溫文樂,周華鋒

(鄭州頤和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

膿毒癥為臨床常見的危重病癥,會(huì)導(dǎo)致全身多個(gè)器官功能受損,若患者自身并無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,在全身炎癥反應(yīng)下極易出現(xiàn)急性彌漫性腦功能障礙,并發(fā)膿毒癥相關(guān)性腦病,導(dǎo)致預(yù)后不良,增加病死率[1-2]。目前臨床針對(duì)膿毒癥患者并發(fā)膿毒癥相關(guān)性腦病的機(jī)制尚未明確,可由神經(jīng)遞質(zhì)改變、腦血流改變、炎癥介質(zhì)激活等多種機(jī)制導(dǎo)致,臨床僅可在發(fā)病后進(jìn)行針對(duì)性治療,但仍有部分患者治療后出現(xiàn)認(rèn)知功能損害甚至病死[3]。研究表明,若能在早期識(shí)別膿毒癥患者并發(fā)膿毒癥相關(guān)性腦病的風(fēng)險(xiǎn),并進(jìn)行早期干預(yù),可改善患者預(yù)后[4]。因此,尋找與膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病有關(guān)的指標(biāo)十分重要。曹建等[5]研究發(fā)現(xiàn),血小板之間可通過纖維蛋白原作為橋接互相連接在一起,這種聚集功能不僅具有止血的作用,也可介導(dǎo)機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能,若血小板聚集功能出現(xiàn)障礙,可直接導(dǎo)致腦出血或中樞神經(jīng)系統(tǒng)間多種神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常?；诖?本研究旨在探討血小板聚集功能與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用回顧性研究,通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集鄭州頤和醫(yī)院2020年1月至2022年11月收治的126例膿毒癥患者臨床資料,依據(jù)膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生情況分為發(fā)生組(n=66)與未發(fā)生組(n=60)。發(fā)生組中男35例,女31例;年齡54～63歲,平均(58.56±1.95)歲;體重指數(shù)17.1～30.2 kg·m-2,平均(23.14±2.58)kg·m-2;入院前發(fā)病時(shí)長1～6 h,平均(3.62±1.02)h;入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ評(píng)分12～29分,平均(21.58±3.46)分。未發(fā)生組中男35例,女25例;年齡53～65歲,平均(59.03±2.44)歲;體重指數(shù)19.2～30.9 kg·m-2,平均(23.61±2.56)kg·m-2;入院前發(fā)病時(shí)長1～6 h,平均(3.57±1.14)h;APACHEⅡ評(píng)分15～30分,平均(22.07±3.12)分。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且均經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分確診;(2)入院時(shí)認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常;(3)住院時(shí)間>24 h;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并血液系統(tǒng)疾病;(2)1個(gè)月內(nèi)接受過化療或抗血小板治療;(3)妊娠期或哺乳期;(4)自身具有急性或慢性心腦血管疾病;(5)合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1膿毒癥相關(guān)性腦病判定方法 參照《膿毒癥相關(guān)性腦病的診斷與治療》[7]中相關(guān)內(nèi)容,將存在發(fā)熱、精神異常、頭痛、抽搐、意識(shí)障礙等臨床癥狀,經(jīng)由實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯上升,降鈣素原>5 μg·L-1,C反應(yīng)蛋白>100 mmol·L-1,腦電圖、頭顱磁共振、腦脊液檢查排除腦炎的膿毒癥患者判定為發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病,患者資料納入發(fā)生組。

1.3.2觀察指標(biāo) 查詢醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者入院時(shí)血小板聚集功能指標(biāo)[凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、D-二聚體、血小板最大聚集率],具體檢測(cè)方法:所有患者均于入院次日清晨接受空腹靜脈血清檢查,抽取5 mL外周血,以3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速、10 cm離心半徑將外周血離心處理10 min,離心后血清置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待檢,于室溫解凍后取2 mL,用全自動(dòng)凝血分析儀(上海太陽生物技術(shù)有限公司,型號(hào)UP5000)檢測(cè)TT、APTT、PT、D-二聚體及血小板最大聚集率。

2 結(jié)果

2.1 血小板聚集功能指標(biāo)兩組TT、D-二聚體水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生組APTT、PT長于未發(fā)生組,血小板最大聚集率小于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血小板聚集功能與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的相關(guān)性點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,APTT、PT與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生呈正相關(guān)(r>0,P<0.05),血小板最大聚集率與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表2。

表2 血小板聚集功能與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的相關(guān)性

2.3 血小板聚集功能預(yù)測(cè)膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的價(jià)值將膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生情況作為作為狀態(tài)變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),將APTT、PT、血小板最大聚集率作為檢驗(yàn)變量;繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,APTT、PT、血小板最大聚集率的AUC均>0.7,具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。見表3。

表3 血小板聚集功能預(yù)測(cè)膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的價(jià)值分析

3 討論

膿毒癥患者若并發(fā)膿毒癥相關(guān)性腦病,可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起意識(shí)障礙、癲癇或譫妄,加重患者病情,增加治療難度[8]。為降低膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生率,臨床急需尋找與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生相關(guān)的指標(biāo),以早期識(shí)別發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)。有文獻(xiàn)報(bào)道,若血小板聚集功能出現(xiàn)障礙可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)彌漫性腦出血,且出血血管無法自行凝固,出血量呈持續(xù)增多趨勢(shì),加重患者病情,進(jìn)而引起意識(shí)障礙、失語等癥狀[9-10]?；诖?推測(cè)血小板聚集功能與膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病存在密切關(guān)系。

APTT、PT及血小板最大聚集率是反映血小板聚集功能的主要指標(biāo),本研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn),發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病的患者存在APTT、PT延長及血小板最大聚集率水平降低的情況。分析其原因,膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生表明患者腦血流自身調(diào)節(jié)功能存在障礙,出現(xiàn)腦出血情況,導(dǎo)致血液中的血小板減少,從而減弱血小板聚集能力,延長APTT、PT并降低血小板最大聚集率[11]。同時(shí),膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)海馬組織中的炎癥因子水平升高,使得患者血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活,在吞噬細(xì)菌的同時(shí)也會(huì)吞噬掉黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上的血小板,導(dǎo)致血小板減少,血小板聚集功能減弱,進(jìn)而延長APTT、PT并降低血小板最大聚集率[12]。

為進(jìn)一步驗(yàn)證血小板聚集功能與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的關(guān)系,本研究經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析及繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),APTT、PT高及血小板最大聚集率低與膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生存在關(guān)系,各項(xiàng)指標(biāo)均可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病的有效指標(biāo),且聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。分析其原因,APTT為反映機(jī)體內(nèi)源性凝血功能的敏感指標(biāo),PT為反映機(jī)體外源性凝血功能的敏感指標(biāo),若二者出現(xiàn)延長情況,表明機(jī)體內(nèi)源性及外源性凝血功能均出現(xiàn)障礙,體內(nèi)凝血因子缺乏,在受到輕微刺激時(shí)即可引起腦出血,造成腦灌注受損,發(fā)生膿毒癥相關(guān)性腦病[13]。此外,血小板最大聚集率的降低反映了體內(nèi)凝血功能發(fā)生障礙,此時(shí)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致氧自由基、蛋白水解酶及細(xì)胞激動(dòng)素等物質(zhì)大量釋放,從而使得血腦屏障受到破壞,發(fā)生膿毒性相關(guān)性腦病[14-15]。

但本研究存在以下不足之處:首先,本研究采用回顧性分析,進(jìn)行研究對(duì)象資料收集時(shí)會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定局限性;其次,本研究收集資料均來自同一中心,且納入樣本量小,在未來可將研究對(duì)象擴(kuò)大至多中心;最后,本研究僅針對(duì)患者入院時(shí)血小板聚集功能進(jìn)行分析,無法準(zhǔn)確判斷血小板聚集功能的變化情況,未來進(jìn)行前瞻性研究時(shí)可詳細(xì)觀察所有患者治療期間血小板聚集功能的變化情況以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述,血小板聚集功能與膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生具有密切關(guān)系,若患者入院時(shí)APTT、PT呈高表達(dá)狀態(tài)且血小板最大聚集率呈低表達(dá)狀態(tài),則膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,三者聯(lián)合可作為預(yù)測(cè)膿毒癥相關(guān)性腦病的有效指標(biāo)。