李永偉， 張強， 梅青華

（河南省三門峽市盧氏縣人民醫(yī)院 骨科， 河南 三門峽 472200）

肱骨近端骨折 （proximal humeral fractures， PHFs） 是臨床常見的骨折類型， 主要表現(xiàn)為疼痛、 腫脹、 上臂活動受限等，若治療不及時， 可能導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)永久性功能障礙， 影響患者的正常生活和工作［1-2］。 目前， 臨床針對PHFs 骨折移位不明顯患者， 通常以非手術(shù)治療為主， 而對于粉碎程度嚴重、 移位明顯的骨折患者， 需及時予以手術(shù)治療［3-4］。 外科治療PHFs 以切開復(fù)位內(nèi)固定為主， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定材料也不斷更新， 肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng) （proximal humerus internal locking system， PHILOS） 作為新型解剖內(nèi)固定鋼板逐漸應(yīng)用于臨床。 為進一步探討PHILOS 在PHFs 治療中的應(yīng)用效果， 本研究選取81 例PHFs 患者進行分組研究， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料選取2019 年8 月至2021 年9 月我院收治的81例PHFs 患者， 根據(jù)治療方法的不同分為對照組 （n = 39） 和研究組 （n = 42）。 對照組中男28 例， 女11 例； 年齡22 ～71歲， 平均 （47.56 ± 9.33） 歲； Neer 骨折分型： Ⅲ型18 例， Ⅳ型21 例； 患側(cè)： 左側(cè)16 例， 右側(cè)23 例； 骨折原因： 跌倒傷10 例， 墜落傷9 例， 交通傷18 例， 其他2 例。 研究組中男30例， 女12 例； 年齡20 ～69 歲， 平均 （46.32 ± 8.75） 歲； Neer骨折分型： Ⅲ型23 例， Ⅳ型19 例； 患側(cè)： 左側(cè)24 例， 右側(cè)18 例； 骨折原因： 跌倒傷9 例， 墜落傷13 例， 交通傷17 例，其他3 例。 兩組患者的基線資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標準納入標準： 經(jīng)影像CT、 MRI 等確診為PHFs，且符合Neer 骨折Ⅱ～Ⅳ型； 閉合性新鮮骨折； 初次骨折； 明確外傷史； 患者知情同意本研究。 排除標準： 重要臟器功能異常者； 多部位骨折患者； 上肢手術(shù)史者； 病理性骨折者； 合并術(shù)前肘關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 治療方法兩組患者均取沙灘位予以臂叢麻醉， 墊高患肩。研究組予以PHILOS 治療， 具體操作： 患側(cè)肩峰下縱行5 cm 切口， 分離三角肌使PHFs 斷端充分暴露； 觸肱骨內(nèi)側(cè)力矩和肱二頭肌長頭肌腱肌間溝作為參照標志， 肩關(guān)節(jié)外展?fàn)顟B(tài)對骨折斷端進行復(fù)位， 操作過程避免神經(jīng)損傷； 經(jīng)C 臂X 線確認復(fù)位滿意， 克氏針臨時固定， 骨折斷端若存在缺失以人工骨進行植骨； 將解剖型鎖定鋼板置于骨折斷端， 縫合孔預(yù)留縫合線， 克氏針固定鋼板與骨折斷端， C 型臂輔助調(diào)整鋼板位置， 使其與骨平面貼合， 分別于肱骨近端、 遠端鉆孔、 測深， 經(jīng)鎖定螺釘固定， 以縫合孔線修補肩袖， C 型臂透視下確認滿意， 擰緊鎖定螺釘， 退出克氏針， 清洗創(chuàng)面， 置引流管， 縫合切口， 棉墊加壓固定。 對照組予以傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療， 操作步驟均參照研究組， 不同之處在于內(nèi)固定材料為傳統(tǒng)接骨板。 術(shù)后兩組患者均佩戴外展支架將患肢固定于外展約30°， 預(yù)防性進行抗感染、 切口定期換藥， 術(shù)后根據(jù)引流液情況拔除引流管， 遵醫(yī)囑進行功能訓(xùn)練等。

1.4 觀察指標①圍術(shù)期指標， 包括手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間。 ②術(shù)前及術(shù)后1 個月的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能。 以視覺模擬量表 （VAS） 評估患者的疼痛程度，滿分10 分， 評分越高表示疼痛程度越嚴重； 以Constant－Murley 肩關(guān)節(jié)評分量表評估患者的肩關(guān)節(jié)功能， 該量表包括疼痛程度 （15 分）、 日常生活 （20 分）、 肩關(guān)節(jié)活動度 （40 分） 和肌力 （25 分） 4 個方面， 滿分100 分， 得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以n（%） 描述， 行χ2檢驗； 計量資料以±s 描述， 行t 檢驗。 檢驗水準α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標相較于對照組， 研究組的術(shù)中出血量較低， 手術(shù)時間、 住院時間及骨折愈合時間均較短 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較 （±s）

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較 （±s）

骨折愈合時間 （月）研究組 42 73.57±5.39 195.74±22.37 6.83±1.75 2.59±0.61對照組 39 82.46±6.43 248.59±28.26 9.13±1.85 3.72±0.65 t 值 6.761 9.336 5.750 8.072 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）

2.2 疼痛程度、 肩關(guān)節(jié)功能術(shù)前， 兩組的VAS 評分、 Constant－Murley 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）； 術(shù)后1個月， 研究組的VAS 評分低于對照組， Constant－Murley 評分高于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的VAS 評分、 Constant－Murley 評分 （±s， 分）

表2 兩組的VAS 評分、 Constant－Murley 評分 （±s， 分）

組別 n VAS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月研究組 42 7.39±1.52 1.52±0.58 47.35±5.36 79.43±5.44對照組 39 7.57±1.63 2.27±0.61 48.52±5.49 75.36±5.31 t 值 0.514 5.672 0.688 3.403 P 值 0.609 0.000 0.493 0.001 Constant-Murley 評分

3 討論

PHFs 多因高能量所致， 基本治療原則為緩解疼痛， 維持解剖平面， 恢復(fù)骨干對線及對位， 最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和活動范圍［5］。 外科手術(shù)是目前治療PHFs 的主要手段， 但在手術(shù)方案的選擇時需考慮患者整體情況， 如肢體功能、 軟組織損傷等， 尤其是老年P(guān)HFs 患者應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松情況。 常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能復(fù)位骨折斷端， 提高肩關(guān)節(jié)功能， 但有研究［6－7］顯示， 該術(shù)式治療粉碎骨折端操作時間較長， 創(chuàng)傷較大， 且固定螺釘極易松動， 肱骨頭壞死、 復(fù)位丟失風(fēng)險較高。 PHILOS為新型解剖內(nèi)固定鋼板， 與傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定相比， PHILOS 具有以下優(yōu)勢［8－9］： PHILOS 根據(jù)生物學(xué)固定理念設(shè)計， 與肱骨局部解剖結(jié)構(gòu)相近， 具有良好的抗拔、 抗拉強度， 穩(wěn)定性較高；接骨板與骨骼間存在間隙， 能減輕骨膜和血運損傷， 促進骨折愈合， 減少肱骨頭壞死的發(fā)生； 螺釘孔數(shù)量增多， 能提高固定效果， 避免多塊骨折患者骨量丟失； 設(shè)計縫合孔能加速修復(fù)肩袖損傷， 有利于骨折復(fù)位； 此外， 還能有效預(yù)防復(fù)位后骨折、內(nèi)翻、 肱骨頭塌陷等不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 與對照組相比， 研究組的術(shù)中出血量較低， 手術(shù)時間、 住院時間及骨折愈合時間均較短 （P ＜0.05），提示PHILOS 治療PHFs 的手術(shù)創(chuàng)傷較小， 并能有效促進患者術(shù)后骨折盡快愈合。 本研究結(jié)果還顯示， 與對照組相比， 研究組術(shù)后1 個月的VAS 評分較低， Constant－Murley 評分較高 （P＜0.05）， 提示PHILOS 治療PHFs 在緩解患者疼痛狀況、 促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均有顯著效果。 究其原因在于， PHILOS力學(xué)性能與骨骼相近， 穩(wěn)定性較好， 有利于PHFs 患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)； 同時， PHILOS 還能減輕軟組織損傷， 有利于患者疼痛狀況的緩解。

綜上所述， PHILOS 治療PHFs 可顯著減少患者的術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時間和住院時間， 促進患者骨折愈合， 降低患者疼痛程度， 提高患者肩關(guān)節(jié)功能。