未見炎癥細(xì)胞；中度炎癥（++）為血管周圍結(jié)締組織及血管壁各層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤；重度炎癥（+++）為血管周圍結(jié)締組織、血管壁各層及血管腔可見彌漫性淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，血管腔內(nèi)可見較多的滲出物及壞死的細(xì)胞碎片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；多組比較采用單因素方差分析；方差分析后的多重比較分析采用最小顯著差異（LSD）-t檢驗(yàn)；多個(gè)獨(dú)立樣本率的檢驗(yàn)使用χ2檢驗(yàn)；多組率之間采用Bonferroni 法校正。

2 結(jié)果

2.1 4 組不同時(shí)間CRP 比較（見表1）

表1 4 組不同時(shí)間CRP 比較（±s）單位：mg/L

表1 4 組不同時(shí)間CRP 比較（±s）單位：mg/L

注：F時(shí)間=76.006，P＜0.05；F組別=16.704，P＜0.05；F交互=11.429，P＜0.05；各組5 h 的CRP 與同組3 h、4 h 比較，均P＜0.05。

組別生理鹽水組胺碘酮組樂凡命組TNA 組5 h（n=6）0.162±0.005 0.175±0.004 0.179±0.002 0.978±0.009 3 h（n=6）0.145±0.004 0.163±0.003 0.162±0.004 0.863±0.013 4 h（n=6）0.152±0.005 0.167±0.002 0.169±0.004 0.871±0.011

2.2 病理組織損傷程度（見圖1、表2～表4）

圖1 4 組不同時(shí)間病理組織損傷程度

表2 不同時(shí)間病理組織損傷發(fā)生率比較 單位：例（%）

表3 不同部位病理組織損傷發(fā)生率比較 單位：例（%）

表4 4 組病理組織損傷發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 CRP 表達(dá)量隨靜脈輸注藥物時(shí)間增加持續(xù)上升

CRP 可以敏感反映機(jī)體炎癥[12]。因此，本研究采用CRP 作為靜脈炎監(jiān)測(cè)的炎癥指標(biāo)。CRP 升高的程度與靜脈炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2022 年，閆鮮艷[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外周靜脈留置針持續(xù)輸注混合液達(dá)3 h 時(shí)CRP 表達(dá)明顯，而隨著時(shí)間增加，CRP 持續(xù)上升。本研究通過對(duì)3 種藥物進(jìn)行比較同樣發(fā)現(xiàn)，時(shí)間因素對(duì)CRP 的影響的作用隨分組的不同而不同。但須注意CRP 個(gè)體間濃度變化至少為118%。雖然敏感性高，但特異性相對(duì)欠缺[13]，應(yīng)用CRP 來證明靜脈炎的嚴(yán)重程度，仍需進(jìn)一步探討，雖然CRP 可以反映急性炎癥，但并不是靜脈炎的特異性生物標(biāo)志物。今后可以探討其他炎癥因子與靜脈炎之間的關(guān)系，進(jìn)而進(jìn)一步完善炎癥標(biāo)志物與靜脈炎發(fā)生的規(guī)律，為早期靜脈炎的發(fā)現(xiàn)提供實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物。

3.2 靜脈炎損害程度

3.2.1 輸注5 h 血管內(nèi)膜受損，靜脈炎癥反應(yīng)加重

為研究不同時(shí)間對(duì)靜脈炎的影響，本研究將光鏡下HE 切片觀察分為無、輕度、中度、重度炎癥4 級(jí)，將結(jié)局指標(biāo)分為有無病理組織損傷發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)輸注5 h，各組HE 切片即可出現(xiàn)血管內(nèi)膜完整性受損，血管腔內(nèi)可見炎性細(xì)胞彌漫；血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落增多，炎性反應(yīng)加重。輸注5 h與3 h、4 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從研究樣本發(fā)現(xiàn)，5 h 是外周靜脈輸液的極限時(shí)間。建議臨床上對(duì)于各類性質(zhì)藥物輸注時(shí)間最好控制在5 h 以內(nèi)。

但需注意的是，本研究得出結(jié)論來自靜脈炎動(dòng)物模型，對(duì)于臨床病人的應(yīng)用需綜合各方面考慮。臨床上對(duì)于樂凡命、TNA 的輸注尚可結(jié)合病人的病情及血管條件在5 h 內(nèi)輸注完成。而臨床上治療心律失常時(shí)，輸注胺碘酮的時(shí)間通常為24 h 或48 h，這也是本研究的局限性所在。

3.2.2 留置針尖端造成的靜脈炎炎癥程度最嚴(yán)重

靜脈導(dǎo)管的插入會(huì)刺激血管內(nèi)側(cè)壁，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷。病人自身身體素質(zhì)、血管條件以及應(yīng)激反應(yīng)程度與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)[14]。對(duì)于兔子的輸注尚考慮血管功能良好，而對(duì)臨床有基礎(chǔ)疾病的病人造成的炎癥程度尚未可知。評(píng)估并尋找最佳靜脈、護(hù)士規(guī)范操作、無菌操作、減少刺激性藥物輸注可降低靜脈炎的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，留置針尖端處炎癥反應(yīng)相較于其他部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，炎癥程度最嚴(yán)重。因此，在輸注過程中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估留置針尖端所在區(qū)域的炎癥情況。

3.2.3 強(qiáng)酸性藥物造成的病理組織損傷程度最嚴(yán)重

除TNA 外，胺碘酮組和樂凡命組較生理鹽水組病理組織損傷程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而胺碘酮組和樂凡命組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而分級(jí)切片中，胺碘酮所造成的炎癥反應(yīng)部分為重度炎癥。樂凡命造成的炎癥反應(yīng)中均為輕中度炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)，混合溶液TNA 造成的炎癥反應(yīng)反而低于強(qiáng)酸性藥物胺碘酮。這提示在輸注不同藥物時(shí)，尤其要注意強(qiáng)酸性藥物。

而對(duì)于靜脈炎嚴(yán)重程度的判斷，本研究局限性在于傾向于靜脈炎的主觀評(píng)估，主觀評(píng)估因研究者不同而判斷不一，這會(huì)使實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生信息偏倚。靜脈炎可導(dǎo)致局部溫度增高，下一步研究可以增加結(jié)局指標(biāo)熱測(cè)量法，即可以通過一個(gè)熱像儀來測(cè)量從同一只兔子身上注射藥物前后耳靜脈之間的溫差進(jìn)行分析[16]。

3.2.4 混合藥物對(duì)病理組織嚴(yán)重程度的影響取決于藥物的pH 值

本研究的混合藥物是TNA。陸琪琳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，TNA 對(duì)于炎癥的影響主要在于pH 值。有研究顯示，胺碘酮因其酸性pH 值引起高刺激性與血管內(nèi)皮損傷[18]。臨床上常通過改變藥物pH 或滲透壓的方法來減少靜脈炎的發(fā)生。而藥液pH 的調(diào)節(jié)是否影響藥物本身的血流動(dòng)力學(xué)尚未可知。本研究發(fā)現(xiàn)，輸入強(qiáng)酸與高滲的混合藥物一定程度上造成的炎癥反應(yīng)低于只輸注強(qiáng)酸性藥物。而在2021 版INS[9]中，在考慮輸注溶液滲透壓導(dǎo)致靜脈炎的影響時(shí)，將滲透壓由之前的800 mOsm/L 提升至900 mOsm/L，說明對(duì)于輸注液體導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，滲透壓可接受的安全范圍更高，這可為臨床護(hù)士在輸液實(shí)踐中提供參考依據(jù)。

3.2.5 可采用定時(shí)更換輸注的血管以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生

目前，對(duì)于靜脈炎的防治主要憑經(jīng)驗(yàn)治療，例如芝麻油、土豆片、海帶等，尚未檢索到科學(xué)的依據(jù)[19]，高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究很少。且目前一般以在靜脈炎發(fā)生后給予治療為主，但對(duì)于靜脈炎發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究尚少。本研究將預(yù)防關(guān)口前移，提示在輸注藥物過程中，可以采取5 h 更換1 次血管的護(hù)理措施，但更換血管又會(huì)導(dǎo)致病人費(fèi)用增加，以及造成新的血管損傷。下一步實(shí)驗(yàn)可以從24 h 持續(xù)同一靜脈輸注胺碘酮與5 h 更換血管輸注胺碘酮來對(duì)比病人病理損傷嚴(yán)重程度與接受治療的滿意度，以期為臨床靜脈炎的防治提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

通過對(duì)外周靜脈輸注強(qiáng)酸性藥物、高滲性藥物以及強(qiáng)酸高滲混合藥物的比較，本研究發(fā)現(xiàn)，在化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生中，藥物性質(zhì)尤其是強(qiáng)酸性藥物是靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。提示可以采用每隔5 h 更換新血管的方法，而定時(shí)更換血管雖然會(huì)減少靜脈炎的發(fā)生，但卻會(huì)造成新更換部位的血管損傷，且被更換的血管5 h內(nèi)不能得到良好的修復(fù)。2013 年美國“護(hù)理基因組學(xué)研究藍(lán)圖”[20]指出要確定和理解與后期有關(guān)的構(gòu)建護(hù)理措施有關(guān)的生物學(xué)機(jī)制，但目前尚未開展，目前已有研究探討預(yù)防抗腫瘤藥物相關(guān)靜脈炎的發(fā)生[21]，提示對(duì)于預(yù)防強(qiáng)酸藥物導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生可以從基于藥物化學(xué)性質(zhì)的分子領(lǐng)域探討。