付艷 文昌暉 高文靜 姚青

【關(guān)鍵詞】瘢痕疙瘩；氟尿嘧啶；曲安奈德；光子嫩膚

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）10-0171-03

瘢痕疙瘩（keloid）是皮膚在創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中由于成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、膠原過(guò)度沉積所形成的產(chǎn)物，其發(fā)病機(jī)制多而復(fù)雜，存在治療抵抗和復(fù)發(fā)率高等類腫瘤特性，治療方法繁多但單一治療效果欠佳，是一種臨床難治性疾病。除手術(shù)治療外，藥物注射（如曲安奈德、氟尿嘧啶、肉毒素、干擾素等）、光電治療、冷凍治療、壓力治療、放療及洋蔥提取物等均被應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療[1]。其中，指南[2]推薦曲安奈德聯(lián)合氟尿嘧啶注射作為瘢痕疙瘩臨床非手術(shù)治療的一線方案。光子嫩膚技術(shù)通過(guò)高強(qiáng)度的脈沖光子可靶向治療淺表血管和表皮黑色素，有效改善早期瘢痕紅色外觀[3]。目前，針對(duì)瘢痕疙瘩的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，有研究顯示[1]，類固醇激素聯(lián)合光電技術(shù)或氟尿嘧啶能顯示出良好的效果。基于此，本文報(bào)道右肘部瘢痕疙瘩1例，予以曲安奈德、氟尿嘧啶注射聯(lián)合光子嫩膚治療，觀察其療效，以期為臨床治療本病提供更多思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，14歲，因右肘部隆起性硬結(jié)3月余，于2022年2月就診于我院皮膚科?；颊?個(gè)月前因右肘部不慎被熱水燙傷后出現(xiàn)一水皰，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，水皰破潰后傷口創(chuàng)面逐漸愈合，后于傷口處出現(xiàn)一硬結(jié)并逐漸增大隆起，超出傷口的原始邊界，無(wú)破潰結(jié)痂，伴疼痛和瘙癢，影響美觀及其生活。既往體健，家族中無(wú)類似病史。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：右肘部見(jiàn)一大小約1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm的橢圓形腫物，邊界清楚，表面皮膚較正常皮膚顏色深，呈粉紅色，質(zhì)硬，無(wú)破潰結(jié)痂（如圖1）。診斷：右肘部瘢痕疙瘩。治療：采用曲安奈德、氟尿嘧啶局部注射聯(lián)合光子嫩膚治療，具體操作如下。

1.2 治療方法

1.2.1藥物注射治療 將氟尿嘧啶注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020959，規(guī)格：10 ml∶0.25 g）、曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 ml∶40 mg）及2%鹽酸利多卡因注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025054，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）按體積比1∶2∶2配置成混懸液后充分搖勻，用碘伏常規(guī)消毒瘢痕疙瘩及其周圍皮膚后，將抽有混懸液的注射器從瘢痕邊緣部位平行于周圍皮膚表面的方向進(jìn)針，在瘢痕內(nèi)部呈放射狀多點(diǎn)多層次穿刺注入，直至瘢痕疙瘩稍隆起、表面發(fā)白為止，注射完畢后消毒并用紗布?jí)浩戎寡Ｃ總€(gè)月注射1次，共注射2次。

1.2.2光子嫩膚治療：采用激光射頻治療儀（以色列賽諾龍公司，國(guó)械注進(jìn)20153243841，型號(hào)：eMax），波長(zhǎng)范圍780～980 nm，最大脈沖持續(xù)時(shí)間350 ms，能量密度20～24 J/cm2。治療前清潔肘部皮膚，根據(jù)皮膚顏色選擇脈沖模式，從皮損周圍開(kāi)始使用激光治療，以病變部位顏色有所加深時(shí)停止治療，結(jié)束后術(shù)區(qū)冰敷30 min，并囑患者外噴牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液（珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10980077，規(guī)格：63000 IU/瓶），2次/d。治療過(guò)程中密切觀察患者局部情況及表情變化，出現(xiàn)不適不能忍受時(shí)立刻停止治療。每2周治療1次，共治療2次。1.3 治療效果 本例患者連續(xù)藥物注射治療2個(gè)月后，因疫情未能復(fù)診，至2022年7月復(fù)診，右肘部瘢痕疙瘩較前明顯減小，質(zhì)地明顯變軟，瘙癢及疼痛癥狀等明顯減輕，皮損局部遺留少許色素沉著及因搔抓后形成的結(jié)痂。予光子嫩膚治療，第2次光子嫩膚治療結(jié)束后患處已未見(jiàn)明顯隆起性硬結(jié)，色沉較前減輕（如圖2）。此后電話隨訪半年，皮損無(wú)復(fù)發(fā)，色沉基本消退，無(wú)瘙癢及疼痛。

2 討論

瘢痕疙瘩是一種繼發(fā)于皮膚外傷或自發(fā)形成的病理性瘢痕，在皮損愈合過(guò)程中膠原纖維過(guò)度增生，超出其愈合的需求量，瘢痕組織逐漸擴(kuò)大并超出傷口的原始邊界，常伴瘙癢和疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。其主要病理學(xué)特征為成纖維細(xì)胞（keloid Fibroblasts，KFs）過(guò)度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過(guò)度積累以及生長(zhǎng)因子（如TGF-β）的表達(dá)增加[4]，還包括皮膚色素改變、毛細(xì)血管異常增生擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[5]。由于本病存在治療抵抗且復(fù)發(fā)率高，影響整體美觀，增加了患者不適感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)功能障礙[6]，成為皮膚科的一大難題。臨床針對(duì)瘢痕疙瘩的治療方案多樣，但因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單一治療效果欠佳，故臨床常用多種方式聯(lián)合的模式來(lái)治療以提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率。研究表明[7]，氟尿嘧啶聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療瘢痕疙瘩效果確切，可達(dá)到滿意的治療效果，為此類疾病的治療提供了方向。曲安奈德屬于中效皮質(zhì)類固醇藥物，通過(guò)多種機(jī)制改善瘢痕的體積、質(zhì)地以及充血紅腫等，其可降低成纖維細(xì)胞活性，減少Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白合成；促進(jìn)成纖維細(xì)胞釋放膠原酶加快膠原降解；通過(guò)減少組胺等促炎因子的釋放，抑制膠原酶抑制物的合成，溶解瘢痕內(nèi)膠原纖維[8，9]。同時(shí)，氟尿嘧啶是一種具有抗代謝物活性的嘧啶類似物，可通過(guò)抑制DNA及RNA的合成誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡；可降低Ⅰ型膠原蛋白和TGF-β的表達(dá)，減少瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的沉積；還作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞而抑制血管形成，阻礙瘢痕生長(zhǎng)[8，9]。因此，曲安奈德善于改善血管供應(yīng)方面，氟尿嘧啶則長(zhǎng)于改善瘢痕高度，兩者聯(lián)合使用可起到協(xié)同效果，療效顯著且起效迅速，其可降低復(fù)發(fā)率[10]。符軍[11]使用曲安奈德聯(lián)合氟尿嘧啶局部注射治療瘢痕疙瘩的總有效率達(dá)到93.48%，高于對(duì)照組的73.91%，且患者的疼痛及瘙癢癥狀得到有效改善。專家共識(shí)建議[3]，瘢痕早期應(yīng)盡早進(jìn)行光電治療，血管靶向光電設(shè)備可選擇性靶向破壞瘢痕中的血管，加速瘢痕“褪紅”并抑制瘢痕增生。激光治療瘢痕疙瘩的機(jī)制可分為針對(duì)“血管”及“瘢痕組織”兩個(gè)方面[5]。光子嫩膚技術(shù)遵循激光治療的“選擇性光熱作用”原理，以連續(xù)波長(zhǎng)的強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）對(duì)病變局部進(jìn)行非剝脫性皮膚美容，可使皮膚中的膠原、彈力纖維重新排列并恢復(fù)彈性[12]。IPL可有效減少炎癥細(xì)胞的來(lái)源，抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，促進(jìn)瘢痕組織的再生修復(fù)，改善其色澤、柔軟度、厚度等[13]。曲安奈德注射后局部可出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，而IPL在保護(hù)周圍組織不受損害的同時(shí)，可靶向作用于黑色素和血紅蛋白，封閉瘢痕內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，有效治療色素和血管病變[14]。此外，IPL可通過(guò)使皮膚角質(zhì)層含水量及彈性增加、經(jīng)皮水分丟失量減少來(lái)增強(qiáng)皮膚的屏障功能[15]。有學(xué)者指出[13]，IPL僅能治療瘢痕真皮淺層的血管，瘢痕深部的毛細(xì)血管病變需要借助藥物注射，因此，先使用曲安奈德聯(lián)合氟尿嘧啶局部注射，利用藥物作用治療瘢痕疙瘩深部組織，改善其高度、質(zhì)地、色澤等；再予光子嫩膚治療，利用其選擇性光熱作用治療瘢痕疙瘩淺表的血管及色素病變，增強(qiáng)皮膚的屏障功能，并改善曲安奈德注射后可能出現(xiàn)的色素沉著。

本例患者連續(xù)藥物注射治療2個(gè)月后，右肘部瘢痕疙瘩較前明顯減小，質(zhì)地明顯變軟，瘙癢及疼痛癥狀等明顯減輕，皮損局部遺留少許色素沉著及因搔抓后形成的結(jié)痂；予光子嫩膚治療，第2次光子嫩膚治療結(jié)束后患處已未見(jiàn)明顯隆起性硬結(jié)，色沉較前減輕。此后隨訪半年，皮損無(wú)復(fù)發(fā)，色沉基本消退，無(wú)瘙癢及疼痛，表明聯(lián)合治療方案的效果確切，有效改善了患者的皮損情況。分析其原因，這與氟尿嘧啶和曲安奈德從多種發(fā)病機(jī)制上根治瘢痕疙瘩有密切關(guān)系，同時(shí)也離不開(kāi)光子嫩膚的選擇性光熱作用靶向針對(duì)瘢痕組織中的血管及色素病變，可改善皮膚水合狀態(tài)，增強(qiáng)皮膚的屏障功能。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合氟尿嘧啶注射、結(jié)合光子嫩膚技術(shù)可有效改善瘢痕疙瘩的高度、質(zhì)地及色澤等，治療效果確切。

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編輯 扶田