張 昕

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

正常的心臟做功是連續(xù)不斷地將血液泵到外周以完成循環(huán)，其周期包括收縮期與舒張期。正常的心臟功能能夠維持機(jī)體完成血液循環(huán)，使機(jī)體保持生命活力旺盛及其他各器官功能正常運(yùn)作。當(dāng)心臟功能異常時(shí)，機(jī)體靜脈血淤積，動(dòng)脈血液灌注不足，導(dǎo)致各重要臟器血氧降低與代謝功能紊亂，從而造成心臟循環(huán)障礙，最終發(fā)展為心力衰竭[1]。臨床上以老年人多見，常出現(xiàn)呼吸困難、頭暈心慌、運(yùn)動(dòng)耐力下降、肺循環(huán)淤血等癥狀，是一種需要長(zhǎng)期管理治療的慢性進(jìn)展性疾病[2]。有研究報(bào)告顯示，目前國(guó)外心力衰竭患病率為1.5%-2.0%，65 歲以上人群甚至高達(dá)6%-10%。我國(guó)心衰患病率雖低于國(guó)外，但隨著生活條件水平上升，目前已達(dá)到0.9%的患病率，預(yù)計(jì)未來我國(guó)心衰發(fā)病率將會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)[3]。近期國(guó)外更新了《2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[4]指出應(yīng)用腦啡肽酶抑制劑治療可改善心功能，降低心血管不良事件發(fā)生率。國(guó)內(nèi)也展開了治療慢性心衰患者的研究，慢性心衰可由于心肌做功能力下降，使肺靜脈血管壓力增高與排血量降低，導(dǎo)致肺水腫、淤血等發(fā)生。呋塞米作為一種臨床常用利尿劑，對(duì)加強(qiáng)機(jī)體水與電解質(zhì)的代謝有一定作用，常用于急性高鈣血癥、血管功能障礙周圍水腫、肺水腫等[5]。其將有望成為防治慢性心衰的有效措施。兩藥均對(duì)改善心肌血供與代謝有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合使用對(duì)慢性心衰患者心功能水平的影響是近年來我國(guó)學(xué)者的探討焦點(diǎn)。本文為研究?jī)伤幝?lián)合治療疾病的效果與安全性，選取了我院收治的74 例慢性心衰急性發(fā)展期患者作為探討對(duì)象，采用凍干重組人腦利鈉肽結(jié)合呋塞米治療并觀察效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年4 月至2022 年7 月期間收治的74 例慢性心衰患者作為探討對(duì)象，以抽簽法分為對(duì)照組與觀察組，每組37 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷參照：《2012 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭指南解讀》[6]，心功能可分為4級(jí)，從Ⅰ級(jí)-Ⅳ級(jí)分別表現(xiàn)為：活動(dòng)耐力正常，生活與工作能力不受影響，無心衰；活動(dòng)耐力輕微受限，可進(jìn)行正常生活基本活動(dòng)，但在體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心悸、喘息、呼吸困難；活動(dòng)耐力明顯受限，行走即可出現(xiàn)喘息、氣短、說話時(shí)出現(xiàn)中斷；活動(dòng)不耐受，在休息時(shí)刻即可出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。慢性心衰急性發(fā)作的表現(xiàn)包括：夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、胸悶、面部浮腫、下肢浮腫、暈厥、大汗淋漓等。聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查、查體、胸片綜合判斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者及其家屬知情并同意參與研究。（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎及其他重要臟器嚴(yán)重疾病者。（2）對(duì)治療用藥成分過敏者。（3）病情嚴(yán)重以致昏迷、飲食困難者。

1.2 方 法

對(duì)照組進(jìn)行凍干重組人腦利鈉肽治療。給予凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）1.5 μg/kg 與5%葡萄糖溶液1.5 mL 混合稀釋，靜脈推注3-5 min 后，以0.0075 μg/kg（kg·min）的劑量持續(xù)靜脈滴注給藥。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合呋塞米進(jìn)行治療。給予呋塞米（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021056）80 mg 與0.9%氯化鈉溶液42 mL 混勻，使用靜脈泵靜脈輸注，16 mg/h。病情平穩(wěn)、尿量達(dá)4 000 mL/d 時(shí)停止用藥。

兩組治療為期2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能。采用彩超檢測(cè)兩組左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期左室后壁厚度（LVPWT）。正常值：射血分?jǐn)?shù)為0.5-0.7，左室舒張末內(nèi)徑為＜56 mm，左室收縮末期內(nèi)徑23-35 mm，舒張末期左室后壁厚度為7-11 mm。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于治療前、治療后抽取兩組患者靜脈血，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速、7 cm 離心半徑持續(xù)離心處理10 min，選取血清，放置于-70℃環(huán)境中保存，以待檢測(cè)。采用免疫熒光法檢測(cè)N 端前腦鈉肽（NT-ProBNP）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)脂蛋白相關(guān)磷脂酶（Lp-PLA2）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)高敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）。

（3）炎癥因子。治療前、治療后抽取兩組患者腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速、7 cm 離心半徑持續(xù)離心處理10 min，選取血清，放置于-70℃環(huán)境中保存，以待檢測(cè)。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

（4）治療總有效率。加重、無效、有效、顯效分別為：心功能達(dá)Ⅴ級(jí)，心率＞100 次/min，憋喘明顯，尿量＜20 mL/h，收縮壓＜90 mmHg，不能平臥，發(fā)生急性肺水腫或休克；心功能評(píng)級(jí)仍為Ⅳ級(jí)，尿量＜20 mL/h，收縮壓＜90 mmHg，可出現(xiàn)肺啰音，范圍＞兩肺50%，可發(fā)生肺水腫；心功能Ⅲ級(jí)或以下，水腫逐漸消退，心率80-100 次/min，LVEF 達(dá)到50%，尿量＞50 mL/h；心功能Ⅱ級(jí)，心率60-100 次/min，LVEF 50%以上，尿量＞70 mL/h?？傆行?顯效（%）+有效（%）。

（5）不良反應(yīng)。對(duì)比兩組發(fā)生不良反應(yīng)情況，包括低血壓、惡心、頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，以n(%)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以±s表示計(jì)量資料，差異對(duì)比t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組一般資料[n(%)/±s]

表1 對(duì)比兩組一般資料[n(%)/±s]

組別例數(shù)（n）性別（n）年齡（歲）病程（年）男女觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值37 37 20 19 17 18Ⅱ級(jí)18（48.65）19（51.35）Ⅳ級(jí)2（5.41）2（5.41）0.054 0.815 72.81±2.32 72.79±3.44 0.029 0.977 4.23±0.54 4.43±0.71 1.364 0.177心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)17（45.95）16（43.23）0.054 0.816

2.2 兩組心功能對(duì)比

治療前兩組心功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組LVESD、LVEDD、LVPWT均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組心功能（±s）

表2 對(duì)比兩組心功能（±s）

組別LVESD（mm）LVEDD（mm）LVEF LVPWT（mm）例數(shù)（n）37 37觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前47.26±6.02 47.55±5.93 0.209 0.835治療后36.15±4.23 41.39±5.04 4.844<0.001治療前58.68±5.30 58.25±5.44 0.344 0.732治療后44.16±4.36 51.70±4.90 6.993<0.001治療前0.41±0.05 0.40±0.05 0.830 0.393治療后0.52±0.06 0.46±0.06 4.301<0.001治療前12.25±2.04 12.39±1.96 0.301 0.764治療后9.16±1.17 10.85±1.54 5.315<0.001

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

表3 對(duì)比兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

組別NT-ProBNP（pg/mL）hs-cTnT（μg/L）Lp-PLA2（μg/mL）例數(shù)（n）37 37觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前6906.46±320.93 6842.16±322.68 0.859 0.393治療后3157.42±106.33 4585.70±123.94 53.202<0.001治療前15.44±4.21 15.61±4.14 0.175 0.861治療后0.80±0.07 1.84±0.68 9.254<0.001治療前235.83±12.35 235.13±12.68 0.241 0.811治療后173.06±9.23 189.48±10.64 7.091 0.001

2.4 兩組炎癥因子對(duì)比

治療前兩組炎癥因子水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組炎癥因子均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比兩組炎癥因子（±s）

表4 對(duì)比兩組炎癥因子（±s）

組別hs-CRP（mg/L）IL-4（ng/mL）IL-6（ng/L）TNF-α（g/L）例數(shù)（n）37 37觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前35.70±4.98 35.04±5.15 0.560 0.577治療后16.99±3.82 24.77±4.64 7.874<0.001治療前7.26±1.55 7.49±1.29 0.694 0.490治療后3.42±0.34 5.55±1.27 9.855<0.001治療前201.50±33.70 198.28±32.49 0.418 0.677治療后118.99±29.32 154.24±30.13 5.100<0.001治療前342.15±43.55 337.55±41.73 0.464 0.644治療后176.48±41.28 250.70±37.06 8.138<0.001

2.5 兩組治療總有效率對(duì)比

觀察組治療總有效率為95.59%，高于對(duì)照組78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 對(duì)比兩組治療總有效率[n(%)]

2.6 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

對(duì)照組共出現(xiàn)6 例不良反應(yīng)，包括低血2 例、惡心2 例、頭痛2 例。總發(fā)生率為16.22%；觀察組共出現(xiàn)7 例不良反應(yīng)，包括低血壓2 例、惡心3 例、惡心2 例?？偘l(fā)生率為18.92%。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

心力衰竭與心血管疾病密切相關(guān)，可共同稱為循環(huán)系統(tǒng)疾病。心臟在人體內(nèi)起到運(yùn)送血液與氧氣到各器官組織的作用，心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男呐K功能衰竭，多數(shù)心力衰竭患者發(fā)病是建立在器質(zhì)性心臟疾病基礎(chǔ)之上，包括冠心病、先心病、心肌病、肺心病等。

同時(shí)受心血管疾病影響，使心臟負(fù)擔(dān)加重或收縮能力減弱，最終可導(dǎo)致心臟功能不全[7]。通常情況下，慢性心衰急性期發(fā)作為期5-7 d，患者的癥狀在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，可由慢性轉(zhuǎn)為急性，表現(xiàn)為肝脾腫大、雙下肢水腫等，此時(shí)治療目標(biāo)應(yīng)是強(qiáng)心利尿、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證各組織器官灌注等。

治療后觀察組LVESD、LVEDD、LVPWT 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后觀察組實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。NT-ProBNP是一種能夠舒張血管的游離氨基的一端；hs-cTnT常存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，為心肌酶譜的一種重要成分。當(dāng)心肌細(xì)胞由于各種原因損傷后，hs-cTnT 從心肌細(xì)胞內(nèi)漫游至外周血液。Lp-PLA2 升高可加重粥樣硬化程度，誘導(dǎo)血管炎癥。各種炎癥因子與損傷因子長(zhǎng)期持續(xù)在血液中表達(dá)升高，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血液流動(dòng)速度下降，最終引起血管粥樣硬化性改變[8]。凍干重組人腦利鈉肽的利鈉肽受體，可提高心肌細(xì)胞中環(huán)磷酰胺濃度，且會(huì)使平滑肌細(xì)胞松弛，舒緩血管痙攣，誘使減少心臟前后負(fù)荷，達(dá)到緩解呼吸困難與心力衰竭癥狀[9]。在此基礎(chǔ)上給予直接作用于髓袢升支髓質(zhì)部位的呋塞米，通過抑制髓袢升支粗段與皮質(zhì)部位對(duì)鈉、氯離子重吸收，促進(jìn)機(jī)體電解質(zhì)代謝與抑制腎髓質(zhì)高滲透壓現(xiàn)象形成，起到干預(yù)尿液濃縮與稀釋流程，從而發(fā)揮強(qiáng)有效的利尿功能。心力衰竭患者有嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，觀察組接受呋塞米治療后，通過血管內(nèi)血液循環(huán)帶走停留于外周循環(huán)的水分，改善肢體水腫，加強(qiáng)各組織器官供血，提升射血能力，使減輕心臟負(fù)荷，有利于靜脈回流以滿足機(jī)體組織代謝需求，患者心功能得以改善。

治療后觀察組炎癥因子均低于對(duì)照組（P＜0.05）。胡飛等學(xué)者研究結(jié)果表明，炎癥因子可導(dǎo)致心力衰竭患者心細(xì)胞調(diào)控機(jī)能紊亂，從而誘發(fā)心肌持續(xù)缺血缺氧甚至凋亡等[10]。IL-6 可誘使細(xì)胞正常機(jī)理發(fā)生改變，促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白膽固醇，機(jī)體血管脂質(zhì)沉積加快，使易損斑塊活動(dòng)，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。IL-4 可抑制心肌新血管生成，降低病變區(qū)域血流灌注。hs-CRP 升高可釋放大量炎性介質(zhì)與氧自由基，促使心血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣、斑塊活動(dòng)與脫落等。TNF-α 可降低心臟收縮期細(xì)胞內(nèi)鈣水平，使心肌收縮受到抑制。凍干重組人腦利鈉肽可以通過多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)免疫系統(tǒng)過度激活而導(dǎo)致的心功能不全，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)。本文研究通過觀察凍干重組人腦利鈉肽與呋塞米聯(lián)合治療對(duì)炎癥因子的水平影響，發(fā)現(xiàn)觀察組的炎癥因子水平低于對(duì)照組，表明呋塞米可以起到輔助抑制炎性因子的作用。同時(shí)進(jìn)一步表明慢性心衰急性發(fā)展期與炎癥因子密切相關(guān)，與馮爽[11]等學(xué)者的研究觀點(diǎn)有相似之處。通過以上藥物抑制心肌炎癥，可減緩心肌病變程度，緩解癥狀，有助于抑制心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)與功能受損進(jìn)程。

治療后觀察組治療總有效率為95.59%，高于對(duì)照組78.38%（P＜0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.22%，低于觀察組18.92%（P＞0.05）。呋塞米在患者機(jī)體內(nèi)發(fā)揮抑制前列腺素分解酶活性的作用，可產(chǎn)生擴(kuò)張血管作用，增強(qiáng)近曲小管、腎小球等濾過功能，調(diào)整腎血流量與全身血液循環(huán)相互作用，降低髓質(zhì)血流量，促進(jìn)利尿。觀察組治療效果顯著，并且不良反應(yīng)與對(duì)照組相比未明顯增多，比較安全。據(jù)鄭茜統(tǒng)計(jì)，發(fā)生不良反應(yīng)的有5 例，占12.82%[12]，與本文研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本相符。

綜上，凍干重組人腦利鈉肽結(jié)合呋塞米能夠改善慢性心衰急性發(fā)展患者的心功能水平，減輕炎癥因子影響，比單純用藥更加有效且安全性高。目前，凍干重組人腦利鈉肽結(jié)合呋塞米對(duì)心力衰竭急性發(fā)展患者心功能的影響研究尚存在一些不足如客觀指標(biāo)少，觀察療效較短等，應(yīng)在今后進(jìn)行深入探討。