王剛 王書君 陳公安 張偉 王賀玲 李夢茜 王艷 樊銳太

（1 河南省鄭州市第三人民醫(yī)院腫瘤放療科 鄭州 450099；2 鄭州大學第一附屬醫(yī)院放療一科 河南 鄭州 450052）

由于患兒因年齡較小，可能對陌生環(huán)境、醫(yī)務工作人員及治療器械存在一定恐懼、抵觸心理，在治療期間可能會出現(xiàn)哭鬧、拒不配合等行為，無法在規(guī)定時間內保持同一體位，影響治療順利進行。因此，患兒在一般情況下接受放射治療時需進行全身麻醉。丙泊酚是一種常見的短效麻醉藥物，具有起效迅速、易于控制麻醉深度、蘇醒迅速等特點，但鎮(zhèn)痛作用相對較弱，單純使用該藥仍可能存在鎮(zhèn)痛不足情況[1～2]。右美托咪定屬于α2 腎上腺素能受體激動劑，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[3～4]。鑒于此，本研究將丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合應用于兒童腫瘤放射治療中，觀察其麻醉效果，以期為后續(xù)治療提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月至2022年11月于醫(yī)院接受放射治療的86 例患兒，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，各43 例。實驗組男23例，女20 例；年齡11 個月至7 歲，平均年齡（4.62±1.78）歲；腫瘤類型：髓母細胞瘤12 例，室管膜瘤6例，生殖細胞腫瘤8 例，非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤3 例，垂體瘤4 例，橫紋肌肉瘤3 例，腎母細胞瘤3 例，其他4 例；體質量9～28 kg，平均體質量（20.93±4.18）kg；白細胞計數(shù)（3.6～16.9）×109/L，平均白細胞計數(shù)（8.13±2.64）×109/L。對照組男24例，女19 例；年齡1～7 歲，平均年齡（4.76±1.83）歲；腫瘤類型：髓母細胞瘤10 例，室管膜瘤7 例，生殖細胞腫瘤6 例，非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤4 例，垂體瘤3 例，橫紋肌肉瘤4 例，腎母細胞瘤4 例，其他5 例；體質量10～29 kg，平均體質量（21.09±4.27）kg；白細胞計數(shù)（3.8～17.2）×109/L，平均白細胞計數(shù)（8.07±2.82）×109/L。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批號：2021-04-028-K01）。

1.2 入組標準 納入標準：接受放射治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；心理干預和常規(guī)水合氯醛、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥物反復嘗試鎮(zhèn)靜效果差；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心肺功能障礙；合并自身免疫性疾病；合并嚴重代謝系統(tǒng)性疾??；對丙泊酚或右美托咪定過敏；合并嚴重肝、腎功能異常；治療前血氧飽和度低于94%；存在嚴重呼吸道感染。

1.3 麻醉方法 兩組患兒麻醉前禁食、禁水6～8 h，入室后開通靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測患兒血壓、心率等生命體征情況，行面罩吸氧，氧流量控制在3～5 L/min。麻醉師全程參與患兒放療過程，在放療機房外通過視頻監(jiān)測患兒生命體征。

1.3.1 對照組 采用丙泊酚麻醉。靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20213012）2.5 mg/kg，待患兒睫毛反射消失后行放射治療。

1.3.2 實驗組 采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉。取鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20183219）加生理鹽水稀釋至4 μg/ml，于15 min 內緩慢靜脈滴注右美托咪定配置溶液1 μg/kg，而后靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，待患兒睫毛反射消失后行放射治療。

1.4 觀察指標 （1）麻醉效果：放射治療期間患兒無肢體活動視為優(yōu)；放射治療期間患兒存在輕微肢體活動但未對治療產(chǎn)生影響視為良；放射治療期間患兒肢體反應強烈影響治療視為差。（2）麻醉相關指標：記錄兩組麻醉起效時間（藥物注射至患兒意識消失時間）、總鎮(zhèn)靜時間（患兒意識消失至恢復意識時間）、蘇醒時間（停止使用麻醉藥物至患兒對外界刺激作出正確反應時間）及丙泊酚用量。（3）血流動力學指標：記錄兩組麻醉前、麻醉起效后、蘇醒時舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度水平。（4）不良反應：統(tǒng)計兩組惡心（患兒出現(xiàn)緊迫欲吐、腹部不適等感覺）、心律失常（患兒出現(xiàn)心跳過慢、過快或心跳傳導途徑改變等癥狀）、呼吸抑制（患兒出現(xiàn)潮氣量降低或呼吸頻率過慢等癥狀）、躁動（患兒出現(xiàn)躁動、興奮、定向障礙等表現(xiàn)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，組間多時點單指標比較采用重復度量方差分析檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 實驗組麻醉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血流動力學指標比較 麻醉前，兩組各項血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉起效后，兩組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均降低，蘇醒時兩組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均逐漸恢復，但實驗組變化幅度小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別n時點舒張壓（mm Hg） 收縮壓（mm Hg）心率（次/min）血氧飽和度（%）實驗組43對照組43麻醉前麻醉起效后蘇醒時麻醉前麻醉起效后蘇醒時F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交叉P 組間與時點交叉63.72±3.5761.51±2.8362.89±3.2463.58±3.6456.72±2.9660.83±3.2431.0020.00043.4880.00011.4690.00091.52±5.7389.52±5.1491.78±4.9690.78±5.4884.31±5.3988.25±5.0823.1890.00014.6370.0003.8820.022102.76±7.1498.54±6.7999.36±6.83104.29±7.3288.61±6.8595.22±7.1623.6190.00042.5430.02713.7960.00099.37±0.4698.95±0.7399.18±0.5799.40±0.4998.54±0.8698.73±0.775.9170.02231.2180.0003.4390.000

2.3 兩組麻醉相關指標比較 實驗組麻醉起效時間、總鎮(zhèn)靜時間、蘇醒時間均短于對照組，丙泊酚用量小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉相關指標比較（±s）

表3 兩組麻醉相關指標比較（±s）

丙泊酚用量（mg）實驗組對照組組別n麻醉起效時間（s）總鎮(zhèn)靜時間（min）蘇醒時間（min）4343 t P 11.54±3.6118.29±4.847.3310.00029.52±3.1833.61±3.655.5400.00023.93±3.2827.46±4.334.2610.00049.42±6.3958.76±9.375.4000.000

2.4 兩組不良反應比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

有效腫瘤放射治療需要患兒良好的配合，低齡患兒由于身心發(fā)育尚不成熟，面對陌生的治療環(huán)境、較長的治療時間及治療過程中需要一定的制動，低齡患兒往往難以有效配合。為避免患兒放射治療過程中出現(xiàn)體動，延長治療時間，影響治療效果，需采取鎮(zhèn)靜或麻醉來配合治療。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需具有起效迅速、對呼吸循環(huán)影響小、無刺激作用、蘇醒時間短、鎮(zhèn)靜成功率高等特點。現(xiàn)階段，腫瘤放射治療患兒多采用單次口服水合氯醛的鎮(zhèn)靜方法，具有價格低廉的優(yōu)勢，大多數(shù)患兒可達到一定鎮(zhèn)靜深度，且呼吸抑制、心律失常等不良反應發(fā)生率較低，因此臨床應用較為廣泛[5]。但水合氯醛經(jīng)胃腸道吸收后可產(chǎn)生三氯乙醇、三氯乙醛兩種代謝產(chǎn)物，半衰期較長，可能導致遲發(fā)型鎮(zhèn)靜反應的發(fā)生。有研究指出，三氯乙醇具有一定肝毒性及神經(jīng)毒性[6]。此外，有數(shù)據(jù)顯示單次口服水合氯醛鎮(zhèn)靜成功率僅在50%左右，且服用水合氯醛后惡心、嘔吐發(fā)生率也較高[7]。因而美國兒科協(xié)會規(guī)定臨床需盡量避免重復使用水合氯醛，這導致部分患兒存在鎮(zhèn)靜不足情況。因此臨床仍需積極尋找其他麻醉藥物聯(lián)合使用，以提高腫瘤患兒放射治療期間安全性。

丙泊酚作為一種新型麻醉藥物在臨床應用廣泛，脂溶性較好，該藥進入機體后可迅速擴散至周圍組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8～9]。但有研究指出，單獨將丙泊酚應用于靜脈麻醉，可能出現(xiàn)給藥過快、用量過大等情況，不僅會引起血流動力學波動，且還可能引起惡心、嘔吐、頻繁躁動等不良反應；且單純丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱，常需配合其他鎮(zhèn)痛藥物[10～11]。而臨床常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物在短小手術中呼吸抑制等不良反應發(fā)生率較高，一定程度上限制其在兒童患者中的應用。

右美托咪定是一種麻醉輔助藥物，能夠對脊髓、腦部中α2腎上腺素產(chǎn)生作用，抑制神經(jīng)元放電，阻礙交感神經(jīng)活動，進而起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時能夠維持循環(huán)呼吸平穩(wěn)，不僅能夠安全應用于成人，在嬰幼兒中也具有良好安全性[12～13]。本研究將丙泊酚聯(lián)合右美托咪定應用于兒童腫瘤放射治療中，結果顯示，實驗組麻醉效果更佳，血流動力學指標更佳穩(wěn)定。右美托咪定能夠對中樞藍斑核部位產(chǎn)生直接作用，起到催眠的效果，其誘導產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀況接近于自然睡眠，丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高麻醉效果[14～15]。此外，右美托咪定對交感神經(jīng)的抑制作用能夠將腫瘤患兒體內腎上腺素、去甲腎上腺素等物質維持在相對穩(wěn)定范圍，從而減輕機體生理反射，減少放射治療對機體的不良影響，達到維持血流動力學穩(wěn)定的作用[16～17]。右美托咪定還能夠對硫氧還蛋白的活性產(chǎn)生抑制作用，從而降低腫瘤患兒放射治療過程中炎癥反應程度及氧化應激程度，抑制細胞凋亡或異常增殖的發(fā)生，有助于減輕放射治療造成的臟器損傷，進一步維持機體血流動力學平衡，利于后續(xù)機體恢復[18～19]。本研究結果還顯示，與對照組相比，實驗組麻醉起效時間、總鎮(zhèn)靜時間、蘇醒時間更短，丙泊酚用量更少，表明丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉能夠縮短麻醉起效時間、總鎮(zhèn)靜時間，減少丙泊酚用量，促進放射治療患兒麻醉后蘇醒。分析其原因可能是由于兩種麻醉藥物聯(lián)合使用能夠提高麻醉效果，從而減少丙泊酚使用劑量，緩解應激性刺激傳輸強度，阻止兒茶酚胺過度釋放，促進治療后蘇醒。比較兩組不良反應結果顯示差異不顯著，可見聯(lián)合麻醉方案安全性較好。右美托咪定能夠對迷走神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用，抑制鈣離子通道產(chǎn)生，發(fā)揮抗心律失常的作用[20]。右美托咪定的使用還能夠減少丙泊酚使用劑量，總體安全性較高。靜脈麻醉可操作性強，與口服、灌腸和氣管插管等麻醉方式相比，靜脈用藥劑量精準，實施方便且可反復使用，對于患兒痛苦小。丙泊酚廣泛應用于臨床外科手術證實安全有效，鎮(zhèn)靜起效快，半衰期短，代謝快，聯(lián)合右美托咪定可以減少丙泊酚靜脈炎的發(fā)生。同時增強麻醉效果，兩種方式都可以安全實施，但是聯(lián)合使用比單用丙泊酚更有優(yōu)勢。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉在兒童腫瘤放射治療中麻醉效果更佳，有助于維持患兒血流動力學穩(wěn)定，縮短蘇醒時間，且具有良好安全性。