孟建，馮淳，王星星

1.固始縣中醫(yī)院骨科，河南 固始 465200；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)部位疼痛、僵硬活動功能障礙為主要癥狀的骨科疾病，若不及時治療，則極易引起膝骨關(guān)節(jié)畸形，甚至導(dǎo)致殘障等嚴(yán)重后果[1]。目前西醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療多以對癥處理為主，少部分患者可行手術(shù)治療，其中對癥治療多以口服非甾體類抗炎藥（如塞來昔布等）治療，但存在消化道出血、心血管不良事件等不良反應(yīng)[2-4]。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于痹證范疇，其中肝腎兩虛型是膝骨關(guān)節(jié)炎常見的分型，其病機(jī)為肝腎虧虛加之外感風(fēng)、寒、濕邪所致，治療上當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕為主。補(bǔ)腎蠲痹湯具有補(bǔ)益肝腎、壯骨蠲痹、祛風(fēng)除濕等功效。本研究觀察補(bǔ)腎蠲痹湯治療肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定?；颊呓? 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，同時符合以下任意2 項即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。年齡≥50 歲；晨僵≤30min；活動時有骨摩擦音（感）；X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[5]中肝腎兩虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～75 歲；依從性好，能按方案要求進(jìn)行服藥和隨訪療效；患者知情研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)受試者已知或懷疑對研究藥物中已知成分過敏，或有過敏體質(zhì)者；膝骨關(guān)節(jié)炎以外的膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者；膝內(nèi)翻＞10°、膝外翻＞20°畸形及關(guān)節(jié)間隙消失；患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍有皮膚缺損或潰瘍；試驗前3 個月內(nèi)進(jìn)行過關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療；合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥以及活動性肝炎、嚴(yán)重肝腎功能異常；任何不穩(wěn)定情況或有精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病者。

1.5 一般資料選取2019 年3 月—2021 年3 月固始縣中醫(yī)院骨科就診的肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者38 例作為研究對象。治療過程中，失訪1例，脫落1例，最終納入統(tǒng)計患者36例，其中男15例，女21 例；年齡55～73歲，平均（65.92±4.31）歲；病程2～5年，平均（3.63±0.97）年。本研究已通過固始縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（倫理批號：2019GSA022-2）。

2 治療方法

給予補(bǔ)腎蠲痹湯免煎顆粒治療，處方：熟地黃30 g，當(dāng)歸、淫羊藿、女貞子、何首烏、桂枝、烏梢蛇、秦艽、鹿銜草各15 g，炙甘草5 g。上述藥物服用時以開水100～150 mL 沖泡，每天1劑，每天2 次。1 個療程4周，治療2 個療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（WOMAC）評分。該量表包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個維度，其中疼痛維度包含了平地行走、上下樓梯、夜晚床上睡覺、坐下或躺下、站立等疼痛情況，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重；僵硬維度包含了晨起關(guān)節(jié)、白天休息情況下僵硬情況，分值越高僵硬程度越嚴(yán)重；關(guān)節(jié)功能評分包含了下樓梯、上樓梯、站立、彎腰等17 個方面，分值越高關(guān)節(jié)功能受限越嚴(yán)重[6-7]。②生活質(zhì)量。采用36 項簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）評分比較患者治療前后生活質(zhì)量，該問卷包含了生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等維度內(nèi)容，每個維度計0～100分，分值越高生活質(zhì)量越高[8]。③血清指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者治療前后血清矮小相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2（RUNX-2）、成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF-23）、Y 染色體性別決定區(qū)相關(guān)高遷移率組基因9（SOX-9）表達(dá)量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善[9]。總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 臨床療效經(jīng)過2 個療程的治療后，36 例患者中，臨床治愈0例，顯效12例，有效17例，無效7例，總有效率為80.56%。

4.3 治療前后WOMAC 評分比較見表1。與治療前比較，治療后WOMAC 疼痛評分、僵硬評分、關(guān)節(jié)功能評分明顯降低（P＜0.05）。

表1 治療前后WOMAC 評分比較（） 分

表1 治療前后WOMAC 評分比較（） 分

4.4 治療前后SF-36 各維度評分比較見表2。與治療前比較，治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等SF-36 各維度評分明顯升高（P＜0.05）。

表2 治療前后SF-36 各維度評分比較（） 分

表2 治療前后SF-36 各維度評分比較（） 分

4.5 治療前后血清RUNX-2、FGF-23、SOX-9 含量比較見表3。與治療前比較，治療后血清RUNX-2、FGF-23 含量明顯降低（P＜0.05），SOX-9 含量明顯升高（P＜0.05）。

表3 治療前后血清RUNX-2、FGF-23、SOX-9 含量比較（）

表3 治療前后血清RUNX-2、FGF-23、SOX-9 含量比較（）

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)為年齡衰老引起天癸逐漸衰竭，機(jī)體肝腎虧虛，再加之外感風(fēng)、寒、濕邪，則發(fā)為痹病，治療上當(dāng)以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎為主。本研究采用的補(bǔ)腎蠲痹湯由蠲痹湯加減化裁而成，方中當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)益精血，共為君藥。淫羊藿、女貞子、何首烏平補(bǔ)肝腎陰陽，協(xié)助君藥以培其本，共為臣藥；烏梢蛇、桂枝、秦艽、鹿銜草祛風(fēng)除濕、通痹止痛，共為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。全方發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、蠲痹除濕、通絡(luò)止痛等功效。經(jīng)過2 個療程的治療后，36 例患者的總有效率高達(dá)80.56%。

WOMAC 涵蓋了關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個方面，可以較好地反映下肢骨關(guān)節(jié)炎的病情程度[10]。本研究結(jié)果顯示，患者治療后WOMAC 評分較治療前明顯降低，提示補(bǔ)腎蠲痹湯治療能夠緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動功能受限等不適癥狀。SF-36 評分能夠反映患者疾病及治療期間的一般生活質(zhì)量[11]。本研究發(fā)現(xiàn)患者服用補(bǔ)腎蠲痹湯后，生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能等SF-36 維度評分明顯升高，提示補(bǔ)腎蠲痹湯治療能夠提高患者生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞中RUNX-2 和FGF-23的表達(dá)升高，RUNX-2、FGF-23 常提示局部炎癥的持續(xù)狀態(tài)，也是骨關(guān)節(jié)在炎癥刺激下發(fā)生骨性增生的誘導(dǎo)因子[12-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，患者血清RUNX-2、FGF-23 含量降低，提示補(bǔ)腎蠲痹湯能夠改善局部炎癥狀態(tài)。藥理研究發(fā)現(xiàn)烏梢蛇具有抑制炎癥因子釋放、改善毛細(xì)血管通透性的作用[15-16]；秦艽可抑制單核巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-1β、一氧化氮和腫瘤壞死因子-α[17]。SOX-9 被證實能對骨關(guān)節(jié)炎病變軟骨缺損等組織具有修復(fù)作用，能夠改善炎癥對軟骨組織的損傷[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后SOX-9 含量升高，提示補(bǔ)腎蠲痹湯治療能夠促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎病變軟骨修復(fù)。藥理研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿、女貞子具有調(diào)節(jié)骨質(zhì)密度、促進(jìn)骨細(xì)胞生長等作用[20-21]；熟地黃可抑制氧化應(yīng)激延緩衰老[22]。

綜上所述，補(bǔ)腎蠲痹湯能夠緩解肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能和下調(diào)RUNX-2、FGF-23 的表達(dá)，促進(jìn)SOX-9 的釋放有關(guān)。