沈曉煒 陳穎丹 穆莉 樂葉

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕科 200001

吞咽障礙作為皮肌炎常見并發(fā)癥，可導致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等癥狀，研究表明〔1〕，其發(fā)生率為10%～30%，且患者在出現(xiàn)吞咽障礙后，極易導致食物殘渣滯留的其喉部，致使患者出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，并最終導致肺部感染等情況，威脅患者健康水平。陳妙霞等〔2〕指出，由于常規(guī)護理缺乏對患者飲食方面的指導，導致患者因擔憂食物誤吸入肺而降低食物攝入量，進而降低了身體機能，進而影響了其癥狀的改善。劉湘玫、李揚〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，對該類患者實施個體化攝食訓練，有助于改善患者吞咽功能，進而促進其心理狀態(tài)的改善，其指出，對患者開展個體化攝食訓練，能夠根據(jù)患者具體情況，調(diào)整攝食訓練的方式及強度，達到改善其吞咽功能的目的。同時，開展個體化訓練，有助于緩解患者因自身疾病而出現(xiàn)的不良情緒，提高其對護理措施的依從性〔4〕。為探究個體化攝食訓練對皮肌炎吞咽障礙患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，特開展本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5月至2021年7月期間上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕科進行皮肌炎治療且并發(fā)吞咽障礙的120例患者。納入標準：①患者癥狀符合皮肌炎診斷標準〔5〕，且并發(fā)吞咽障礙；②患者溝通能力正常，能夠配合護理及調(diào)查工作；③患者對本次研究知情同意。排除標準：①患者伴有嚴重精神類疾病；②患者因其他因素并發(fā)吞咽障礙；③患者伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙或肢體運動功能障礙。根據(jù)兩組患者基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將其分為常規(guī)組及研究組，每組60例。兩組患者基礎(chǔ)資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

1.2 研究方法

對常規(guī)組患者行常規(guī)護理，包括：①對癥治療，根據(jù)患者脫水、營養(yǎng)不良等癥狀采取針對性改善措施；②藥物干預，遵醫(yī)囑給予患者適當藥物，并觀察患者用藥后反應(yīng)；③健康宣教，告知患者皮肌炎及吞咽障礙發(fā)生及發(fā)展的因素、治療方法，護理措施，并指導患者開展吞咽訓練；④飲食干預，給予患者流質(zhì)食物，并在患者進食后給予其適當清水，以清除口腔中殘留食物；⑤心理干預，鼓勵患者配合護理措施，并告知其在進行口腔清理后能夠避免誤吸的發(fā)生，以提高患者食物攝入量，同時，通過與患者進行耐心溝通，改善其不良情緒。對研究組患者在實施常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，開展個體化攝食訓練，具體措施包括以下方面。

1.2.1吞咽功能評價 對患者進行蛙田飲水試驗〔6〕，以評價其吞咽障礙程度，其分級包括：1級，能夠1次將30 ml溫開水飲下；2級，能夠分2次將30 ml溫開水飲下，且未發(fā)生嗆咳；3級，能夠1次將30 ml溫開水飲下，但存在嗆咳現(xiàn)象；4級，能夠分2次將30 ml溫開水飲下，但存在嗆咳現(xiàn)象；5級，存在頻繁嗆咳。同時，對患者四肢肌力進行評價，并將其肌力分為1～5級。

1.2.2個體化攝食訓練 (1)攝食指導：①進食階段體位指導，對上肢肌力為5級的患者，將其床頭抬高，指導患者保持半坐位進食；對上肢肌力為3～4級的患者，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，以避免食物溢出，同時控制進食速度；對上肢肌力為1～2級的患者，應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，并由護理人員進行喂食。②食物類型的選擇，在選擇食物前，對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評價，并了解患者喜愛的食物種類，在進行攝食指導時，應(yīng)按照濃流質(zhì)食物、糊狀食物、半固體食物、固體食物的類型順序給予患者，且在給予患者食物時，應(yīng)避免單獨給予患者溫開水及湯類食物，以免發(fā)生嗆咳等不良情況，且隨著病情的改善，應(yīng)逐步改善食物種類，以提高患者吞咽功能，另外，在選擇食物時，應(yīng)注意食物的溫度、顏色及味道等問題，以提高患者食欲。③攝食訓練，患者攝入食物時，應(yīng)將食物送至患者咽部，并將初次攝入量控制在3～5 ml，之后逐步增加單次攝入量，以免發(fā)生誤吸。④進食后干預，患者進食后，應(yīng)幫助其保持半坐位，且在2 h內(nèi)避免劇烈運動，并觀察其是否出現(xiàn)咳嗽、誤吸等情況。(2)吞咽方法：包括：①聲門上吞咽法，指導患者吸氣，之后閉氣，使聲帶保持閉合狀態(tài)并吞咽食物，在吞咽后，指導患者咳嗽，以便將咽喉部食物噴出。②Mendesohn法，指導患者使喉部向前向上移動至最高點，之后給予其食物，并在吞咽后保持該狀態(tài)一段時間，以免將食物順利吞咽。(3)吞咽功能鍛煉，根據(jù)患者吞咽功能，采取相應(yīng)訓練方式，包括：①舌肌運動訓練，對1～3級吞咽障礙的患者，指導其向前伸舌頭，左右擺動，并使舌尖舔上、下嘴唇及上顎，對4～5級吞咽障礙患者，由護理人員使用紗布將患者舌頭裹住，并引導其進行上抬、卷曲等運動，以提高其肌肉力量，訓練時間為5～10 min/次，3次/d，于三餐前開展。②咀嚼肌訓練，指導患者及其家屬使用拇指指腹對其面頰處進行環(huán)形按摩，時間為5～10 min/次，2次/d。③喉肌訓練，對肢體肌力正常的患者，指導其使用手指對喉結(jié)進行上下運動，并開展控咽動作，對肌力較弱的患者，可由家屬協(xié)助其開展。患者干預時間為15 d。

1.3 觀察指標

1.3.1吞咽功能 采用洼田試驗評價患者吞咽功能，該量表評分為Ⅰ～Ⅴ級，等級越高表明其吞咽障礙越嚴重。

1.3.2心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表(SAS)〔7〕及抑郁自評量表(SDS)〔8〕評價患者心理狀態(tài)，兩量表均由20項條目構(gòu)成，其各條目評分均為0～4分，總分為各項條目評分之和×1.25，滿分均為100分，評分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)，兩量表Cronbach α系數(shù)為0.912及0.908。

1.3.3生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)〔9〕評價患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體、社會、心理及角色4個評分維度，滿分為100分，分數(shù)與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.896。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能對比

干預后，研究組患者吞咽障礙分級顯著改善，其吞咽障礙程度顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽障礙分級〔n(%)〕

2.2 兩組患者心理狀態(tài)對比

干預后，研究組患者SAS及SDS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)評分對比(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比

干預后，研究組患者生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比(分，

3 討論

皮肌炎是以頸肌、帶肌及咽肌等組織出現(xiàn)炎癥為特點的非化膿性炎性疾病，隨著病情的發(fā)展，可導致患者出現(xiàn)下顎、雙唇、軟腭、咽喉及食道功能損傷，進而導致吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生〔10〕。且隨著吞咽障礙持續(xù)時間的延長，患者難以攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，致使其出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等不良情況，因此，在該類患者治療期間，應(yīng)對其開展有效的營養(yǎng)干預及吞咽功能鍛煉，以提高患者吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)〔11〕。

由于常規(guī)吞咽功能訓練缺乏針對性，難以滿足患者護理需求，因此需對患者開展個體化攝食訓練，以提高患者吞咽功能。本次研究結(jié)果顯示，干預后，研究組患者吞咽障礙分級顯著改善，其吞咽障礙程度顯著低于常規(guī)組，該結(jié)果表明，個體化攝食訓練能夠顯著改善患者吞咽功能，其影響因素包括：①在訓練前對患者進行蛙田飲水試驗，以準確判斷患者吞咽功能，之后根據(jù)其級別調(diào)整食物種類及訓練強度，并通過指導患者開展舌肌、咀嚼肌及喉肌訓練，提高其咀嚼能力；②常紅等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)存在吞咽障礙的患者存在拒絕進食等情況，因此在開展飲食干預前，充分了解患者營養(yǎng)狀態(tài)及喜愛的食物種類，進而在保證其營養(yǎng)狀態(tài)及攝食合理的前提下，給予患者其喜愛的食物，以提高患者對攝食的依從性；③該訓練模式能夠以患者吞咽能力為依據(jù)對其開展針對性干預，有效避免了常規(guī)訓練給患者帶來的過大負荷，進而最大程度地避免了誤吸等不良情況的發(fā)生；④在本次研究中還依據(jù)患者肌力開展體位干預，肌無力作為皮肌炎最常見的并發(fā)癥〔13〕，也在一定程度上影響了患者飲食能力，因此，在開展攝食訓練時，應(yīng)充分考慮患者肌力能否支撐其順利進食。

同時，本次研究還顯示，在干預后，研究組患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量均得到顯著改善，其影響因素包括：①多數(shù)患者因嗆咳、誤吸等因素而拒絕進食，加之其擔憂疾病對其健康程度及家庭的負擔而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而通過采取個體化攝食訓練，患者攝食能力顯著提高，有助于提高其面對疾病的信心，進而消除其不良情緒；②通過與患者進行溝通，在了解其所喜愛的食物類型的同時，護理人員對患者心理狀態(tài)也進行評估，進而在攝食訓練期間采取開導措施，鼓勵患者正確行為，也有助于改善患者不良情緒；③劉愛華等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，患者心理狀態(tài)的改善有助于提高其對攝食訓練的依從性，進而主動要求攝食，而隨著患者攝食量的增加，其機體能力及肌無力等癥狀得到顯著改善，進而促使其生活質(zhì)量的提高；④龍海波等〔15〕研究還發(fā)現(xiàn)，在進行個體化攝食訓練后，患者血清白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均有顯著提高，該指標證實了該護理模式能夠促進患者營養(yǎng)水平的改善，進而為其生活質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，對皮肌炎吞咽障礙患者進行個體化攝食訓練，能夠有效提高患者吞咽功能，同時對改善其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突