王璐，沈慈敏，華丹蕓

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復科，浙江 寧波315500

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種在老年人群中發(fā)病率較高的退行性骨關(guān)節(jié)疾病。主要病理特點為膝關(guān)節(jié)軟骨進行性退化、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生以及骨贅形成[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或關(guān)節(jié)運動功能障礙、關(guān)節(jié)畸形是KOA 的常見臨床癥狀，可對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，并給患者個人和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔[2]。西醫(yī)對于KOA 的治療以口服非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛抗炎為主，部分患者病情嚴重往往需外科手術(shù)治療。溫針灸同時具有針刺與艾灸2 種治療方法的優(yōu)點，可以發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效[3-4]。本研究觀察溫針灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療風寒濕痹型KOA 患者的臨床療效及對血清疼痛介質(zhì)的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[5]中關(guān)于KOA 的診斷標準。近2 個月內(nèi)反復關(guān)節(jié)痛；活動時有摩擦音；關(guān)節(jié)晨僵小于30 min；膝關(guān)節(jié)骨端肥大；X 線檢查示病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。

1.2 辨證標準符合《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[6]中膝痹病風寒濕痹證的辨證標準。癥見：肢體關(guān)節(jié)冷痛但是得熱即舒，關(guān)節(jié)僵硬及活動受限，部分有腫脹；舌質(zhì)淡，苔白膩；脈緊或濡。

1.3 納入標準符合以上診斷及辨證標準；年齡≥60 歲；Kellgren 分級為Ⅱ～Ⅲ級；處于疾病發(fā)作期。

1.4 排除標準既往有膝關(guān)節(jié)外傷史和手術(shù)史，合并骨結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等骨關(guān)節(jié)疾病患者；患者處于疾病緩解期；膝關(guān)節(jié)處皮膚存在明顯破損及感染患者；合并自身免疫疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤患者；合并精神疾病不能配合治療患者。

1.5 一般資料選擇2018 年1 月—2021 年3 月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的98 例KOA 患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各49 例。觀察組男20例，女29 例；平均年齡（66.83±6.48）歲；平均病程（8.15±2.57）年；疾病部位：單膝30例，雙膝19 例；Kellgren 分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級28 例。對照組男22例，女27 例；平均年齡（65.76±5.95）歲；平均病程（9.26±3.10）年；疾病部位：單膝32例，雙膝17 例；Kellgren 分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級30 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：200 mg/粒）治療。每次200 mg，每天1 次。治療期間配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療?；颊呷⊙雠P位，局部皮膚常規(guī)采用75%乙醇消毒，選取犢鼻、血海、梁丘、陽陵泉、足三里以及阿是穴。使用0.3 mm×50.0 mm 消毒毫針，將毫針迅速刺入穴位，行平補平瀉手法，得氣后留針30 min，然后取2 cm 艾條套入針柄，點燃。隔天治療1 次。

2 組均治療8 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①視覺模擬評分法（VAS）評分。治療前后采用VAS 評分評價2 組疼痛程度。畫1 線段并將其分為10份，其兩端分別定為0、10，分別代表無痛和最劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在線段上畫出相應(yīng)的位置。②骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）[7]評分。治療前后采用WOMAC 評分評價2 組膝關(guān)節(jié)功能情況。該量表共包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日?；顒? 個部分，共計24 個條目，每個條目均采用五級評分法（0、1、2、3、4 分）評分，總分96分，分數(shù)越高則提示癥狀越嚴重。如患者為雙膝發(fā)病，則對病情較重的一側(cè)進行評價。③中醫(yī)證候積分。治療前后對2 組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛及活動受限等3 個癥狀進行評分。分為無癥狀、輕度、中度、重度4 個等級，分別計0、1、2、4 分。④血清疼痛介質(zhì)水平。治療前后抽取2 組空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）及五羥色胺（5-HT）等疼痛介質(zhì)水平。操作步驟均按照試劑盒說明書要求進行。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后WOMAC 評分、VAS 評分比較見表1。治療前，2 組WOMAC 評分、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組WOMAC 評分、VAS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后WOMAC 評分、VAS 評分比較（）分

表1 2 組治療前后WOMAC 評分、VAS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛、活動受限等中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較見表3。治療前，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（） μg/L

表3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（） μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

5 討論

關(guān)節(jié)疼痛是KOA 最常見的癥狀，也是患者就診的主要原因。目前臨床缺乏特異性的治療藥物，治療原則在于緩解疼痛、抑制炎癥及保護軟骨、改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。非甾體抗炎藥在KOA 的治療中應(yīng)用廣泛，可以通過抑制環(huán)氧化酶、減少前列腺素的釋放，發(fā)揮減輕疼痛及炎癥反應(yīng)的作用。但是該類藥物長期應(yīng)用可使患者出現(xiàn)肝腎功能損傷、嚴重的胃腸道不良反應(yīng)（如胃潰瘍、上消化道出血等）[9]。單純應(yīng)用這類藥物也不能使KOA 的疾病進展逆轉(zhuǎn)或停止。KOA 歸屬于中醫(yī)學痹證、痛痹、骨痹、骨痿、筋傷等疾病范疇。其發(fā)病主要與肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、勞損外傷及風寒濕邪侵襲、痰瘀凝滯等多種因素有關(guān)[10]。風寒濕痹型是最常見的KOA 證型，其治療應(yīng)以祛風散寒、除濕止痛為原則。溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸的優(yōu)勢，通過毫針可以將艾灸的溫熱效應(yīng)作用于靶位，既具有針刺行氣活血、通絡(luò)止痛的功效，又可以發(fā)揮艾灸調(diào)和氣血、祛風除濕的作用[11-12]。

犢鼻穴是治療膝痹的重要穴位，此處也是患者最常見的壓痛點。研究表明針刺該穴可以降低神經(jīng)末梢的興奮性，并可有效促進膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進軟骨修復，同時還可以緩解肌肉痙攣，起鎮(zhèn)痛、消除水腫的作用[13]。血海屬足太陰脾經(jīng)之穴，選用本穴可發(fā)揮活血和營、祛風通絡(luò)的功效；梁丘則具有濡養(yǎng)經(jīng)脈、通絡(luò)止痛的作用；陽陵泉具有活血通絡(luò)、舒經(jīng)通脈的作用，適用于筋病的治療；選用足三里穴可和胃健脾、補中益氣[14]；針刺阿是穴被證明具有良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組WOMAC、VAS 評分均降低，且觀察組低于對照組；此外，觀察組治療后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛、活動受限等中醫(yī)證候積分低于對照組。說明在單純西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸療法，對緩解KOA 患者的疼痛癥狀更加有利，能更有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

人體疼痛的產(chǎn)生與受到傷害等刺激后疼痛介質(zhì)的異常表達關(guān)系密切。其中SP 是機體內(nèi)分布廣泛的一種傷害性刺激神經(jīng)肽，主要負責的是疼痛信息傳遞；PGE2 在炎癥初期可快速、大量的產(chǎn)生，是機體疼痛產(chǎn)生過程中的一種重要介質(zhì)；而5-HT 主要是一種外周疼痛介質(zhì)，通過對感覺末梢神經(jīng)的刺激，促使痛覺的產(chǎn)生。研究表明，血清SP、PGE2 及5-HT均在KOA 活動期呈現(xiàn)高表達，與患者的疼痛程度有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平均下降，且觀察組低于對照組。說明溫針灸可明顯降低風寒濕痹型KOA 患者血清SP、PGE2 及5-HT 水平，起直接的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，溫針灸治療風寒濕痹型KOA 可有效降低血清疼痛介質(zhì)水平，顯著緩解疼痛等臨床癥狀，具有較好的治療效果。