張金強 李文斌

(榆林市第一醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是現(xiàn)階段治療直腸癌的主要術(shù)式,屬于微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)中需要從腸系膜根部切斷血管,導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險增大,易誘發(fā)術(shù)后胃腸功能障礙。據(jù)臨床實踐[1]表明,吻合口瘺的發(fā)生與結(jié)扎部位具有關(guān)聯(lián)性,對腸系膜實施高位結(jié)扎,會導(dǎo)致局部供血不良,增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險。左結(jié)腸動脈(LCA)屬腸系膜下動脈供應(yīng)結(jié)腸的分支,若術(shù)中實施低位結(jié)扎,則可保留LCA,進(jìn)而保證局部血液循環(huán)。為探究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA對于直腸癌患者的應(yīng)用價值,本方案選擇110例患者予以分組治療觀察其治療情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年2月于本院擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的110例直腸癌患者的臨床資料,依據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為觀察組和參考組,各55例。觀察組女15例,男40例;年齡26～78歲,平均(58.51±7.50)歲;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期37例,Ⅲ期8例。參考組女17例,男38例;年齡27～77歲,平均(58.98±7.38)歲;TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期36例,Ⅲ期10例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[2]中直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);出現(xiàn)直腸刺激、出血、腸腔狹窄癥狀,伴體質(zhì)量下降及消瘦;肛門括約肌功能無異常;未出現(xiàn)腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查鑒別診斷為潰瘍性結(jié)腸炎、直腸結(jié)腸息肉等;無法耐受全麻或二氧化碳?xì)飧?合并心、肺疾病;腫瘤已侵及周圍臟器并發(fā)生粘連。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組均擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù),手術(shù)主刀醫(yī)師均為同一人,術(shù)前3 d指導(dǎo)患者完善常規(guī)篩查,及食用全流質(zhì)食物;術(shù)前1 d予以灌腸。手術(shù)開始前,采取氣管插管全身麻醉,協(xié)助患者擺放頭低足高位,常規(guī)鋪巾消毒,于患者腹部打開直徑約0.5～1 cm的5個小孔,建立二氧化碳?xì)飧?將腹腔鏡鏡頭由臍下緣孔插入腹腔內(nèi),探查腫瘤位置及病變范圍;沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜,上至結(jié)腸脾曲,下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處,將右側(cè)乙狀結(jié)腸予以游離,促使輸尿管充分顯露,采用中間入路游離腹膜后間隙,頭側(cè)解剖,于腹腔鏡下觀察腸系膜下動脈走向。觀察組在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA:將腸系膜下動脈與靜脈分離,促使左側(cè)結(jié)腸動脈充分顯露,使用鉗夾夾住乙狀結(jié)腸末端,于乙狀結(jié)腸末端左側(cè)結(jié)腸動脈分支下緣約0.5～1.0 cm的部位將腸系膜下動脈切斷;沿腹主動脈旁自上而下清除淋巴結(jié),于腫瘤上下至少2 cm處切斷腸管,移去切下的腸段,切除鉗夾過的保留段腸壁邊緣;無張力狀態(tài)下采用管型吻合器,確保橫結(jié)腸右端與直腸近端行端端吻合,利用細(xì)絲線間斷縫合、覆蓋吻合口以重建消化道,置管引流,逐層縫合腹壁。參考組不保留LCA:腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中于腸系膜下動脈根部約1.0～1.5 cm的部分結(jié)扎并切斷血管,全面清掃腸系膜下靜脈周圍淋巴結(jié),其余手術(shù)操作與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d胃腸激素水平,包括促胃液素(GAS)、胃動素(MTL)、縮膽囊素(CCK);免疫指標(biāo)水平,包括CD3+、CD4+、CD8+水平。兩組辦理出院手續(xù)后,護(hù)理人員每間隔4周予以1次電話隨訪,間隔12周囑患者返院復(fù)查,統(tǒng)計兩組術(shù)后1年的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及生存率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較 術(shù)前,兩組GAS、MTL、CCK水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.369、0.500、0.220,P>0.05);術(shù)后3 d,觀察組GAS、MTL水平均高于參考組,CCK水平低于參考組(t=3.350、3.481、2.776,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較 術(shù)前,兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.178、0.491、0.063,P>0.05);術(shù)后3 d,兩組CD3+、CD4+水平均較術(shù)前降低,CD8+水平較術(shù)前升高(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.803、1.907、0.971,P>0.05)。

2.3兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率9.09%(5/55)、轉(zhuǎn)移率5.45%(3/55)、生存率89.09%(49/55),參考組復(fù)發(fā)率12.73%(7/55)、轉(zhuǎn)移率9.09%(5/55)、生存率81.82%(45/55)。兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.374、0.539、1.170,P>0.05)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3 d的GAS、MTL水平均較參考組高,CCK水平較參考組低(P<0.05),這表示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA有助于促進(jìn)直腸癌患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。腸系膜下動脈與左結(jié)腸動脈間區(qū)域有大量淋巴結(jié),為有效預(yù)防癌細(xì)胞持續(xù)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中需要結(jié)扎腸系膜下動脈[3]。但直接從腸系膜根部結(jié)扎、切管血管,會破壞吻合口局部血液的正常運行,引起自主神經(jīng)損傷,引起胃腸功能障礙。LCA發(fā)自腸系膜下動脈近端左側(cè)壁,為腸系膜下動脈供應(yīng)結(jié)腸的分支,觀察組術(shù)中保留LCA,能夠確保近端結(jié)腸殘端血液供應(yīng),減少對左側(cè)結(jié)腸的蠕動功能的影響,還能保證腸管壁游離范圍,預(yù)防吻合口張力升高,由此促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[4]。與此同時,本文結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,兩組CD3+、CD4+水平均較術(shù)前降低,CD8+水平較術(shù)前升高(P<0.05),這表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)會減弱患者的免疫力,究其原因與手術(shù)創(chuàng)傷、生理應(yīng)激反應(yīng)對人體免疫系統(tǒng)的干擾相關(guān)。本文結(jié)果還顯示,兩組術(shù)后免疫指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中是否保留CLA均不會對患者免疫功能產(chǎn)生明顯影響。除此外,本文結(jié)果顯示,兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA與否對患者遠(yuǎn)期預(yù)后均不造成明顯影響。直腸癌患者的預(yù)后判斷指標(biāo)與淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移相關(guān),我國腹腔鏡手術(shù)已趨于成熟,操作者能夠在腹腔鏡下對小動脈周圍淋巴結(jié)予以清掃,故保留LCA與否均可達(dá)到類似的遠(yuǎn)期獲益效果[5]。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA能夠促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),但對患者免疫功能無明顯影響,遠(yuǎn)期預(yù)后與不保留LCA相似。