張 雨 谷一冰 錢偉軍

乳腺癌是指在多種致癌因素影響下乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生惡性增殖的現(xiàn)象。據(jù)國內(nèi)資料顯示,在育齡期女性癌癥死亡原因中,乳腺癌居首要位置[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2020統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌全球新增人數(shù)達(dá)226萬,已超越肺癌成為全球第一大癌癥[2]。NAC是指在進(jìn)行局部治療如局部病灶切除之前采用的全身性化學(xué)治療,其目的在于使病灶體積縮小,殺滅早期未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞,以利于后續(xù)的局部治療[3-4]。NAC已越來越多地用于乳腺癌治療,特別是用于乳腺癌原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的降期[5]。但患者對NAC的反應(yīng)差異較大,因此需及時有效地評估NAC的治療效果,避免延誤病情。目前臨床多采用影像學(xué)檢查如乳腺MRI、乳腺超聲、乳腺X線等,但具有一定局限性[6]。近年來,越來越多關(guān)于癌癥的研究矚目于CTCs,CTCs是一種脫離原發(fā)癌組織入血的腫瘤細(xì)胞,CTCs對于惡性腫瘤的診斷、治療效果及預(yù)后評估有重要作用[7-8]。本研究旨在探討MRI聯(lián)合CTCs預(yù)測乳腺癌患者對NAC的反應(yīng),為臨床及時準(zhǔn)確預(yù)測NAC療效及預(yù)后提供新的方法和理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年2月我院收治的局部進(jìn)展期乳腺癌且接受NAC的患者94例,根據(jù)治療后組織病理反應(yīng)(參照Miller&Payne 改良病理分級),將有顯著組織學(xué)反應(yīng)的41例患者納入觀察組,組織學(xué)反應(yīng)不明顯的53例患者納入對照組。觀察組年齡40～67歲,平均年齡為 (52.05±9.14)歲,體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均體重指數(shù)22.03±0.85 kg/m2,臨床分期:Ⅱ期16例、Ⅱ期15例、Ⅲa期10例,病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌36例、浸潤性微乳頭狀癌1例、浸潤性小葉癌2例、浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌2例, 化療方案:NE方案7例、CE120F方案15例、TAC方案19例。對照組年齡40～66歲,平均年齡為 (51.84±9.22)歲,體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均體重指數(shù)21.89～0.94 kg/m2,臨床分期:Ⅱ期21例、Ⅱ期19例、Ⅲa期13例,病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌43例、浸潤性微乳頭狀癌3例、浸潤性小葉癌4例、浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌3例, 化療方案:NE方案9例、CE120F方案17例、TAC方案27例。2組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)我院診斷為乳腺癌[參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2008版)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)];②均經(jīng)病理學(xué)檢查確診;③均接受NAC;④無證據(jù)顯示已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤病灶局限在單側(cè),且為單發(fā)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他組織臟器腫瘤者;②免疫力低下、惡病質(zhì)等全身狀況較差者;③存在心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者。

1.2 治療方法

⑴NE方案:長春瑞賓(25～30 mg/m2,Ⅳ,d1、d8),表柔比星(75 mg/m2,Ⅳ,d1),21天為1個周期,共治療6個周期。共有16例患者采取NE方案。

⑵CE120F方案:環(huán)磷酰胺(100 mg/m2,PO,d1～14),表柔比星(50～60 mg/m2,Ⅳ,d1、d8),氟尿密啶(500 mg/m2,Ⅳ,d1、d8),28天為1個周期,共6個治療周期。共有32例患者采取CE120F方案。

⑶TAC方案:多西他賽(75 mg/m2,Ⅳ,d1),多柔比星(50 mg/m2,Ⅳ,d1),環(huán)磷酰胺(500 mg/m2,Ⅳ,d1),21天為1個周期,共治療6個周期。共有46例患者采取TAC方案。

1.3 檢查及評價方法

⑴MRI檢查方法:2組患者均于入院時及NAC治療6周期后行MRI檢查。我院儀器選用美國通用公司Pioneer Elite3.0T MRI掃描系統(tǒng)。掃描前囑患者去除攜帶的金屬物品,確?；颊唧w內(nèi)無任何順磁性植入物。常規(guī)選擇多通道振線圈,患者采取俯臥位,乳腺自然下垂,置于線圈中心,前額低至線圈之下以保證上胸部貼緊線圈,背部用外固定帶固定。先行1次平掃和擴(kuò)散加權(quán)成像,然后暫停掃描采用高壓注射器注射增強(qiáng)造影劑(采用釓噴酸葡胺注射液,廠家:北京北陸藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:7.04 g/15 ml,劑量:0.2 ml/kg),30 s后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描,一共掃描時間為6～10 min。掃描范圍:胸廓前部及雙側(cè)乳房、腋窩。掃描結(jié)束后,利用后處理軟件進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)曲線后處理,利用IVI對減影序列進(jìn)行病灶和血管的三維后處理。

⑵病灶直徑測量:選取增強(qiáng)掃描圖像,測量腫瘤直徑(以最大直徑計),并計算病灶直徑變化率=(NAC后最大直徑-NAC前最大直徑)/NAC前最大直徑×100%。 ADC值測量:選取增強(qiáng)掃描圖像尋找實性病灶部分作為ROI,面積≥25 mm2,記錄3次測量的平均值。ADC變化率=(NAC后ADC值-NAC前ADC值)/NAC前ADC值×100%。早期強(qiáng)化率計算:選取實性病灶部分作為 ROI,面積≥25 mm2,計算出增強(qiáng)后1 min信號強(qiáng)度增加的百分比。早期強(qiáng)化率變化率=(NAC后早期強(qiáng)化率-NAC前早期強(qiáng)化率)/NAC前早期強(qiáng)化率×100%。

⑶CTCs測定:2組患者均于入院時及治療6周期后采集外周靜脈血5 ml,向含有全血樣本的第一離心管中加入紅細(xì)胞特異性抗體和白細(xì)胞特異性抗體的組合,使樣本中紅、白細(xì)胞耦聯(lián)在一起,再利用密度梯度離心法去除紅、白細(xì)胞,實現(xiàn)CTCs陰性富集,然后采用BECKMANCoULTER流式細(xì)胞儀(型號:CytoFLEX)檢測 CTCs水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NAC前后病灶的MRI參數(shù)分布及CTCs比較

NAC前2組患者病灶直徑、ADC值、早期強(qiáng)化率、CTCs值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);NAC 6個周期后觀察組病灶直徑、早期強(qiáng)化率、CTCs值顯著低于對照組,ADC值顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 NAC前后病灶的MRI參數(shù)分布及CTCs比較

2.2 NAC前后病灶的MRI參數(shù)分布及CTCs變化情況比較

觀察組病灶直徑、ADC值、早期強(qiáng)化率、CTCs值變化幅度均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 NAC前后病灶的MRI參數(shù)分布及CTCs變化情況比較

2.3 MRI參數(shù)分布與CTCs評估乳腺癌對NAC反應(yīng)的價值

ROC曲線結(jié)果表明,MRI各參數(shù)(病灶直徑、ADC值、早期強(qiáng)化率)分布變化及CTCs值變化對于預(yù)測乳腺癌對NAC反應(yīng)的曲線下面積分別為0.739、0.819、0.797、0.795,各指標(biāo)聯(lián)合檢測對于預(yù)測乳腺癌對NAC反應(yīng)的曲線下面積為0.900。見表3、圖1。

圖1 MRI各參數(shù)分布變化、CTCs值變化及各指標(biāo)聯(lián)合檢測評估乳腺癌對NAC反應(yīng)的ROC曲線圖

表3 MRI參數(shù)分布與CTCs評估乳腺癌對NAC反應(yīng)的價值

3 討論

乳腺癌轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)是造女性過早死亡的重要原因。隨著NAC的廣泛開展,失去手術(shù)機(jī)會的局部晚期乳腺癌患者可以通過NAC縮小腫瘤獲得手術(shù)機(jī)會,也讓有生育需求的年輕乳腺癌患者獲得保乳手術(shù)的機(jī)會,NAC對于減緩微小病灶的增殖速度及轉(zhuǎn)移有重要價值[10]。但據(jù)臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示仍有10%～30%的患者對NAC敏感性較差,及時準(zhǔn)確地對NAC療效評估能避免NAC不敏感患者過度接受治療,且避免延誤病情[11]。目前臨床主要通過病理學(xué)檢查、 MRI、鉬靶、超聲等檢查來預(yù)測NAC療效,病理學(xué)檢查雖為金標(biāo)準(zhǔn)但為有創(chuàng)檢查。無創(chuàng)檢查中,據(jù)臨床數(shù)據(jù)表明MRI、鉬靶、超聲的診斷準(zhǔn)確率分別為84%、79%、74%,且MRI檢查在評估腫瘤大小變化方面與病理結(jié)果有較高的相符度[12-13]。腫瘤大小的變化能很好地評判療效,但治療后腫瘤的細(xì)胞變化發(fā)生在體積變化之前,若MRI檢查能結(jié)合細(xì)胞水平相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合檢測,推測其預(yù)測價值將更高。近幾年,多項研究表明 CTCs 可作為一種“液體活檢”標(biāo)志物實時評估腫瘤在體內(nèi)的變化情況[14]。

本研究結(jié)果顯示,NAC 6周期后觀察組病灶直徑顯著低于對照組,其變化幅度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。臨床分析認(rèn)為,病灶直徑主要反映腫瘤的大小,本研究中2組患者經(jīng)過6周期化療后,病灶體積均有不同程度的回縮,NCA多為細(xì)胞毒性藥物,可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡和直接殺滅癌細(xì)胞,使病灶體積縮小。因此,病灶直徑可一定程度反映NAC療效,但單一指標(biāo)可靠性較低,需聯(lián)合其他指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,NAC 6周期后觀察組早期強(qiáng)化率顯著低于對照組,其變化幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。臨床分析認(rèn)為,早期強(qiáng)化率的變化主要與腫瘤微血管的密度及血管的通透性有關(guān),可以一定程度反映腫瘤血管的灌注情況。多數(shù)化療藥具有破壞腫瘤血管特性,可引起腫瘤微血管炎癥,導(dǎo)致腫瘤血管管腔變窄或閉塞,引起灌注不足,降低早期強(qiáng)化率。觀察組患者對NAC更為敏感,腫瘤血管灌注情況改變更明顯,因此強(qiáng)化率降低較明顯。與王婷婷[15]等研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,NAC 6周期后觀察組ADC值顯著高于對照組,其變化幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。臨床分析認(rèn)為,ADC值對腫瘤微環(huán)境的變化較敏感,如纖維基質(zhì)的數(shù)量、腫瘤細(xì)胞、細(xì)胞膜完整性、水含量的變化均會引起ADC值的變化。腫瘤細(xì)胞較密集,在MRI擴(kuò)散加權(quán)成像中以高強(qiáng)度信號顯示,ADC值降低,患者接受NAC后,腫瘤細(xì)胞密度有所下降,在MRI擴(kuò)散加權(quán)成像中信號顯示強(qiáng)度亦有所下降,ADC值則較治療前升高。與佟穎等[16]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,NAC 6周期后觀察組CTCs值顯著低于對照組,其變化幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。近幾年,CTCs已在多種惡性腫瘤(如結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、等)中檢出,CTCs作為游離在循環(huán)血中的癌細(xì)胞,在腫瘤轉(zhuǎn)移灶形成前即可在外周血中檢測到循環(huán)腫瘤細(xì)胞[17]。研究表明[18],腫瘤在1 mm時即可在血液中檢出CTCs,因此認(rèn)為CTCs可作為腫瘤體外早期診斷的依據(jù)。吉茹等[19]研究中表明,CTCs與乳腺癌的轉(zhuǎn)移相關(guān),CTCs可指導(dǎo)乳腺癌的診療,且對疾病預(yù)后有較好的評估價值。王國偉等[20]研究中表明,乳腺癌NAC前后CTCs的變化與療效存在一定的相關(guān)性,CTCs可作為評估乳腺癌NAC療效評估的有效指標(biāo)。本實驗ROC曲線結(jié)果顯示,MRI各參數(shù)(病灶直徑、ADC值、早期強(qiáng)化率)分布變化及CTCs值變化對于預(yù)測乳腺癌對NAC反應(yīng)的曲線下面積分別為0.739、0.819、0.797、0.795,各指標(biāo)聯(lián)合檢測對于預(yù)測乳腺癌對NAC反應(yīng)的曲線下面積為0.900,結(jié)果表明各指標(biāo)聯(lián)合檢測對于預(yù)測乳腺癌對NAC反應(yīng)的可靠性更高。

綜上所述,MRI各參數(shù)(病灶直徑、ADC值、早期強(qiáng)化率)分布及CTCs值變化可以一定程度預(yù)測乳腺癌患者對NAC的反應(yīng),但聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。