包雅各，周紅，倪亞萍，錢(qián)慧玲

浙江蕭山醫(yī)院風(fēng)濕免疫腎病科，浙江 蕭山311201

慢性腎臟?。–KD）已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病之后的又一類(lèi)重要慢性疾病[1]。腎性貧血是CKD 患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可進(jìn)一步誘發(fā)心血管疾病，是CKD 患者住院及預(yù)后不良的重要因素[2]。既往臨床上常采用促紅細(xì)胞生成素（EPO）及鐵劑治療腎性貧血，不過(guò)也存在EPO 抵抗、鐵過(guò)載等一系列問(wèn)題[3]。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）羅沙司他的出現(xiàn)開(kāi)辟了腎性貧血治療的新途徑，其可促進(jìn)腎性貧血患者內(nèi)源性EPO 的生成，改善鐵代謝[4]。中藥在CKD 及其并發(fā)癥的治療中有廣泛的應(yīng)用，其中歸脾湯既往常用于治療缺鐵性貧血[5]。本研究觀(guān)察歸脾湯聯(lián)合羅沙司他治療CKD合并腎性貧血的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月，即可確診。白蛋白尿；尿沉渣異常；腎小管相關(guān)病變；組織學(xué)異常；影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60 mL/（min · 1.73 m2）。處于CKD 3～4期，GFR 為15～60 mL/（min·1.73 m2）。符合《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018 修訂版）》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。各種腎臟病致腎功能下降時(shí)導(dǎo)致的貧血，男性血紅蛋白（Hb）＜130 g/L，非妊娠女性Hb＜120 g/L，妊娠女性Hb＜110 g/L。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中血虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：面色蒼白，食少納呆，頭暈，心悸，爪甲色淡，舌淡、苔薄白，脈虛細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 周歲；患者對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)行血液透析等腎臟替代治療者；合并再生障礙性貧血、地中海貧血以及腫瘤相關(guān)貧血等其他疾病引起的貧血；合并消化道出血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及感染性疾病、肝功能衰竭、惡性腫瘤患者。

1.5 一般資料選取2019 年10 月—2021 年5 月浙江蕭山醫(yī)院收治的70 例CKD 合并腎性貧血患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組各35 例。觀(guān)察組男20例，女15 例；年齡28～90歲，平均（43.23±11.37）歲；體質(zhì)量38～79 kg，平均（54.72±9.28）kg；原發(fā)?。郝阅I炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病3例，其他6 例。對(duì)照組男18例，女17 例；年齡34～93歲，平均（42.25±10.56）歲；體質(zhì)量39～81 kg，平均（53.88±11.25）kg；原發(fā)?。郝阅I炎16例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病3例，其他6 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（珠海許瓦茲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160027，規(guī)格：150 mg/粒）治療，每次150 mg，每天1 次?？诜_沙司他膠囊［商品名：愛(ài)瑞卓，琺博進(jìn)（中國(guó)）醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180024，規(guī)格：50 mg/粒］，每次100 mg，每周3 次。

2.2 觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯治療。處方：白術(shù)、茯苓、龍眼肉、黨參各15 g，黃芪、當(dāng)歸、熟地黃各12 g，遠(yuǎn)志、白芍各10 g，生姜6 g，大棗6 枚。每天1劑，水煎取汁100 mL，分早晚2 次服用。

2 組均治療2 周。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo)①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、Hb、紅細(xì)胞比容（HCT）水平。抽取2 組治療前后靜脈血，采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定上述各指標(biāo)水平。②鐵代謝指標(biāo)。抽取2 組治療前后靜脈血，離心分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后血RBC、Hb、HCT 水平比較見(jiàn)表1。治療前，2 組血RBC、Hb、HCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血RBC、Hb、HCT 水平均升高（P＜0.05），且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后血RBC、Hb、HCT 水平比較（）

表1 2 組治療前后血RBC、Hb、HCT 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.2 2 組治療前后血清SF、TAST 水平比較見(jiàn)表2。治療前，2 組血清SF、TAST 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清SF、TAST 水平均升高（P＜0.05），且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清SF、TAST 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清SF、TAST 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

5 討論

腎性貧血在CKD 人群尤其是終末期腎病患者中具有較高的發(fā)病率。調(diào)查顯示，腎性貧血在CKD 3 期患者中的發(fā)生率為51.1%，而在CKD 5 期時(shí)則可升至90.2%[9]。腎性貧血的發(fā)生使血液攜氧能力下降，進(jìn)而使機(jī)體組織氧供降低、心排血量增加，長(zhǎng)久則可引起認(rèn)知能力下降以及心室肥厚、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的身體健康、生活質(zhì)量及預(yù)后[10]。腎性貧血的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要涉及腎臟分泌EPO 能力下降、鐵缺乏及利用障礙、尿毒癥毒素、微炎癥狀態(tài)等因素。腎性貧血的首要原因是腎臟功能下降導(dǎo)致的氧感受機(jī)制異常，低氧誘導(dǎo)因子（HIF）是氧感受機(jī)制中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子[11]。羅沙司他是第一個(gè)在我國(guó)獲批的HIF-PHI，口服進(jìn)入體內(nèi)后可以抑制該酶的活性，進(jìn)而維持HIF 濃度的穩(wěn)定，有效促進(jìn)EPO 的生成及其受體的表達(dá)。此外，羅沙司他還具有改善鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用狀態(tài)的作用，對(duì)紅細(xì)胞的生成起到綜合的調(diào)控作用。Ⅲ期臨床研究表明，CKD 合并腎性貧血（接受透析及未接受透析）患者口服羅沙司他與注射外源性EPO 治療均可以有效糾正和維持患者的Hb 水平，其臨床獲益和不良反應(yīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12-13]。

CKD 腎性貧血病可歸屬于中醫(yī)血虛、水腫等范疇?；咎卣鳛楸咎撔皩?shí)，其中正氣虧虛可導(dǎo)致腎臟疾病緩慢進(jìn)展且遷延難愈，臟腑功能的失調(diào)使氣血兩虛之證加重[14]。歸脾湯具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心等作用，臨床上有報(bào)道指出歸脾湯治療缺鐵性貧血效果明顯[15]。歸脾湯中白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參健脾益氣養(yǎng)血，可有效改善脾胃功能，氣血化生有源，氣旺而血生，故可以緩解貧血；熟地黃滋陰益腎，遠(yuǎn)志、龍眼肉養(yǎng)心，白芍生血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，生姜、大棗調(diào)和脾胃[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參含有的皂苷等成分可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，并能增加Hb 水平；黃芪中含有的葉酸及多種氨基酸及當(dāng)歸中含有的維生素B12等物質(zhì)均可有效補(bǔ)充造血原料，促進(jìn)骨髓造血[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血RBC、Hb、HCT、SF、TAST 均顯著上升，且觀(guān)察組上升更明顯，說(shuō)明應(yīng)用歸脾湯聯(lián)合羅沙司他治療CKD 合并腎性貧血的效果顯著優(yōu)于單用羅沙司他，且歸脾湯的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)鐵代謝指標(biāo)的改善有利。

綜上所述，歸脾湯聯(lián)合羅沙司他治療CKD 合并腎性貧血可以有效提高患者Hb 水平，改善患者的鐵代謝指標(biāo)。