楊海林 許明嵐

(上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科,上海 200052)

髖關節(jié)置換術是治療骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的常用術式,可有效緩解關節(jié)疼痛,糾正關節(jié)畸形,進而促進關節(jié)運動功能的改善和恢復[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是髖關節(jié)置換術常用麻醉方式,羅哌卡因和布比卡因是該麻醉方式常用麻醉藥物,前者屬于氨基酰胺類局部麻醉藥物,后者屬于酰胺類長效局部麻醉藥物[2],目前臨床上對于這兩種麻醉藥物的選擇存在較大爭議,尤其應用于高齡髖關節(jié)置換術患者中,因為高齡患者的合并癥較多,機體耐受度隨著年齡的增長有所降低[3],因而對麻醉藥物的要求較高。本文旨在分析高齡患者髖關節(jié)置換術時給予三低布比卡因和羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的效果及對應激反應和炎性因子的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2022年10月在我院接受髖關節(jié)置換術治療的高齡患者80例,隨機分為對照組和觀察組,各40例。對照組男21例,女19例;年齡80～92歲,平均(85.61±2.34)歲;疾病類型:骨性關節(jié)炎16例,股骨頭壞死24例。觀察組男23例,女17例;年齡80～94歲,平均(86.12±2.85)歲;疾病類型:骨性關節(jié)炎15例,股骨頭壞死25例。研究已獲得患者及其家屬知情同意,經(jīng)醫(yī)學倫理委員學會審核批準。納入標準:年齡≥80歲者;符合《坎貝爾骨科手術學·成人髖關節(jié)置換術分冊》[4]中關于髖關節(jié)置換術手術指征者;對研究用藥過敏或不耐受者;初次接受髖關節(jié)置管術治療者;無血液系統(tǒng)疾病者。排除標準:合并關節(jié)感染性疾病者;關節(jié)周圍軟組織感染者;關節(jié)或關節(jié)周圍結核活動期者;心肝腎肺等重要臟器功能嚴重不全者;合并嚴重骨質疏松癥者;合并神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎者;髖關節(jié)周圍骨質破壞性改變者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組:常規(guī)消毒鋪巾后,調整患者體位為側臥位,選擇L2-3作為穿刺點進行麻醉,應用穿刺針對其蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺,穿刺至腦脊液流出后,取2 mL的腦脊液與0.8 mL濃度為0.75%的羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司,國藥準字H20050325)混合后用麻醉針以每秒0.2 mL的速度將混合后的麻醉藥物注入其蛛網(wǎng)膜下腔,推注完成后緩慢將腰麻針退出,置入硬膜外導管,導管置入成功后將穿刺針緩慢抽出,調整體位為平臥位進行手術,麻醉50 min后經(jīng)硬膜外導管追加5 mL濃度為0.75%的羅哌卡因。觀察組:常規(guī)消毒鋪巾后,調整患者體位為側臥位,選擇L2-3作為穿刺點進行麻醉,應用穿刺針對其蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺,穿刺至腦脊液流出后,應用麻醉針推注1 mL濃度為0.5%的布比卡因(湖南正清制藥集團股份有限公司,國藥準字H43021019),推注速度為每秒0.2 mL,推注完成后緩慢將腰麻針退出,置入硬膜外導管,導管置入成功后將穿刺針緩慢抽出,調整體位為平臥位后5 min內經(jīng)硬膜外導管追加兩次布比卡因,每次追加5 mL濃度為0.25%的布比卡因,推注前布比卡因需要按照1:1的比例與生理鹽水混合稀釋,之后當手術每超過1 h需要追加一次5 mL濃度為0.25%的布比卡因,追加前同樣需要與生理鹽水按照1:1的比例進行混合稀釋。

1.3觀察指標 (1)麻醉效果:統(tǒng)計兩組患者麻醉起效時間、運動神經(jīng)和感覺阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。圍手術期血流動力學:記錄兩組麻醉前(T0)、麻醉15 min后(T1)、麻醉60 min(T2)和術后30 min(T3)的平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)指標水平。(2)應激反應和炎性因子指標:應激反應指標包括促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和皮質醇(Cor),炎性因子指標包括白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。術前30 min和麻醉后30 min采集兩組患者2 mL空腹靜脈血,經(jīng)肘靜脈采集,血樣不做抗凝處理,置于常規(guī)采血管內保存,靜置30 min后應用離心機(陜西正源科技發(fā)展有限責任公司,國械注準20153100062,型號規(guī)格:PCM 02)進行處理,離心參數(shù)設置為轉速3 500 r/min、離心半徑10 cm,離心10 min后取上層清液置于全自動生化分析儀(日立儀器(蘇州)有限公司,蘇械注準20182221099,日立3110)進行指標水平測定,采用酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒廠家為上海信帆生物科技有限公司。(3)麻醉相關不良反應:統(tǒng)計兩組麻醉相關不良反應發(fā)生類型及例數(shù),如蘇醒延遲、通氣不足、惡心嘔吐、心率異常、術后譫妄、惡性高熱等,計算總發(fā)生率。

2 結 果

2.1麻醉效果 兩組麻醉起效時間、運動神經(jīng)和感覺阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間無顯著差異(t=1.027、1.785、1.129、1.853,P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2圍手術期血流動力學 兩組T0的MAP和SpO2水平無顯著差異(P>0.05);觀察組T1、T2和T3的MAP和SpO2均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期血流動力學指標水平比較

2.3圍手術期應激反應指標 兩組術前CRH、ACTH和Cor無顯著差異(t=0.234、0.464、0.289,P>0.05);觀察組麻醉后CRH、ACTH和Cor指標水平低于對照組(t=2.876、2.502、2.063,P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術期應激反應指標水平比較

2.4圍手術期炎性因子 兩組術前IL-1β、IL-6和TNF-α無顯著差異(t=0.427、0.150、0.730,P>0.05);觀察組麻醉后IL-1β、IL-6和TNF-α指標水平低于對照組(t=3.095、2.126、2.301,P<0.05)。見表4。

表4 兩組圍手術期炎性因子水平比較

2.5麻醉相關不良反應發(fā)生情況 對照組患者出現(xiàn)蘇醒延遲3例、通氣不足2例、心率異常2例、惡性高熱1例,總發(fā)生率為20.00%。觀察組患者出現(xiàn)心率異常1例、惡性高熱1例,總發(fā)生率為5.00%。觀察組麻醉相關不良反應總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.114,P<0.05)。

3 討 論

本研究對布比卡因和羅哌卡因這兩種麻醉藥物在高齡髖關節(jié)置換術患者腰硬聯(lián)合麻醉中應用效果進行分析。對照組患者給予羅哌卡因,用藥比重、濃度和劑量均為常規(guī),觀察組患者給予布比卡因,用藥比重、濃度和劑量均為低水平,比較兩組的麻醉效果發(fā)現(xiàn),雖然觀察組麻醉起效時間較長,運動神經(jīng)和感覺阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短,但是統(tǒng)計學對比與對照組無顯著差異,可見兩個麻醉藥物方案的麻醉效果相當。究其原因,布比卡因雖然用藥的比重、濃度和劑量較低,但是維持麻醉時候會經(jīng)硬膜外導管少量多次用藥,可以讓患者體內麻醉藥物濃度降低前及時補充藥物,保證麻醉的持續(xù)性,因而即便是在三低狀態(tài)下也可達到良好的麻醉效果。高齡患者隨著年齡的增長,血管會逐漸老化,血管代償功能降低,因而血流動力學可出現(xiàn)不同程度的障礙[5]。麻醉藥物會阻滯交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)及運動神經(jīng),而交感神經(jīng)支配心血管系統(tǒng),當其阻滯過度時候會導致血流動力學發(fā)生改變[6],甚至引起患者應激反應,導致機體處于敏感狀態(tài),刺激體內炎性因子的分泌,不良反應發(fā)生率升高。本研究比較兩組患者圍手術期血流動力學、應激反應和炎性因子指標發(fā)現(xiàn),觀察組圍手術期血流動力學較優(yōu),麻醉后的應激反應和炎性因子指標的水平較低,且麻醉相關不良反應發(fā)生率較低,可見三低布比卡因的腰硬聯(lián)合麻醉方案對高齡髖關節(jié)置換術患者負面影響較小。這主要是羅哌卡因雖然具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應[7],但是在外科手術中,小劑量使用的麻醉效果并不是很好,所以為保障麻醉的有效性,一般都是大劑量用藥,而高比重、濃度和大劑量的用藥,雖然能保證麻醉效果,但是阻滯神經(jīng)作用較強,對機體血流動力學影響較大,引起機體應激-炎性反應較大。臨床研究[8-9]指出,布比卡因麻醉效果并不會受到使用劑量、濃度和比重的影響,即便是在三低狀態(tài)下依舊可以達到良好的麻醉效果,且該藥物對機體循環(huán)和呼吸的影響較少,對組織無刺激性,只要不過度用藥并不會對心血管功能造成不良影響,所以并不會對機體血流動力學造成嚴重影響,對機體的刺激較小,并不會引起嚴重的應激-炎性反應,降低不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述,三低布比卡因和羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉應用于高齡髖關節(jié)置換術患者中的麻醉效果相當,但是三低布比卡因對機體血流動力學影響較小,麻醉后機體應激-炎性反應較輕,麻醉不良反應發(fā)生率較低,麻醉安全性較高。