陳廣升，占桂平，吳彬彬

麗水市中醫(yī)院推拿科，浙江 麗水323000

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種高發(fā)于中老年人群的常見骨關(guān)節(jié)疾病，患者的主要臨床癥狀包括膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛，關(guān)節(jié)活動不同程度的受限[1]。KOA 的病變特征為各種原因引起的膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生。西醫(yī)以口服鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)軟骨等對癥治療為主，療效并不理想[2]。KOA 可歸屬于中醫(yī)膝痹病范疇。溫針灸具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效。舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)的推拿手法在骨關(guān)節(jié)病的治療中具有較好的療效[3-4]。本研究觀察溫針灸配合推拿治療KOA 的臨床療效及對血清骨保護素（OPG）、骨鈣素（BGP）水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[5]中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②典型X 線表現(xiàn)；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；④年齡≥40 歲；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音。符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥即可診斷。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案》[6]中風(fēng)寒濕痹型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：肢體關(guān)節(jié)腫脹、酸痛且痛處固定，關(guān)節(jié)活動不靈活，畏風(fēng)寒但是得熱較舒；舌質(zhì)淡，苔白膩；脈緊或者濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者意識清楚，自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾?。缓喜⑿难芗膊?、肝腎功能不全、糖尿病、甲狀腺疾病及皮膚?。唤? 個月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體鎮(zhèn)痛藥；孕婦、哺乳期女性；合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙而不能配合治療者。

1.5 一般資料選擇2019 年1 月—2021 年1 月麗水市中醫(yī)院收治的128 例KOA 患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各64 例。對照組男25例，女39 例；年齡41～78歲，平均（61.98±7.35）歲；病程2～9年，平均（4.11±1.35）年。觀察組男29例，女35 例；年齡42～79歲，平均（62.19±6.28）歲；病程2～8年，平均（4.32±1.04）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉?？诜p氯芬酸鈉腸溶片（扶他林，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021640，規(guī)格：25 mg/片），每次25 mg，每天3 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用溫針灸配合推拿治療。對膝關(guān)節(jié)應(yīng)用滾法及拿法、揉法、一指禪法等推拿治療。對患側(cè)的犢鼻、內(nèi)膝眼、血海以及梁丘、足三里等穴位進行按揉，每穴的按揉時間在1 min 左右，以得氣為度；對患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉反復(fù)施以 法、揉法以使局部肌肉放松，時間為10 min 左右，以皮膚稍發(fā)紅為度；一指禪法作用于膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱，重點針對疼痛點，時間約5 min；在患側(cè)髕骨施以拿法；幫助患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，以起到滑利關(guān)節(jié)的作用。溫針灸取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里?；颊唧w位為仰臥位或者坐位，常規(guī)消毒，根據(jù)不同部位和穴位選擇刺入角度、深度，單手快速進針，然后采用提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min。得氣后在犢鼻、內(nèi)膝眼的針柄上插入艾條（約2 cm），從底部點燃，施灸2 壯。以上治療均每天1 次。

2 組均治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①病情程度和功能狀態(tài)。治療前后采用中文版膝骨性關(guān)節(jié)炎功能指數(shù)（Lequesne）評分對2 組的病情程度和功能狀態(tài)進行評價。該評分表由疼痛與不適（5 個問題）、行走能力（2 個問題）、生活能力（4 個問題）等3 個緯度組成，每個緯度總分均為8分，分?jǐn)?shù)越高則說明相應(yīng)緯度的癥狀及功能受限程度越高，即病情相應(yīng)的越嚴(yán)重。②血清學(xué)指標(biāo)。治療前后抽取2 組空腹靜脈血，離心分離血清，保存在-70 ℃條件下待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清OPG 水平，采用放射免疫法測定BGP 水平。操作步驟均按照試劑盒說明書要求進行。③臨床療效。治療后判斷臨床療效，主要以Lequesne 評分的變化為依據(jù)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：患者治療后疼痛等癥狀消失，患肢關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，Lequesne 評分減少＞90%；顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動也基本恢復(fù)正常，患者能夠勝任基本工作或日常活動，60%＜Lequesne 評分減少≤90%；有效：治療后疼痛癥狀基本消失，但是仍然有輕度的關(guān)節(jié)屈伸活動受限，較治療前活動或工作的能力有進步，30%＜Lequesne 評分減少≤60%；無效：治療后達不到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情進一步加重。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后Lequesne 評分比較見表1。治療前，2 組Lequesne 疼痛與不適、行走能力、生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述評分均降低（P＜0.05），且觀察低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后Lequesne 評分比較（） 分

表1 2 組治療前后Lequesne 評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清OPG、BGP 水平比較見表2。治療前，2 組血清OPG、BGP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清OPG、BGP 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于與對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清OPG、BGP 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清OPG、BGP 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組臨床療效比較見表3。治療后，觀察組治療總有效率93.75%，高于對照組82.81%（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較 例

5 討論

KOA 的病因目前尚未完全明確，一般認(rèn)為其發(fā)病涉及老齡化、超重或肥胖、長期疲勞損傷、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)異?；蔚萚7]。西醫(yī)保守治療以口服非甾體抗炎藥（NSAIDS）以及營養(yǎng)軟骨藥物（硫酸氨基葡萄糖）、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療為主，對于病情嚴(yán)重者甚至需要手術(shù)治療。但是NSAIDS 長期服用具有較大的不良反應(yīng)，手術(shù)存在較大創(chuàng)傷，人工關(guān)節(jié)也有適應(yīng)性和使用壽命、二次置換等問題[8-9]，給患者帶來了較大的痛苦以及沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。相比之下，中醫(yī)藥治療KOA 具有較大的優(yōu)勢，且臨床應(yīng)用也越來越廣泛[10]。

KOA 歸屬于中醫(yī)膝痹病范疇。其發(fā)病主要與肝腎虧虛、筋脈血絡(luò)瘀阻及風(fēng)寒濕侵襲、勞損外傷、痰瘀凝滯等因素有關(guān)，治療上應(yīng)該以祛風(fēng)散寒、除濕止痛為原則[11]。溫針灸療法結(jié)合了針刺與艾灸兩方面的優(yōu)點，既可以發(fā)揮針刺調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪等方面的作用，又可以發(fā)揮艾灸溫經(jīng)通絡(luò)、除濕祛寒的功效。既往研究指出，溫針灸應(yīng)用于KOA 的治療可以有效改善膝關(guān)節(jié)軟組織痙攣及血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，對局部炎癥反應(yīng)具有抑制或消除作用；此外還對大腦皮層的疼痛中樞發(fā)揮抑制作用，進而有效改善患者的疼痛不適[12-13]。推拿可以有效疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，尤其對松解關(guān)節(jié)的粘連、增加關(guān)節(jié)活動度有較好的作用[14-15]。Lequesne評分是KOA 患者病情及關(guān)節(jié)功能重要的評價工具，其對KOA 患者的病情評估較可靠[16]。本研究以Lequesne 評分作為KOA 療效的評價指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組Lequesne 評分明顯低于對照組，且觀察組總有效率高于對照組。說明溫針灸配合推拿對改善KOA 患者的疾病嚴(yán)重程度、提高膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)有利，可提高臨床療效。

KOA 患者往往存在骨代謝平衡的紊亂，由于骨吸收大于其骨生成而導(dǎo)致骨量不同程度的丟失，其中破骨細胞在骨吸收過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。OPG是一種對破骨細胞分化成熟有抑制作用的細胞因子，能夠有效抑制骨吸收而增加骨量[17]。BGP 則是臨床上常用的反映骨生成水平的可靠指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清OPG、BGP 水平均升高，且觀察組高于對照組，說明溫針灸配合推拿治療KOA 可以調(diào)節(jié)患者的骨代謝，減少骨吸收、促進骨生成，從而有利于患者骨量的增加及膝關(guān)節(jié)運動功能的改善。

綜上所述，溫針灸配合推拿治療KOA 可以有效升高血清OPG、BGP 水平，改善臨床癥狀，提高臨床療效。