梁坤，李潔，周黎明

隨著生殖醫(yī)學發(fā)展，生育力保存技術及體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET）日益成熟，對有生育要求的早期宮頸癌患者，可以實施保留生育功能治療方案結合IVF-ET 來實現生育愿望。本文擬回顧性分析2 例宮頸癌術后合并不孕癥經IVF-ET 順利分娩患者的臨床資料，以總結其臨床特點，報道如下。

1 病例

病例1。患者女，30 歲，月經初潮13 歲，平素月經規(guī)律，周期30 d，經期7 d，量適中，無明顯痛經。生育史孕1 產0，2015 年人工流產1 次。2016 年4 月體檢發(fā)現“宮頸病變”，因尚未生育，行“腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術+盆腔內異病灶電凝術+腸粘連分離術”，術后診斷：宮頸癌IB1期，盆腔子宮內膜異位癥。術后定期隨訪，一直未見異常。后同居，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕至今。B 超監(jiān)測排卵提示有排卵，指導同房未孕。

2020 年9 月為求試管助孕來本院生殖中心就診。婦科檢查見宮頸口攣縮，呈針尖樣小孔，行胚胎預移植術，術中宮頸探針可進入小孔，無法通過宮頸內口。2020 年10 月行“宮腔鏡下探查術+宮頸粘連分解+內膜活檢術”，術中見宮頸粘連（輕度）。術后探針進入順利。2020 年12 月經促排治療、取卵、受精，共獲得胚胎10 枚，冷凍保存。2021 年5 月復蘇周期移植1 枚囊胚，移植后14 d 測血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）提示妊娠，移植后24 d 超聲檢查提示宮內早孕。孕期建圍產期保健冊，定期產檢，未見異常。孕30+6周，因“陰道流液”，考慮未足月胎膜早破，行“子宮下段剖宮產術+宮腔球囊填塞術”，術中見胎盤與子宮壁部分粘連，予子宮后壁部分植入，手術過程順利。

新生兒情況：男，體質量1 810 g，身長42 cm，Apgar 評分1 min 9 分，5 min 9 分?？紤]新生兒為早產兒、低出生體質量兒，經清理呼吸道，常壓給氧后膚色轉紅，有氣促，伴呻吟氣促，入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU），予抗感染、輔助通氣及營養(yǎng)治療，期間患兒精神、反應可。于生后24 d，患兒糾正胎齡34+2周，體質量2.24 kg，奶量29 ml，2 h/次，未吸氧下呼吸平穩(wěn)，臨床癥狀改善，一般情況尚可，各項生命體征正常，遂出院。定期隨訪至今，生長發(fā)育情況良好。

病例2?；颊吲?4 歲，月經初潮12 歲，平素月經規(guī)律，周期28 d，經期3 d，量適中，有輕度痛經，不影響日常生活工作。生育史：無。與夫同居5 年，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕。2020 年6 月因“宮頸CINⅡ級”本院行“宮頸錐形電刀切除術”，術后病理：宮頸淺表浸潤性鱗狀細胞癌，浸潤深度＜0.1 cm，6 點外切緣見高度鱗狀上皮內病變（HSIL），8 點HSIL 距側切緣＜0.05 cm，其余切緣未見病變累及。于2020 年9 月再次行宮頸錐切術及宮頸管搔刮術（ECC），病理提示未及病變累及。術后診斷：宮頸癌IA1 期。后定期復查人乳頭瘤病毒（HPV）及薄層液基細胞學檢查（TCT）無殊。2021 年5 月因“雙側輸卵管積水、原發(fā)不孕”本院行“腹腔鏡下盆腔粘連分解+雙側輸卵管造口成形術+雙側輸卵管離斷+盆腔子宮內膜異位癥電灼+宮腔鏡檢查+內膜活檢”。后試孕未孕。

為尋求助孕來本院生殖中心。婦科檢查見宮頸呈錐切后改變，胚胎預移植術順利。后行促排卵治療，取卵，共獲卵14 枚，形成6 枚胚胎。移植1 枚囊胚，移植后14 d 測血HCG 提示妊娠，移植后24 d 超聲檢查提示宮內早孕。孕期建圍產期保健冊，定期產檢，行無創(chuàng)DNA 檢查提示低風險，口服葡萄糖耐量試驗5.34 ～9.93 ～7.46 mmol/l，診斷“妊娠期糖尿病”，予飲食及運動控制血糖，自訴血糖控制尚可。孕39+5周行催產素針靜滴引產，孕40 周，因宮口開2.5 cm已近6h無進展，先露高浮，考慮“相對頭盆不稱”行硬膜外麻醉下“剖宮產術，子宮下段橫切口”，手術順利。

新生兒情況：女，體質量4 230 g，身長51 cm，Apgar 評分1 min 9 分，5 min 10 分。一般情況良好，各項生命體征正常，定期隨訪至今，生長發(fā)育情況良好。

上述2 例患者均定期隨訪至今，生活及工作與術前無異，各項檢查未見明顯異常，尚未發(fā)現腫瘤復發(fā)。

2 討論

隨著宮頸癌篩查技術的不斷改進及普及，越來越多的宮頸癌早期患者被篩出，且呈年輕化趨勢。宮頸癌行根治性子宮切除術、化療及放射治療均可對患者生育力造成不可逆的損傷，對于有生育要求、甚至合并不孕癥的宮頸癌患者，如何安全有效的進行生育力保存及IVF-ET助孕，是目前生殖醫(yī)生關注的焦點。

宮頸癌分期不同，治療方案不同。根據國際婦產科聯盟（FIGO）2018 宮頸癌分期系統(tǒng)[1]，ⅠA1期、ⅠA2 期、ⅠB1 期（腫瘤直徑＜0.2 cm）及ⅠB2 期（0.2 cm≤腫瘤直徑＜0.4 cm），可行保留生育功能手術。且需患者具有強烈的保留生育器官和功能的愿望，并具備生育潛力，充分知情同意后方可實施[2]。FIGO ⅠA1 期患者可行宮頸錐切術，宮頸錐切術需達到切緣陰性，切緣陽性者則選擇重復宮頸錐切術，以保留生育功能。更高分期的FIGOⅠA2 期、ⅠB1期和ⅠB2 期患者可行廣泛性宮頸切除術+淋巴結清掃保留生育功能。

保留生育力的手術，為患者日后妊娠創(chuàng)造了條件，但亦有手術相關的不良反應需與患者著重討論及共同應對。（1）生育功能下降。我國10%～12%的育齡期女性患有不孕癥[3]。即使是保留生育功能的宮頸癌手術亦會影響女性生育功能，可能與宮頸HPV 感染后上行感染致輸卵管病變，影響精子卵子運輸，宮頸組織壞死，粘連、宮頸黏液分泌減少影響精子進入宮腔等有關[4]。對于有生育要求的宮頸癌術后患者，應鼓勵其積極備孕。而合并不孕癥的患者，應積極考慮IVF-ET 助孕[5]。本研究2 例患者均于宮頸癌術后，積極試孕未果。1 例發(fā)生宮頸口粘連，1 例發(fā)生輸卵管炎癥，均需通過IVF 助孕實現妊娠。但IVF 治療的安全性亦是關注的要點，尤其是超促排卵是否會增加腫瘤復發(fā)的風險，目前尚存在爭議。本研究2 例患者目前尚未發(fā)現宮頸癌復發(fā)，但亦需長期隨訪。（2）早產預防及處理。手術切除宮頸組織，不可避免的造成宮頸管縮短，從增加流產、早產及胎膜早破等風險[6]。孕期需監(jiān)測殘留宮頸長度和宮頸內口擴張情況，或可行宮頸環(huán)扎術。本研究1 例患者發(fā)生未足月胎膜早破，可能于宮頸錐切，支撐功能缺失有關，早產不可避免。

綜上所述，IVF-ET助孕技術及保留生育能力手術為有生育要求的宮頸癌患者帶來了生育的希望，但其有效性和安全性，還需要大樣本的研究。