吳杰，樊慧蘇，林建軍

新生兒窒息是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。如何科學有效降低新生兒窒息發(fā)生是圍產醫(yī)學研究重點之一。研究表明對需要復蘇的新生兒進行胎盤輸血是有積極意義的[1]。胎盤輸血是指胎兒娩出到臍帶結扎的這段時間，由胎盤通過臍帶向新生兒傳送血液。臍帶延遲結扎（DCC）就是常用的增加胎盤輸血的方法之一[2]，其定義為胎兒娩出后至少30 s 或等到臍帶停止搏動結扎臍帶。但目前國內文獻主要報道實施DCC對早產兒的影響，對足月兒的研究又主要集中在對貧血及黃疸等方面，而對新生兒窒息的相關性研究甚少。本研究以足月新生兒為研究對象，探討實施DCC對足月新生兒窒息的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年5 月在麗水市人民醫(yī)院產科陰道分娩的足月兒為研究對象。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）胎齡37 ～41+6周；（3）出生體質量2 500 ～4 000 g。產婦排除標準：患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、多胎妊娠、急性傳染病、血液系統(tǒng)疾病等；產前存在宮內窘迫，羊水Ⅲ°污染，產時存在難產、急產、臍帶脫垂等。新生兒排除標準：（1）宮內感染；（2）先天發(fā)育、染色體畸形及代謝性疾??；（3）患有ABO溶血、Rh 溶血等母嬰血型不合疾??；（4）低出生體質量兒或巨大兒。按出生日期單雙號采取不同臍帶結扎方式：單號日采取DCC，列為觀察組；雙號日采取立即結扎臍帶（ICC），列為對照組。觀察組共納入1 282 例新生兒，發(fā)生窒息21 例，其中男12 例，女9 例；平均胎齡（39.45±1.28）周；平均出生體質量（3 570.44±225.38）g。對照組共納入1 245 例新生兒，發(fā)生窒息38 例，其中男21 例，女17 例；平均胎齡（39.21±1.35）周；平均出生體質量（3600.91±247.23）g。兩組窒息患兒性別、胎齡及出生體質量等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），具有可比性。本研究獲得麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組新生兒陰道分娩后置于母親兩腿中間低于子宮位5 ～10 cm處的自制簡易復蘇臺（在護士移動辦公桌上平鋪預熱消毒毛巾，旁邊放置遠紅外輻射燈供暖），實施DCC 60 s后在臍根部0.5 ～1 cm 處消毒并結扎臍帶。對于發(fā)生窒息的患兒實施DCC的同時進行復蘇操作，DCC結束后仍需進一步復蘇，則立即轉移至床旁遠紅外輻射床上進行操作。對照組出生后立即常規(guī)在臍根部0.5 ～1 cm處消毒并結扎臍帶。窒息新生兒立即轉移至床旁遠紅外輻射床上進行復蘇操作。

兩組無需復蘇的新生兒常規(guī)清理呼吸道，擦干全身，包被保暖。新生兒窒息復蘇操作參照美國兒科學會和美國心臟病協(xié)會主編的《新生兒復蘇教材》第7 版進行。

1.3 觀察指標 記錄兩組輕度窒息、重度窒息及總體窒息發(fā)生率。記錄兩組窒息患兒出生后1、5 min Apgar 評分、出生后1 h 平均動脈壓（MBP）、復蘇成功后體溫。記錄兩組窒息患兒出生后1 h 內血氣分析及心肌酶（CK-MB）指標。記錄兩組窒息患兒顱內出血（ICH）、缺氧缺血性腦?。℉IE）、肺動脈高壓（PPHN）及出院時新生兒行為神經測定（NBNA）評分。新生兒窒息采用2016 版《新生兒窒息診斷的專家共識》診斷標準[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒窒息發(fā)生情況 兩組輕度窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組重度窒息發(fā)生率及總體窒息發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組窒息患兒出生后Apgar 評分、MBP及體溫比較 觀察組患兒出生后1、5 min Apgar 評分均高于對照組（均P ＜0.05）；觀察組患兒1 h MBP 高于對照組（P ＜0.05）；觀察組患兒復蘇成功后體溫對照組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組窒息患兒出生后1 h內血氣指標比較 觀察組患兒pH 值及堿剩余均高于對照組（均P ＜0.05）；觀察組患兒乳酸、CK-MB均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣分析主要指標、CK-MB 比較

2.4 兩組神經系統(tǒng)并發(fā)癥、NBNA 評分比較 兩組住院期間ICH、HIE 及PPHN 發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組NBNA 評分高于對照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組神經系統(tǒng)并發(fā)癥、NBNA 評分比較

3 討論

新生兒出生后多久結扎臍帶及結扎方式一直存在爭議，傳統(tǒng)上多主張ICC，但近年來研究表明，ICC可能引起低血容量和缺氧，造成胎兒娩出后血流動力學不穩(wěn)定，減緩胎兒到新生兒的生理性過渡，嚴重時導致休克、窒息、PPHN、HIE 甚至死亡等發(fā)生[4]。研究表明DCC 60 s 可使殘存在胎盤中的血液體減少至20%，3 ～5 min 后降至13%[5]，因此DCC 通過增加胎盤輸血可顯著提高新生兒Hb，減少了貧血的發(fā)生，增強了出生后新生兒的心肺對外界環(huán)境的適應性，降低了新生兒缺氧窒息的風險。鑒于DCC 給新生兒帶來的益處，加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會最新推薦對足月兒生后應進行DCC 60 s[6]。DCC 目前雖已列入我國新生兒早期基本保健技術之一，但目前國內醫(yī)療機構實施DCC者較少，一項全國性問卷調查實施DCC 影響因素分析中僅18.4%被調查醫(yī)院實施DCC[7]，部分原因在于醫(yī)務人員實施DCC 經驗不足，操作不熟悉，擔心床邊復蘇操作延誤搶救時機。但國外已有研究表明，DCC 時同時實施新生兒窒息復蘇是可行的[8]。本次研究中，兩組窒息患兒均搶救成功，復蘇成功后體溫比較亦無明顯差異（P ＞0.05），觀察組并沒有因為實施DCC 而出現(xiàn)延誤搶救的情況。主要原因在于筆者根據(jù)國外文獻報道[9]采取自制簡易復蘇床，底部鋪預熱毛巾，側面采取紅外線燈供暖后保持了窒息患兒復蘇時體溫的穩(wěn)定。另外當完成DCC 60 s 后，觀察組窒息患兒也基本完成了初步復蘇或/及正壓通氣，此時如仍需進一步搶救，可將觀察組患兒轉移至遠紅外輻射臺上繼續(xù)復蘇，多種措施保證了搶救的成功率。

臍帶結扎后足月兒可以通過大聲啼哭使肺通氣迅速建立，但部分足月新生兒由于某些原因引起從胎盤循環(huán)到肺循環(huán)的生理性過渡受阻，導致肺泡內殘留有較多液體引起缺氧窒息的發(fā)生。實施DCC后，足月兒通過在一定時間內進行胎盤輸血，不僅可以得到額外大量富含氧氣的血液而且可顯著增加血容量，起到供氧及擴容的雙重目的，保證了各器官的血流灌注，維持了血壓，心率及血氧的穩(wěn)定[10-11]，減少了窒息的發(fā)生或嚴重程度。本研究結果亦顯示，觀察組重度窒息發(fā)生率及總體窒息發(fā)生率均低于對照組（均P ＜0.05），則說明DCC 可顯著降低重度窒息及總體窒息發(fā)生率，但本次研究兩組輕度窒息發(fā)生率兩組無明顯差異（P ＞0.05），可能的原因在于收集的樣本量過少及由于醫(yī)患關系緊張，在窒息臨界值Apgar 評分上醫(yī)務人員存在一定的主觀性。血氣分析亦是評價新生兒窒息嚴重程度的重要監(jiān)測指標，本研究觀察組入院后1 h內pH、堿剩余均高于對照組，乳酸值低于對照組，MBP 明顯高于對照組（P＜0.05），提示DCC 緩慢增加胎盤輸血并沒有導致血壓劇烈升高，從側面反映出DCC具有良好的氧供及擴容，減少了新生兒總體窒息的發(fā)生率及窒息的嚴重程度。張春一等[12]研究顯示DCC 雖然增加了血容量，但沒有增加心肌細胞負擔，也沒有加重心肌損害。本研究結果顯示觀察組CK-MB 損害低于對照組（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 減少了足月新生兒窒息的嚴重程度，減少了對心肌細胞的損害；同時DCC 提供的血量及供血速度未超心臟負荷。

本研究結果顯示觀察組中ICH、HIE 及PPHN發(fā)病率與對照組比較無明顯差異（P ＞0.05），原因在于隨著近10 余年以來新生兒復蘇培訓的全面普及，臨床對新生兒窒息均采用了及時、正確、有效的復蘇；另外本次研究所選研究對象中孕母及胎兒并沒有存在導致窒息的明確危險因素，兩者均是引起本次研究中兩組研究對象窒息并發(fā)癥發(fā)生率無差異且低的原因。今后應進一步加入具有高危因素的孕母及胎兒進行分組研究來了解DCC 是否會降低新生兒窒息并發(fā)癥。觀察組出院時NBNA 評分顯著高于對照組（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 降低了窒息的嚴重程度，減少了有創(chuàng)機械通氣等可引起腦組織損傷的高危因素。

綜上所述，DCC 可顯著降低新生兒窒息的發(fā)生率，降低新生兒窒息發(fā)生的嚴重程度，改善窒息患兒的預后。但此次研究也存在局限性，考慮操作的安全性，未將存在窒息危險因素的孕母及胎兒列入研究對象，另外由于剖宮產下行DCC 操作的不便性，亦未將剖腹產新生兒納入研究對象，下一步需要多中心多樣本臨床研究及可實施DCC 同時進行窒息復蘇平臺的配備。