劉瑞攀

（河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院腫瘤科 濮陽(yáng) 457001）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，臨床常采取乳腺癌根治術(shù)治療[1～2]，可有效改善患者臨床癥狀。術(shù)后患者需進(jìn)行化療，常選擇經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行化療，但長(zhǎng)時(shí)間置管會(huì)對(duì)患者日常生活造成一定影響，加之護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懀讓?dǎo)致局部感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生，患者康復(fù)鍛煉依從性不高，不利于患肢功能康復(fù)[3～4]。因此，加強(qiáng)乳腺癌PICC 置管患者的護(hù)理尤為重要。循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過(guò)提出問(wèn)題、尋找實(shí)證等過(guò)程，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，設(shè)計(jì)更加科學(xué)、合理的護(hù)理方案，旨在加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究選取乳腺癌患者92 例作為研究對(duì)象，探討在乳腺癌PICC 置管患者中采取循證護(hù)理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年8 月至2022 年8 月醫(yī)院收治的乳腺癌患者92 例分為對(duì)照組和觀(guān)察組各46 例（均為女性）。觀(guān)察組發(fā)病部位：左側(cè)29 例，右側(cè)17 例；年齡35～68 歲，平均年齡（51.56±2.34）歲；腫瘤分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期13 例；置管位置：肘正中靜脈14 例，貴要靜脈30 例，其他2 例；腫瘤直徑0.5～4.2 cm，平均腫瘤直徑（2.35±0.12）cm；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.83±1.02）kg/m2。對(duì)照組發(fā)病部位：左側(cè)30 例，右側(cè)16 例；年齡35～68 歲，平均年齡（51.61±2.36）歲；腫瘤分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11 例；置管位置：肘正中靜脈15 例，貴要靜脈28 例，其他3 例；腫瘤直徑0.5～4.2 cm，平均腫瘤直徑（2.37±0.14）cm；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.86±1.04）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：K202018）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；采取乳腺癌根治術(shù)治療；術(shù)后行PICC 置管；主動(dòng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重智力障礙；合并惡性腫瘤；中途退出研究。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)措施干預(yù)。術(shù)后予以患者病情觀(guān)察、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、置管護(hù)理和鍛煉指導(dǎo)等。觀(guān)察組接受循證護(hù)理措施。（1）組建循證護(hù)理小組。由1 名護(hù)士長(zhǎng)（負(fù)責(zé)護(hù)理方案制定）、5 名責(zé)任護(hù)士（負(fù)責(zé)護(hù)理方案的實(shí)施）組成小組，提出護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，如鍛煉依從性差、并發(fā)癥等，以“乳腺癌、PICC 置管、循證護(hù)理”等為關(guān)鍵詞，通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料，并驗(yàn)證文獻(xiàn)資料的真實(shí)性，結(jié)合以往臨床工作和實(shí)際情況，制定循證方案。（2）健康教育。采用圖片、視頻等方式，詳細(xì)講解乳腺癌治療方法和術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，播放康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻，現(xiàn)場(chǎng)示范康復(fù)鍛煉動(dòng)作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，予以患者鼓勵(lì)和支持。（3）康復(fù)鍛煉。術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，10 min/次，3～4 次/d；術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘部屈伸訓(xùn)練，15～20 min/次，2～3 次/d；術(shù)后8 d，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前后、外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)患肢進(jìn)行局部按摩，15～30min/次，1～2 次/d；出院前1 d，對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者實(shí)際情況制定居家功能鍛煉方案，要求家屬監(jiān)督患者鍛煉，鍛煉過(guò)程中對(duì)患者取得的進(jìn)步予以鼓勵(lì)和肯定。（4）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理。輸注前后采用生理鹽水沖管，輸注刺激性藥物時(shí)，注意減慢輸注速度，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則進(jìn)行換藥，囑患者盡量避免穿刺手臂過(guò)度活動(dòng)，禁止在置管側(cè)手臂進(jìn)行輸液、血壓測(cè)量等操作，沐浴時(shí)采用保鮮膜對(duì)穿刺部位進(jìn)行包裹，發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血、紅腫等異常立即匯報(bào)處理。（5）出院指導(dǎo)。囑患者保持規(guī)律的生活作息，有規(guī)律地參與體力活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，多吃水果蔬菜，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行乳房自我檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，定期復(fù)查。兩組均持續(xù)護(hù)理至出院，并隨訪(fǎng)干預(yù)至術(shù)后3 個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）康復(fù)鍛煉依從性。采用自制的鍛煉依從性量表從抵觸情緒、按時(shí)鍛煉、動(dòng)作規(guī)范性、配合度4 個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)鍛煉依從性，各項(xiàng)滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高，鍛煉依從性越高。（2）自我效能。采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)估患者護(hù)理前和護(hù)理3 個(gè)月后的自我效能[6]，包括對(duì)待事物是否容易放棄、能否完成計(jì)劃等10 個(gè)條目，采用1～4 分評(píng)分法，總分40 分，得分越高，表示自我效能越好。（3）患肢功能康復(fù)情況。于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用專(zhuān)用的量角器對(duì)患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等。（5）生活質(zhì)量。護(hù)理前和護(hù)理3 個(gè)月后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]從心理健康、軀體疼痛等8 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；以（）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較 觀(guān)察組康復(fù)鍛煉依從性量表中配合度、動(dòng)作規(guī)范性、抵觸情緒、按時(shí)鍛煉評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較（分，）

表1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較（分，）

2.2 兩組患肢功能康復(fù)情況比較 兩組護(hù)理前患肢功能康復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀(guān)察組患肢內(nèi)收、前屈、后伸、外展幅度均比對(duì)照組大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患肢功能康復(fù)情況比較（°，）

表2 兩組患肢功能康復(fù)情況比較（°，）

2.3 兩組GSES 評(píng)分比較 兩組護(hù)理前GSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后GSES 評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀(guān)察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組GSES 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組GSES 評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組局部感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較發(fā)生情況[例（%）]

2.5 兩組SF-36 評(píng)分比較 兩組護(hù)理后SF-36 評(píng)分比護(hù)理前高，且觀(guān)察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組SF-36 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組SF-36 評(píng)分比較（分，）

3 討論

乳腺癌術(shù)后患者需長(zhǎng)期進(jìn)行輸液和放化療，PICC 置管可避免長(zhǎng)期反復(fù)插管，成為乳腺癌患者的常用置管方式[8～9]。但PICC 置管長(zhǎng)期留置，會(huì)因?qū)Ч芫S護(hù)不當(dāng)引發(fā)導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎等一系列并發(fā)癥，不利于預(yù)后[10～11]。常規(guī)護(hù)理易忽視對(duì)患者的康復(fù)指導(dǎo)，難以獲得理想的護(hù)理效果。

循證護(hù)理以患者為護(hù)理中心，將患者實(shí)際情況、臨床研究成果以及護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，制定更合理的護(hù)理方案，旨在加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，護(hù)理后觀(guān)察組患肢功能康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分、GSES 評(píng)分、SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組高，并發(fā)癥較對(duì)照組少（P＜0.05）。說(shuō)明乳腺癌PICC 置管患者經(jīng)循證護(hù)理模式干預(yù)后，患者康復(fù)鍛煉依從性和自我效能感得到提升，利于患肢功能改善，導(dǎo)管堵塞、脫出等并發(fā)癥較少，生活質(zhì)量明顯提升。分析原因在于，采取循證護(hù)理干預(yù)，予以患者多樣化、針對(duì)性的健康知識(shí)教育，能夠進(jìn)一步提升患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的掌握，使其意識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，輔以同伴的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，可增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高康復(fù)鍛煉依從性[12～13]。術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉，通過(guò)循序漸進(jìn)的上肢功能鍛煉，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善患肢水腫。同時(shí)為患者制定合理的居家康復(fù)鍛煉方案，并充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，可促使其自覺(jué)進(jìn)行鍛煉，保證康復(fù)鍛煉的持續(xù)性和有效性，促進(jìn)患肢功能康復(fù)，加速功能康復(fù)進(jìn)程。強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，通過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌操作、日常生活防護(hù)等一系列干預(yù)措施，可維持置管部位清潔干燥，增強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)效果，減少導(dǎo)管堵塞、靜脈炎發(fā)生，有效保障患者安全，為康復(fù)鍛煉提供良好的條件[14]。循證護(hù)理過(guò)程中還予以患者出院指導(dǎo)，幫助患者建立正常的生活模式，可減少患肢對(duì)日常生活的影響，有助于提高患者生活質(zhì)量，促使患者早日恢復(fù)正常生活。宋琳的研究結(jié)果表明，循證護(hù)理可降低乳腺癌PICC 置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率，保障患者安全[15]，進(jìn)一步證實(shí)了該研究?jī)?nèi)容的價(jià)值。

綜上所述，乳腺癌PICC 置管患者經(jīng)循證護(hù)理后，康復(fù)鍛煉依從性有所提高，自我效能進(jìn)一步提升，可改善患肢功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。