薄純利

【摘要】 目的：探討Wiltse入路與經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折的效果及對(duì)腰背功能恢復(fù)的影響。方法：選取2019年1月-2022年1月在利津縣中心醫(yī)院骨科診治的120例胸腰椎骨折（TVF）患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為Wiltse組（n=68）和經(jīng)皮組（n=52），術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間、腰背功能恢復(fù)情況及臨床療效。結(jié)果：Wiltse組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮組（P<0.05）。經(jīng)皮組切口長度及住院時(shí)間均短于Wiltse組，術(shù)中出血量少于Wiltse組（P<0.05）。手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組椎體前緣高度、矢狀位Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與手術(shù)前相比，兩組術(shù)后6個(gè)月腰椎功能障礙指數(shù)問卷（ODI）評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均降低，且經(jīng)皮組均低于Wiltse組（P<0.05）。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在治療胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折中Wiltse入路和經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)均可有效促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)；Wiltse入路手術(shù)時(shí)間更短，經(jīng)皮入路創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快且在促進(jìn)腰背功能恢復(fù)，緩解疼痛方面效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折 Wiltse入路 經(jīng)皮入路 椎弓根釘棒系統(tǒng)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system internal fixation in the treatment thoracolumbar AO-A fracture and its influence on the recovery of lumbodorsal function. Method： A total of 120 patients with thoracolumbar vertebrae fracture （TVF） who were treated in the Orthopedics Department of Central Hospital of Lijin from January 2019 to January 2022 were selected， they were divided into Wiltse group （n=68） and percutaneous group （n=52） according to different surgical methods. The postoperative follow-up was conducted for 6 months， and the surgical indexes， hospital stay， recovery of lumbodorsal function and clinical efficacy of the two groups were compared. Result： The surgical time in Wiltse group was shorter than that in percutaneous group （P<0.05）. Incision length and hospital stay in percutaneous group were shorter than those in Wiltse group， and intraoperative blood loss was less than that in Wiltse group （P<0.05）. Before surgery and 6 months after surgery， there were no significant differences in vertebral anterior margin height and sagittal Cobb angle between the two groups （P>0.05）. The Oswestry disability index （ODI） and visual analog scale （VAS） scores in both groups at 6 months after surgery were lower than those before surgery， those in percutaneous group were lower than those in Wiltse group （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of thoracolumbar AO-A fractures， both Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system can effectively promote the recovery of lumbar function， the Wiltse approach take shorter surgical time， percutaneous approach with less trauma， faster recovery， and more effective in promoting recovery of lumbodorsal function and pain relief.

[Key words] Thoracolumbar vertebrae fracture Wiltse approach Percutaneous approach Pedicle screw system

First-author's address： Central Hospital of Lijin， Shandong Province， Lijin 257400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.013

胸腰椎骨折（TVF）是指胸腰椎骨在外力作用下造成連續(xù)性的損傷，是最高發(fā)的脊柱損傷。TVF不僅造成脊柱損傷，多數(shù)還伴有脊髓神經(jīng)損傷，輕者疼痛難忍影響日常生活，重者腰背畸形，下肢無力甚至癱瘓，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)[1-2]。多數(shù)TVF傷情復(fù)雜，保守治療無法達(dá)到最佳效果，目前臨床上對(duì)于TVF更傾向于手術(shù)治療[3]。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的安全、有效治療TVF的方案，但對(duì)于手術(shù)入路的選擇，持有較多異議，傳統(tǒng)的后正中入路損傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后常腰背疼痛[4]。1968年Wiltse等提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路即Wiltse入路，肌肉剝離較少，可緩解患者術(shù)后疼痛，在TVF治療中得到認(rèn)可[5]。隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮入路的創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)使其在TVF治療中逐漸興起[6]。但兩者對(duì)于患者腰背功能恢復(fù)的影響效果如何尚待探究，因此本文重點(diǎn)探究Wiltse入路與經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折患者腰背功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2022年1月在利津縣中心醫(yī)院骨科診治的120例胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰胸椎A(chǔ)O型診斷的A型[7]；（2）新鮮胸腰椎骨折；（3）無骨質(zhì)疏松癥；（4）年齡18～60歲；（5）單節(jié)段胸腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在多處骨折及其他需手術(shù)的損傷；（2）神經(jīng)功能受損；（3）合并其他脊柱類疾?。唬?）手術(shù)禁忌證；（5）脊髓有損傷，已接受過開放手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為Wiltse組（n=68）和經(jīng)皮組（n=52）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 Wiltse組采用Wiltse入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位行手術(shù)的節(jié)段區(qū)域并標(biāo)記，以傷椎為中心行后正中縱直切口8～12 cm，進(jìn)行皮下分離使腰背筋膜顯露，切開腰背筋膜，在多裂肌和最長肌間隙之間進(jìn)行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突與橫突，采用“人字脊”定位法置入椎弓根釘，且雙側(cè)分別置入連接棒，適當(dāng)縱向撐開復(fù)位，鎖緊螺帽；再次透視確認(rèn)無誤后，生理鹽水反復(fù)清洗后逐層關(guān)閉傷口，放置負(fù)壓引流管兩根。

經(jīng)皮組采用經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，C型臂X線機(jī)定位并體表標(biāo)記雙側(cè)椎弓根投影位，椎弓根投影外側(cè)緣1.0～2.5 cm處縱行切開約1.5～3 cm，分離皮下組織及深筋膜，于橫突與上關(guān)節(jié)突交界處外上緣用穿刺針刺入，慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，透視觀察旋轉(zhuǎn)至最佳內(nèi)傾角度及深度，通過穿刺針管置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲擰入中空椎弓根螺釘，然后雙側(cè)依次安裝連接棒，軸向撐開，鎖緊螺母，最后關(guān)閉傷口，放置引流管。

術(shù)后兩組均預(yù)防性使用抗感染藥物1～2 d，48 h后可拔出引流管，術(shù)后3 d進(jìn)行影像學(xué)檢查，若恢復(fù)較好可根據(jù)自身情況行非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行CT復(fù)查，骨折愈合后可取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較：記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）兩組腰背功能恢復(fù)情況比較：比較兩組手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的腰背功能恢復(fù)情況，根據(jù)腰椎正側(cè)位X線測(cè)定椎體前緣高度、矢狀位Cobb角，以腰椎功能障礙指數(shù)問卷（ODI）為工具評(píng)估腰椎功能，包括生活自理、提物、步行等10個(gè)條目，每個(gè)條目6個(gè)選項(xiàng)，單條目最高得分5分，得分與功能障礙結(jié)局呈正比[8]；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者疼痛程度，VAS量表得分為0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，數(shù)字越大則疼痛強(qiáng)度越大。（3）兩組臨床療效比較：采用Macnab法評(píng)定術(shù)后6個(gè)月的治療效果；無疼痛，能正常工作、生活，運(yùn)動(dòng)不受限制為優(yōu)；主要癥狀減輕，偶爾非神經(jīng)性疼痛，可參加部分工作為良；腰背功能有一定程度的改善，但不能工作，行動(dòng)不便為可；癥狀反復(fù)，持續(xù)神經(jīng)根受損，需二次手術(shù)治療為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較 Wiltse組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮組（P<0.05）。經(jīng)皮組切口長度及住院時(shí)間均短于Wiltse組，術(shù)中出血量少于Wiltse組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腰背功能恢復(fù)情況比較 手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組椎體前緣高度、矢狀位Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與手術(shù)前相比，兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分及VAS評(píng)分均降低，且經(jīng)皮組均低于Wiltse組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.022，P=0.882），見表4。

3 討論

TVF常見為交通事故或高空墜落等高能量創(chuàng)傷，且多合并神經(jīng)功能損傷，大部分伴有其他臟器損傷，增加治療難度，因此臨床上以手術(shù)治療TVF為首選方案[9-10]。傳統(tǒng)后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)會(huì)對(duì)雙側(cè)椎旁大范圍骨膜進(jìn)行剝離，容易損傷椎旁肌的血管和神經(jīng)，造成椎旁肌營養(yǎng)缺失，神經(jīng)無法支配，導(dǎo)致患者后期腰背疼痛[11-12]。尋找合適、有效的手術(shù)入路對(duì)降低患者痛苦，改善其預(yù)后具有重要意義。目前臨床上Wiltse入路和經(jīng)皮入路的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在治療TVF均得到一定的肯定，因此，本文旨在分析兩種入路對(duì)胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折腰背功能恢復(fù)的影響。

本研究根據(jù)治療方式不同將患者分為Wiltse組和經(jīng)皮組，結(jié)果顯示，Wiltse組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮組，但切口長度及住院時(shí)間均長于經(jīng)皮組，術(shù)中出血量多于經(jīng)皮組，說明經(jīng)皮入路創(chuàng)傷小，出血量少，住院時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間長。分析其原因，Wiltse入路通過多裂肌與最長肌的自然間隙進(jìn)入并暴露，減少肌肉剝離，手術(shù)操作簡單，用時(shí)少，但其切口8～12 cm，傷口大可能造成出血量多，恢復(fù)時(shí)間緩慢[13]。經(jīng)皮入路切口1.5～3 cm，切口更小，術(shù)中醫(yī)生無法觸及解剖參考標(biāo)準(zhǔn)，需反復(fù)透視定位，而且經(jīng)皮入路置入螺釘所需器械較多，程序復(fù)雜，故手術(shù)時(shí)間較長[14-15]。林森等[16]研究認(rèn)為經(jīng)皮入路切口長度、手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間均短于Wiltse入路，出血量少于Wiltse入路，李小龍等[17]則認(rèn)為Wiltse入路手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮入路，出血量多于經(jīng)皮入路，切口長度則大于經(jīng)皮入路，兩組住院時(shí)間無差異。上述學(xué)者觀點(diǎn)與本文論點(diǎn)相似，但是存在因樣本量少或部分樣本資料缺失而造成的偏倚，后期需進(jìn)一步深入研究。

此外本研究還顯示，兩種手術(shù)入路臨床療效優(yōu)良率及椎體前緣高度、矢狀位Cobb角無差異，但經(jīng)皮組在腰椎功能恢復(fù)情況及術(shù)后疼痛方面均優(yōu)于Wiltse組，說明兩種手術(shù)入路對(duì)治療TVF均有良好效果，但經(jīng)皮組在促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減輕患者疼痛方面效果更佳。經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)性，能最大限度保護(hù)椎旁肌肉，盡可能地減輕術(shù)后遠(yuǎn)期腰背痛的嚴(yán)重程度，療效更加滿意[18]。Wang等[19]認(rèn)為Wiltse入路在腰椎功能恢復(fù)及減輕疼痛方面優(yōu)于常規(guī)入路。Lu等[20]以Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療TVF，兩種入路的VAS和ODI評(píng)分無明顯差異，但Wiltse入路手術(shù)時(shí)間短且手術(shù)費(fèi)用低。劉寧等[21]研究與本文觀點(diǎn)相似，認(rèn)為經(jīng)皮入路創(chuàng)傷小，可明顯改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛。

綜上所述，在胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折治療中，Wiltse入路與經(jīng)皮入均取得良好效果，可改善腰椎功能，但Wiltse入路操作時(shí)間短，經(jīng)皮入路在切口長度、出血量及住院時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯，且其對(duì)腰背功能恢復(fù)，緩解疼痛效果更好。本研究樣本量偏少，部分患者隨訪資料缺失，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)擴(kuò)大樣本量深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1] FERN?NDEZ-DE THOMAS R J，DE JESUS O.Thoracolumbar spine fracture[J].Treasure Island，2022，8（2）：125-129.

[2] SPIEGL U J，F(xiàn)ISCHER K，SCHMIDT J，et al.The conservative treatment of traumatic thoracolumbar vertebral fractures[J].Dtsch Arztebl Int，2018，115（42）：697-704.

[3] KUMAR S，PATRALEKH M K，BORUAH T，et al.Thoracolumbar fracture dislocation （AO type C injury）： a systematic review of surgical reduction techniques[J].J Clin Orthop Trauma，2020，11（5）：730-741.

[4] SEZER C，SEZER C.Pedicle screw fixation with percutaneous vertebroplasty for traumatic thoracolumbar vertebral compression fracture[J].Niger J Clin Pract，2021，24（9）：1360-1365.

[5]劉海鵬，羅唯師，楊炎彬.經(jīng)Wiltse肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2022，33（10）：1262-1265.

[6]陳晞，馮程程，王磊.經(jīng)皮入路單向?qū)嵭淖倒葆敼潭ㄖ委焼渭冃孕匮倒钦鄣寞熜Х治鯷J].頸腰痛雜志，2020，41（4）：506-507.

[7]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì).《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（11）：963-968.

[8] FAIRBANK J C，PYNSENT P B.The Oswestry disability index[J].Spine （Phila Pa 1976），2000，25（22）：2940-2952.

[9] SEBAALY A，RIZKALLAH M，RIOUALLON G，et al.Percutaneous fixation of thoracolumbar vertebral fractures[J].EFORT Open Rev，2018，3（11）：604-613.

[10] COOK E，SCANTLEBURY A，BOOTH A，et al.Surgery versus conservative management of stable thoracolumbar fracture： the PRESTO feasibility RCT[J].Health Technol Assess，2021，25（62）：1-126.

[11]姚明鋒，蔣暉，潘育強(qiáng)，等.3種不同手術(shù)入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的比較研究[J].中醫(yī)正骨，2021，33（10）：16-22.

[12]侯江業(yè)，張寧，蔡飛，等.傳統(tǒng)后正中入路椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療胸腰椎骨折的炎癥反應(yīng)及骨代謝觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2021，27（6）：980-986.

[13]張波波，宋忠偉，黎巧玲，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘與Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的療效對(duì)比[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2022，43（1）：57-62.

[14] TU P，YAN C C，HAO J X，et al.Effect of percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures and its impact on quality of life[J].Pak J Med Sci，2022，38（1）：100-105.

[15]陳錦旭，鄧德禮，梁和勝.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰4/5與腰5/骶1腰椎間盤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)比[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2022，43（5）：845-851.

[16]林森，周濤，李健.經(jīng)皮與WILTSE入路椎弓根螺釘治療無神經(jīng)癥狀型胸腰椎骨折的療效對(duì)比[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（7）：735-739.

[17]李小龍，葛郁龍.經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定和Wiltse入路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效及對(duì)患者椎體形態(tài)、創(chuàng)傷因子的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2022，51（8）：986-989.

[18] JIANG H，SHENG W，YUAN H，et al.Hidden blood loss between percutaneous pedicle screw fixation and the mini-open Wiltse approach with pedicle screw fixation for neurologically intact thoracolumbar fractures： a retrospective study[J].J Orthop Surg Res，2023，18（1）：113-119.

[19] WANG S，DUAN C，YANG H，et al.Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions[J].Orthop Surg，2022，14（4）：694-703.

[20] LU Y J，MIAO Y M，ZHU T F，et al.Comparison of the Wiltse approach and percutaneous pedicle screw fixation under O-arm navigation for the treatment of thoracolumbar fractures[J].Orthop Surg，2021，13（5）：1618-1627.

[21]劉寧，楊波，賀西京，等.經(jīng)皮與Wiltse入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（1）：9-12.

（收稿日期：2023-03-15） （本文編輯：張明瀾）