李苗苗

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院門診部 南陽(yáng) 473000）

結(jié)直腸癌是我國(guó)第三常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率高居惡性腫瘤第二位[1]。該病分為結(jié)腸癌與直腸癌兩種，疾病早期多無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，僅有部分患者可出現(xiàn)腹瀉、便秘、血便、大便性狀改變等非特異性癥狀，而隨著病情的發(fā)展則可出現(xiàn)體質(zhì)量下降，腫瘤浸潤(rùn)周圍組織器官出現(xiàn)的腰骶疼痛、血尿等癥狀[2]。目前，對(duì)于結(jié)直腸癌臨床多采用手術(shù)治療，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高存活率。但由于術(shù)后需要進(jìn)行腸造口導(dǎo)致患者無(wú)法正常排便，加之造口袋的應(yīng)用給患者的正常生活帶來(lái)極大不便，引發(fā)負(fù)性情緒的同時(shí)還增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3～4]。標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理是腸造口患者重要的護(hù)理模式，有利于病情的控制，并加速術(shù)后恢復(fù)[5]。情景體驗(yàn)式健康教育是通過(guò)實(shí)物演示、角色扮演等方式使患者可在設(shè)定的特定場(chǎng)景中進(jìn)行各項(xiàng)操作或事務(wù)處理，從而提高自護(hù)能力及水平的一種模式[6]。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育在結(jié)直腸癌術(shù)后腸造口患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年4月至2021年4月收治的114 例結(jié)直腸癌術(shù)后腸造口患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組。對(duì)照組57 例，男32 例、女25例；年齡45～81 歲，平均（58.46±8.27）歲；疾病類型：直腸癌41 例、結(jié)腸癌16 例；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.38±0.27）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期31例、Ⅲ期12 例。研究組57 例，男35 例、女22 例；年齡45～81 歲，平均（57.31±8.48）歲；疾病類型：直腸癌40 例、結(jié)腸癌17 例；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.41±0.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期15 例、Ⅱ期33例、Ⅲ期9 例。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2021 醫(yī)院倫審0004006 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)術(shù)后病理確診；接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女；心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全者；存在語(yǔ)言、聽(tīng)力等障礙者；嚴(yán)重精神功能障礙或無(wú)法配合研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 接受標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理干預(yù)：（1）組建標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理工作小組。小組成員由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、?？漆t(yī)師組成，所有成員接受標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，通過(guò)授課、講座及演示的方式完成培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行理論與實(shí)踐操作考核，在可以完成標(biāo)準(zhǔn)化造口圍術(shù)期護(hù)理后方可入組。（2）護(hù)理流程。術(shù)前由小組成員對(duì)所有患者及家屬進(jìn)行手術(shù)方式、造口位置、類型、外觀等情況的宣教，展示造口袋及相關(guān)附件，并演示正確使用造口袋的方法，發(fā)放造口相關(guān)宣傳手冊(cè)及操作錄像。在術(shù)前對(duì)造口進(jìn)行定位，患者去枕取平臥位，抬頭眼看腳尖，術(shù)者觸診尋找腹直肌邊緣以圓珠筆以虛線標(biāo)出腹直肌邊緣；于左下腹部臍與髂前上棘連線的內(nèi)1/3 腹直肌選擇合適造口位置，采用2 cm 圓形可粘貼標(biāo)識(shí)貼初步擬定造口位置?；颊呷∽弧⒄疚?，詢問(wèn)患者是否可分別看清造口標(biāo)記的位置，需注意避開(kāi)傷疤、褶皺、皮膚凹陷或骨隆突處，最后指導(dǎo)患者佩戴造口袋以舒適為佳。在患者出院后采用微信建群、電話、回院復(fù)診等方式進(jìn)行回診，指導(dǎo)患者造口自我護(hù)理的技巧、更換造口袋的方式、告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與生活注意事項(xiàng)等。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育護(hù)理干預(yù)：以護(hù)士長(zhǎng)為健康教育護(hù)理組長(zhǎng)，以專科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士為小組成員，為患者提供全程、全面多層次的情景體驗(yàn)式健康教育護(hù)理。首先進(jìn)行腸造口相關(guān)圖文、視頻、PTT 等資料的收集工作，宣教內(nèi)容涵蓋造口周圍皮膚的相關(guān)護(hù)理、預(yù)防性造口飲食指導(dǎo)、造口袋的更換技巧、洗浴方式、居家生活指導(dǎo)等。在交流溝通中，充分考慮心理情緒變化情況，以同理心對(duì)待每位患者及家屬，積極消除可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒，并根據(jù)不同心理狀態(tài)，選擇合適溝通技巧進(jìn)行之后的情景模擬。在開(kāi)展情景體驗(yàn)式健康教育之前，可讓患者之間進(jìn)行簡(jiǎn)單的病情溝通交流，發(fā)放預(yù)先準(zhǔn)備好的造口護(hù)理包，并耐心講解造口包的所含物品及使用方式；以視頻、PPT 或圖片的形式展示上述宣教的內(nèi)容，并通過(guò)列舉以往成功的案例，增強(qiáng)患者的自信心；通過(guò)圖文形式講解日常穿衣、活動(dòng)、社交等生活指導(dǎo)，以視頻形式說(shuō)明造口袋的選擇、更換技巧、自我護(hù)理方式、洗浴前后需要準(zhǔn)備的內(nèi)容，最后強(qiáng)調(diào)造口可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方式。在宣教完成后，進(jìn)行一對(duì)一的情景模擬訓(xùn)練指導(dǎo)，指導(dǎo)患者在腸造口模型上對(duì)佩戴造口袋進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，能夠熟練掌握即可；通過(guò)設(shè)定造口袋泄漏、個(gè)人腹瀉等突發(fā)狀況進(jìn)行針對(duì)性模擬訓(xùn)練，考核處理方式及技巧，并根據(jù)處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，對(duì)錯(cuò)誤的做法及觀念進(jìn)行修正，并給予專業(yè)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，加強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力。兩組均干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況。記錄兩組術(shù)中出血量，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2） 心理彈性。采用心理韌性量表（CD-RISC）評(píng)估，量表包含3 個(gè)維度，分別為樂(lè)觀（5個(gè)條目）、堅(jiān)韌（13 個(gè)條目）、自強(qiáng)（7 個(gè)條目），采用0～4 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)高心理彈性好。（3）自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評(píng)估，量表包含4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目，分別為自我概念（8 項(xiàng)，0～32 分）、自護(hù)責(zé)任感（6 項(xiàng)，0～24 分）、自護(hù)技能（12 項(xiàng)，0～48分）、健康知識(shí)（17 項(xiàng)，0～68 分）。每個(gè)項(xiàng)目分值0～4分，總分172 分，得分高自護(hù)能力好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。圍術(shù)期情況與CD-RISC、ESCA 評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；不適癥狀發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比 研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（±s）

組別n術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下床時(shí)間（h） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組5757 t P 213.54±28.37208.53±26.940.9670.33616.38±2.8312.72±2.487.3430.00061.24±8.5334.26±10.7514.8430.000132.64±20.51126.35±20.431.6400.1049.96±1.277.05±1.0813.1780.000

2.2 兩組心理彈性對(duì)比 兩組干預(yù)后CD-RISC 各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前提高，且研究組干預(yù)后CD-RISC 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CD-RISC 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組CD-RISC 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

自強(qiáng)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組研究組組別n樂(lè)觀干預(yù)前干預(yù)后堅(jiān)韌干預(yù)前干預(yù)后5757 t P 11.26±2.2311.35±2.080.2230.82413.24±3.07*18.01±2.92*8.5000.00030.83±3.7830.65±4.210.2400.81138.25±4.36*44.73±5.26*7.1610.00013.53±2.3713.36±2.280.3900.69716.73±2.68*21.23±3.76*7.3580.000

2.3 兩組自護(hù)能力對(duì)比 兩組干預(yù)后ESCA 各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前提高，且研究組干預(yù)后ESCA 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組ESCA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組ESCA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

健康知識(shí)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組研究組組別n自我概念干預(yù)前干預(yù)后自護(hù)責(zé)任感干預(yù)前干預(yù)后自護(hù)技能干預(yù)前干預(yù)后5757 t P 14.27±2.4615.03±2.881.5150.13324.72±4.86*32.64±5.26*8.3490.00012.71±3.0412.52±3.730.2980.76618.25±2.69*21.30±3.44*5.2730.00018.36±5.4518.72±4.970.3680.71334.62±2.55*39.24±2.68*9.4290.00030.84±5.2730.63±4.880.2210.82644.70±5.03*52.48±4.82*8.4310.000

3 討論

目前，臨床多通過(guò)結(jié)直腸癌切除術(shù)的方式將腫瘤病灶切除從而改善患者病情，腸造口用于不保留肛門的患者代替原會(huì)陰部肛門，以方便患者進(jìn)行排便[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腸造口能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[9～10]，但腸造口的治療可改變患者的生理系統(tǒng)，患者會(huì)伴有焦慮、恐懼、自卑等嚴(yán)重負(fù)性情緒，對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[11]。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后腸造口患者需采取有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理是臨床為造口患者提供的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，可有效改善患者身心健康，預(yù)防與治療造口并發(fā)癥。情景體驗(yàn)式健康教育是近年來(lái)為提高患者疾病認(rèn)知水平與自我護(hù)理能力而設(shè)計(jì)的一種新型健康教育護(hù)理模式[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。分析原因可能是由于標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理為患者提供持續(xù)有效的?？谱o(hù)理流程，通過(guò)講座、授課、視頻的形式能夠提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，提高肛腸外科護(hù)理的整體質(zhì)量。聯(lián)合情景體驗(yàn)式教育通過(guò)收集腸造口相關(guān)圖文、視頻、PTT 等資料，宣教造口周圍皮膚的相關(guān)護(hù)理、預(yù)防性造口飲食指導(dǎo)、造口袋的更換技巧、洗浴方式、居家生活指導(dǎo)相關(guān)常識(shí)可保證每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)得到落實(shí)，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)。

對(duì)于接受腸造口術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者，“人工肛門”的方式讓大部分患者無(wú)法接受，特別是年齡偏低的群體存在工作、生活及社會(huì)壓力大，更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，從而影響生活質(zhì)量及預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后CD-RISC 各項(xiàng)評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），表明標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育在改善患者心理彈性中起到了重要作用。這可能是由于標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理模式預(yù)先讓患者了解手術(shù)方式、造口位置、類型、外觀等情況，展示造口袋及相關(guān)附件，并演示正確使用造口袋的方法，可使患者能夠有心理準(zhǔn)備。情景體驗(yàn)式健康教育則是通過(guò)交流溝通中充分考慮患者及家屬心理情緒變化情況，以同理心對(duì)待每位患者及家屬，積極消除可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒；此外，通過(guò)成功案例的例舉可增強(qiáng)治療信心，從而改善不良心理情緒。辛楚璇等[14]學(xué)者通過(guò)對(duì)191 例結(jié)腸癌造口患者的自我管理能力現(xiàn)狀進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌造口患者多存在自我管理能力不足，而自我護(hù)理能力低下不僅會(huì)影響患者的身心健康，還會(huì)導(dǎo)致出院后的護(hù)理無(wú)法得到保證，從而提高并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后ESCA 各項(xiàng)評(píng)分比對(duì)照組高，說(shuō)明聯(lián)合護(hù)理模式可提高患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量。這與蘭福旭等[15]的研究結(jié)果一致。這可能是聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育不僅加強(qiáng)了造口的專業(yè)護(hù)理技巧，還通過(guò)視頻、PPT 或圖文的形式為患者進(jìn)行健康宣教，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的情景模擬指導(dǎo)，以實(shí)踐提高患者的自我護(hù)理能力。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合情景體驗(yàn)式健康教育應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后腸造口患者中可促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量，改善患者心理彈性。