金奕，葉雪衛(wèi)

溫嶺市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 溫嶺317500

毒性彌漫性甲狀腺腫又被稱為Graves病，是最常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。臨床上常常出現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大、高代謝綜合征及突眼等特征性病變[1]。目前認(rèn)為Graves 病是一種具有器官特異性的自身免疫性疾病。促甲狀腺素受體抗體（TR-Ab）不僅參與疾病的發(fā)生與發(fā)展過程，還有助于臨床療效、疾病復(fù)發(fā)的判定[2]。血清成纖維細(xì)胞生長因子21（FGF21）是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種類激素型蛋白，其在甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]。甲狀腺功能亢進(jìn)歸屬于中醫(yī)癭病范疇。夏枯草顆粒具有清火、散結(jié)消腫的功效，在Graves 病等甲狀腺疾病的治療中具有較好的應(yīng)用效果[4]。本研究觀察夏枯草顆粒聯(lián)合甲巰咪唑片治療Graves 病伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的效果，以及對血清FGF21、TR-Ab 水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[5]中Graves 病及甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Graves 病診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺彌漫腫大；血清促甲狀腺素（TSH）降低，甲狀腺激素升高；眼球突出；脛前黏液性水腫；TRAb 或甲狀腺刺激抗體（TS-Ab）陽性。甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床高代謝的癥狀和體征；甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)；血清甲狀腺激素升高，TSH 降低。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣滯痰凝證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：腫塊堅實，輕度作脹，重按才感疼痛，其痛常反射至后枕部，或有喉間梗塞感，痰多，一般無全身癥狀；苔薄膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；患者均對本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腫脹的甲狀腺壓迫鄰近器官者；合并嚴(yán)重感染性疾病、肝腎功能衰竭、其他自身免疫性疾病及惡性腫瘤的患者；既往應(yīng)用過抗甲狀腺藥物治療的患者；妊娠期女性或哺乳期女性；對本研究所用藥物過敏者。

1.5 一般資料選擇2019 年1 月—2021 年1 月溫嶺市中醫(yī)院收治的78 例Graves 病伴甲狀腺功能亢進(jìn)患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各39 例。對照組男13例，女26 例；年齡31～49歲，平均（41.20±8.05）歲；病程1～5年，平均（1.41±0.46）年。觀察組男15例，女24 例；年齡30～49歲，平均（42.35±7.13）歲；病程1～5年，平均（1.36±0.67）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均指導(dǎo)患者合理休息，給予低碘及富含維生素食物。

2.1 對照組口服甲巰咪唑片（德國默克公司，國藥準(zhǔn)字H20120405，規(guī)格：10 mg/片）治療。初始劑量為每次10 mg，每天3次，并逐步減少至5～10 mg/d的維持劑量。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服夏枯草顆粒（江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050519，規(guī)格：2 g/袋）治療。每次2 g，每天2 次。

2 組均治療3 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、TR-Ab、FGF21 水平。2 組患者在治療前后均抽取空腹靜脈血，離心分離血清，保存于-20 ℃條件下待測。血清FT3、FT4、TSH 水平均采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定，血清TR-Ab 水平采用放射受體分析法測定，血清FGF21 水平采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測。操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。②臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]擬定。治愈：治療后全部臨床癥狀、體征消失，甲狀腺功能完全恢復(fù)正常；顯效：治療后部分臨床癥狀、體征消失，甲狀腺功能基本恢復(fù)正常；有效：治療后臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能改善；無效：治療后全部臨床癥狀、體征及甲狀腺功能均無改善，甚至較治療前加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后血清FT3、FT4、TSH 水平比較見表1。治療前，2 組血清FT3、FT4、TSH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清FT3、FT4 水平均降低（P＜0.05），TSH 水平升高（P＜0.05），且觀察組FT3、FT4 水平低于對照組，TSH 水平高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后血清FT3、FT4、TSH 水平比較（）

表1 2 組治療前后血清FT3、FT4、TSH 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清FGF21、TR-Ab 水平比較見表2。治療前，2 組血清FGF21、TR-Ab 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清FGF21 水平升高（P＜0.05），TR-Ab 水平降低（P＜0.05），且觀察組FGF21 水平高于對照組（P＜0.05），TR-Ab 水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清FGF21、TR-Ab 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清FGF21、TR-Ab 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組臨床療效比較見表3。治療后，觀察組治療總有效率92.31%，高于對照組76.92%。（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較 例

5 討論

Graves 病以血清TSH 下降及甲狀腺激素升高為特征，臨床常表現(xiàn)為甲狀腺腫大、突眼等癥狀，如病情進(jìn)展可累及心血管、神經(jīng)及肌肉等多臟器系統(tǒng)，對患者的健康及正常的工作學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。臨床上針對本病主要的治療方法包括抗甲狀腺藥物治療、射性碘及手術(shù)治療。甲巰咪唑等藥物主要通過對甲狀腺過氧化物酶的活性進(jìn)行抑制，進(jìn)而促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，改善突眼及甲狀腺腫大等癥狀。因此，甲巰咪唑治療Graves 病具有確切的效果，但是單純采用該藥治療也存在治療時間長、不良反應(yīng)大等不足，目前臨床上更傾向于中西醫(yī)結(jié)合的治療方案[8]。呂萍[9]在甲巰咪唑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥柴胡平亢湯治療Graves 病伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥，治療效果得到明顯提高。

Graves 病歸屬于中醫(yī)學(xué)癭病范疇。其病因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為其發(fā)病與飲食、體質(zhì)及情志內(nèi)傷、地理環(huán)境、性別等因素密切相關(guān)[10]。病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛指的是臟腑虧虛及五臟氣血陰陽不足，氣陰兩虛；而標(biāo)實則指氣滯痰凝、血瘀壅結(jié)頸前[11]。夏枯草顆?？汕甯紊⒂簟⒒瞪⒔Y(jié)，治療甲狀腺疾病臨床效果顯著[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夏枯草可以發(fā)揮抗菌、抗病毒及抗炎等作用，并可抑制炎癥反應(yīng)引起的組織腫脹；夏枯草及其有效成分夏枯草多糖可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化增殖[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清FT3、FT4 水平均降低，TSH 水平升高，且觀察組血清FT3、FT4 水平低于對照組，TSH 水平高于對照組。說明夏枯草顆粒聯(lián)合甲巰咪唑片治療Graves 病伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥效果更加明顯。

Graves 病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與機(jī)體自身的內(nèi)分泌功能紊亂關(guān)系密切，患者血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺素受體的特異性自身抗體。TR-Ab 在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。治療后如TR-Ab 滴度降低則表明病情好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)率降低，因而TR-Ab 同時也是臨床評估本病治療效果的重要判斷指標(biāo)[15]。FGF21 被認(rèn)為與甲狀腺激素存在密切的聯(lián)系[16]。陳小燕等[17]研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清FGF21 水平明顯降低，且與FT3、FT4 水平呈現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，指出FGF21 在甲狀腺功能亢進(jìn)疾病發(fā)展過程中有重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清FGF21 明顯升高，TR-Ab 水平明顯降低，且觀察組血清FGF21 水平高于對照組，TR-Ab 水平低于對照組。說明夏枯草顆粒治療可以有效降低TR-Ab 水平，升高FGF21 水平，進(jìn)而提高臨床療效。

綜上所述，夏枯草顆粒聯(lián)合甲巰咪唑片治療Graves 病伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在改善甲狀腺功能方面比單用甲巰咪唑片更有優(yōu)勢，且可以調(diào)節(jié)血清FGF21、TR-Ab 水平，進(jìn)而提高臨床療效。