李金勇 候廣杰 申思寧 孔長保

食管癌為臨床常見的惡性腫瘤,具有較高的發(fā)生率與死亡率[1-2]。近年,隨著人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變與人口老齡化進程的加速,老年食管癌的患病人數(shù)持續(xù)增長[3]。手術(shù)為臨床治療食管癌常用手段,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢得以在老年食管癌患者中廣泛運用[4]。在食管癌手術(shù)治療中,喉返神經(jīng)淋巴結(jié)(RLNLN)清掃是重點,亦為難點。由于喉返神經(jīng)處在氣管食管溝中,清掃難度較大,術(shù)后存在較高的轉(zhuǎn)移率,且喉返神經(jīng)所處部位較為特殊,加之上縱膈空間小,解剖復(fù)雜,在對RLNLN清掃時易損傷喉返神經(jīng)。傳統(tǒng)的RLNLN清掃多采取先游離食管后再清掃RLNLN的方法,其術(shù)中出血量較多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步,改良RLNLN清掃的出現(xiàn)為胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中RLNLN的清掃提供了新的選擇。改良RLNLN清掃具有清掃徹底等特點,但關(guān)于該術(shù)式在改善患者預(yù)后方面的研究報道較為缺乏?；诖?本研究以本院收治的76例老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者為研究對象,分析改良RLNLN清掃在此類患者中的效果。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年1月本院收治的76例老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理檢查證實為食管癌;患者具有良好的依從性;無手術(shù)禁忌證,且符合手術(shù)有關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病者;合并其他惡性腫瘤者;存有全身性感染者;意識障礙,難以進行正常交流者;存在凝血功能、免疫系統(tǒng)異常者;合并傳染性疾病者;肝腎等臟器功能嚴(yán)重受損者;存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。按隨機數(shù)字表法分為2組,各38例。對照組男性21例,女性17例;年齡62～84歲,平均年齡(71.29±1.35)歲;體重指數(shù)(BMI)18.3～26.9 kg/m2,平均BMI(24.75±0.63)kg/m2;病灶部位:16例食管上段,13例中段,9例下段。觀察組男性23例,女性15例;年齡63～85歲,平均年齡(71.38±1.42)歲;BMI 18.4～27.1 kg/m2,平均BMI(24.84±0.71)kg/m2;病灶部位:15例食管上段,12例中段,11例下段。2組各項資料相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)RLNLN清掃:氣管插管全麻,患者取仰臥位,于其右腋中線第7肋間做一切口為觀察孔,于肩胛下角線內(nèi)側(cè)、腋前線4肋間、腋后線9肋間分別做一切口為操作孔,置入胸腔鏡探查食管情況與腫瘤大小;首先游離上段食管,待充分游離后,以吸引器壓迫氣管向一側(cè)偏移,暴露氣管食管溝;由上到下對左側(cè)喉返神經(jīng)起始部到頸胸交界處行游離,清掃RLNLN。觀察組運用改良RLNLN清掃:首先將氣管食管溝筋膜打開,氣管下段與左主支氣管以卵圓鉗牽引,暴露食管氣管溝;從下到上緊貼氣管左緣銳性結(jié)合鈍性游離,在不損害神經(jīng)鞘膜基礎(chǔ)上清掃左側(cè)喉返神經(jīng)四周淋巴結(jié)組織;如若有滲血情況出現(xiàn),則以紗布壓迫止血,待滲血得到控制后再行淋巴結(jié)清掃,以此避免左側(cè)喉返神經(jīng)損傷。2組術(shù)后予以營養(yǎng)支持,術(shù)后第7天行食管造影,觀察患者傷口愈合情況,并觀察有無吻合口瘺出現(xiàn),如若未發(fā)生異常則拔出胃管,且隨訪到術(shù)后1年。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括術(shù)中出血量,手術(shù)、術(shù)后胸腔引流管留置、住院、RLNLN清掃時間,左RLNLN清掃數(shù)目,右RLNLN清掃數(shù)目。(2)并發(fā)癥:包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等發(fā)生率。(3)生活質(zhì)量:以生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[5]評估,評估時間為術(shù)前、術(shù)后1年,量表分4個維度,獲取各維度分?jǐn)?shù)后轉(zhuǎn)換為百分制,各維度總分均100分,分?jǐn)?shù)越高越好。(4)生存率:隨訪1年,統(tǒng)計2組生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組術(shù)中出血量及手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流管留置時間、住院時間相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);觀察組RLNLN清掃時間短于對照組,左RLNLN清掃數(shù)目、右RLNLN清掃數(shù)目多于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.146,P=0.042)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥對比(例,%)

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)后,觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量對比分)

2.4 生存率

隨訪1年,觀察組生存率為84.21%(32/38),高于對照組的63.16%(24/38),有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.343,P=0.037)。

3 討論

食管癌為消化系統(tǒng)較為多見的惡性腫瘤之一,近年該病的發(fā)生率不斷上升。食管癌的發(fā)病機制較為復(fù)雜,臨床尚未完全明晰,通常認(rèn)為與不良飲食習(xí)慣、長期吸煙飲酒等有關(guān)[6-7]。食管癌患者在患病初期多無明顯表現(xiàn),疾病進展到中晚期可表現(xiàn)為進行性吞咽困難、持續(xù)性胸骨后疼痛等[8-9]。針對老年食管癌患者,臨床多選用胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療,而RLNLN清掃是此類手術(shù)治療中的重點與難點,對于保障臨床療效與患者預(yù)后至關(guān)重要[10-11]。同時,RLNLN清掃是術(shù)后對病理精準(zhǔn)分期與個體化治療方案的制定的基礎(chǔ)。另外,在對RLNLN清掃時,若損傷喉返神經(jīng)將會引起患者發(fā)聲困難、喉部不適等情況,甚至影響其咳嗽等生理功能,給患者術(shù)后的恢復(fù)造成不良影響。因此,提升RLNLN清掃效果對于保障老年食管癌手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。

本研究顯示,2組術(shù)中出血量與手術(shù)、術(shù)后胸腔引流管留置、住院時間相比無差異;觀察組RLNLN清掃時間短于對照組,左RLNLN清掃數(shù)目、右RLNLN清掃數(shù)目多于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,生存率高于對照組;術(shù)后,觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分高于對照組,由此可見改良RLNLN清掃不會增加手術(shù)時間與術(shù)中出血量,但其RLNLN清掃更徹底,更能夠改善患者生活質(zhì)量,提高生存率,且并發(fā)癥較少。分析原因認(rèn)為傳統(tǒng)的RLNLN清掃操作中,由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性與手術(shù)操作的盲目性,鉗夾剝離淋巴結(jié)的操作易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、肌肉創(chuàng)傷等,而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)混合將影響手術(shù)視野,降低手術(shù)的操作準(zhǔn)確度,導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師無法準(zhǔn)確辨別神經(jīng),影響清掃效果。改良RLNLN清掃首先對氣管左側(cè)壁結(jié)締組織與上段食管系膜行松懈,部分氣管得以保留并用于神經(jīng)牽引,并通過腹側(cè)牽壓氣管使得喉返神經(jīng)暴露保持張力,使得食管氣管溝空間擴大,增加手術(shù)視野,從而降低淋巴結(jié)清掃難度,縮短清掃時間,增加清掃數(shù)目[12-13]。同時,改良RLNLN清掃通過氣囊的方式有助于氣管暴露,增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目,以此減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險,提高患者生存率,改善其生活質(zhì)量[14-15]。另外,改良RLNLN清掃改變了淋巴結(jié)清掃的順序與層次,在不損傷神經(jīng)的前提下可達到整塊切除,有效減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,改良RLNLN清掃在老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者中效果顯著,可有效縮短淋巴結(jié)清掃時間,增加清掃數(shù)量,減少并發(fā)癥發(fā)生,以此改善患者生活質(zhì)量,提高其生存率。